登革热诊疗方案(2024年版)

登革热诊疗方案(2024年版)一、病原学与流行病学特征登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，共分为DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV-4四个血清型，各型之间无交叉免疫保护，感染后同血清型可获得持久免疫力，异型血清型交叉免疫仅维持6~12个月，二次感染异型病毒时发生重症的风险较首次感染升高3~5倍。病毒对热敏感，56℃环境下30分钟可灭活，对紫外线、75%乙醇、含氯消毒剂敏感，耐低温，在-70℃环境下可存活数年。传染源主要为登革热患者、隐性感染者，患者在发病前1天至发病后5天内病毒血症水平最高，传染性最强，少数隐性感染者病毒血症持续时间可达10天。传播媒介为埃及伊蚊和白纹伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于我国海南、广东雷州半岛、云南南部等热带地区，白纹伊蚊广泛分布于我国大部分省份，伊蚊叮咬带毒宿主后，病毒在蚊体内增殖8~10天后具备传染性，可终生携带传播病毒。人群普遍易感，各年龄组均可感染发病，流行季节与伊蚊活动周期一致，热带、亚热带地区全年可发病，我国流行季为5~11月，南方省份发病高峰集中在7~9月，近3年我国登革热本地暴发疫情主要集中在广东、云南、广西、福建、浙江等省份，输入病例占比约为32%，主要来源为东南亚、南亚国家。二、临床表现与临床分期登革热潜伏期为3~15天，多数为5~8天，感染后约75%为隐性感染，仅25%出现临床症状，根据病情进展可分为急性发热期、极期、恢复期三个阶段：1.急性发热期多数患者骤起高热，24小时内体温可升至39~40℃，热型以不规则热、双峰热多见，部分患者发热持续3~7天后自行退热。常伴畏寒、剧烈头痛、眼眶痛、全身肌肉关节酸痛、显著乏力等全身症状，部分患者可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、纳差等消化道症状。病程3~6天左右可出现皮疹，多为多形性，以斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹多见，部分患者可出现出血性皮疹，皮疹多分布于四肢、躯干、头面部，伴不同程度瘙痒，持续3~5天后消退，消退后无脱屑、色素沉着。半数患者可出现出血倾向，表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑、束臂试验阳性，少数患者可出现结膜出血、阴道少量出血。此阶段血常规多表现为白细胞、血小板进行性下降，无明显血浆渗漏表现，持续时间3~7天。2.极期多出现于发病后3~8天，约10%~15%的患者在退热后病情反而加重进入极期，此阶段核心病理生理改变为血管通透性增加导致的血浆渗漏、凝血功能障碍、多器官功能损害。轻症极期患者仅表现为血小板进行性下降、轻度白蛋白降低，无明显组织灌注异常；重症患者可出现血浆渗漏相关表现：血细胞比容较基线升高≥20%，血清白蛋白<30g/L，可出现单侧或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液、胆囊壁水肿。部分患者可出现严重出血：包括消化道出血、颅内出血、咯血、阴道大出血、腹膜后出血等，出血量较大时可出现失血性休克。极期还可出现多器官功能损害，包括急性肝损伤、急性肾损伤、心肌炎、脑炎/脑病、急性呼吸窘迫综合征等，严重者可死亡。极期持续时间多为24~48小时，及时干预可快速进入恢复期，干预不及时可进展为危重症。3.恢复期极期过后患者生命体征逐步稳定，血浆渗漏停止，组织灌注恢复，胃肠道症状逐渐缓解，白细胞计数于病程第7~10天开始回升，血小板计数于病程第10天左右恢复正常，部分患者可出现皮肤瘙痒、心动过缓、乏力、纳差等残留症状，持续1~3周后完全恢复，无后遗症。少数重症患者器官功能恢复较慢，可遗留轻度肝酶升高、乏力等表现，1~2个月内可完全恢复。三、实验室检查1.一般实验室检查血常规：白细胞计数于发病第2天开始进行性下降，第4~5天降至最低，多数<3×10^9/L，中性粒细胞占比降低，淋巴细胞占比相对升高，部分异型淋巴细胞占比超过5%；血小板计数于发病第2~3天开始下降，多数普通型患者<100×10^9/L，重症患者可<50×10^9/L，危重症患者可降至20×10^9/L以下。生化检查：肝功能以谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高为主，多数普通型患者升高幅度<5倍正常值上限（ULN），重症患者可升高至10倍ULN以上，部分患者可出现总胆红素轻度升高；心肌酶可见乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；肾功能异常者可出现血肌酐、尿素氮升高；电解质紊乱以低钠血症、低钾血症、低氯血症最为常见，发生率约为45%；感染相关指标中降钙素原（PCT）轻度升高，多数<0.5ng/ml，合并细菌感染时可明显升高。凝血功能：可见活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）延长，纤维蛋白原降低，D-二聚体明显升高，重症患者D-二聚体可超过10mg/L。影像学检查：胸部CT可见单侧或双侧胸腔积液、肺间质渗出、肺纹理增粗，少数重症患者可见肺泡出血、ARDS表现；腹部CT可见腹腔积液、胆囊壁增厚、肝脾肿大；出现中枢神经系统症状者头颅CT/MRI可见脑水肿、局灶性脑出血、脑白质损害。2.病原学与血清学检查核酸检测：发病前5天内采集血清标本进行登革病毒RNA检测，阳性率可达90%以上，为登革热早期确诊金标准，同时可鉴定病毒血清型，评估重症风险。NS1抗原检测：发病1~7天内血清NS1抗原阳性率可达85%以上，操作简便、快速，适合基层医疗机构早期筛查，单独NS1抗原阳性可作为临床诊断依据。抗体检测：登革热IgM抗体于发病后3~5天可检出，发病2周时阳性率可达95%以上，持续存在2~3个月；IgG抗体于发病1周后逐渐升高，可终生存在，恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上可确诊登革热感染，单独IgG阳性提示既往感染。需注意黄病毒属病毒之间存在交叉反应，乙脑、寨卡病毒、黄热病感染也可出现抗体阳性，需结合流行病学史、病原学检测鉴别。四、诊断标准1.疑似病例符合流行病学史（发病前15天内曾到过登革热流行区，或居住地、工作地1个月内有登革热病例报告），同时存在急性起病、发热，伴头痛、眼眶痛、肌肉关节痛、皮疹、出血倾向、白细胞减少、血小板减少任意1项表现。2.临床诊断病例疑似病例基础上符合以下任意1项：①登革热NS1抗原阳性；②恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，暂未获得核酸检测结果；③有典型登革热临床表现，且居住地同批次出现2例及以上确诊登革热病例。3.确诊病例疑似或临床诊断病例基础上符合以下任意1项：①登革病毒核酸检测阳性；②分离培养到登革病毒；③急性期血清登革热IgM抗体阳性，且排除其他黄病毒感染。五、鉴别诊断登革热临床表现多样，需与以下疾病鉴别：1.流行性感冒：流感多伴明显上呼吸道卡他症状，无皮疹、无明显出血倾向，血小板计数多正常，流感病毒核酸检测阳性。2.麻疹：麻疹有明显咳嗽、流涕、眼结膜炎表现，发热3~4天后出疹，出疹时体温更高，可见口腔麻疹黏膜斑，皮疹为红色斑丘疹，从耳后、发际向全身蔓延，麻疹病毒抗体或核酸检测阳性。3.猩红热：猩红热有明显咽峡炎、草莓舌表现，皮疹为弥漫性充血性针尖大小丘疹，疹退后有片状脱屑，血常规白细胞、中性粒细胞明显升高，咽拭子培养可检出A组β溶血性链球菌。4.肾综合征出血热：肾综合征出血热有“三红三痛”表现，肾功能损害明显，尿蛋白强阳性，病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期，汉坦病毒抗体阳性。5.恙虫病：恙虫病有野外暴露史，可见特征性焦痂、溃疡，局部淋巴结肿大，外斐反应阳性，恙虫病东方体核酸检测阳性。6.败血症：败血症有原发感染病灶，血常规白细胞、中性粒细胞明显升高，降钙素原多>2ng/ml，血培养可检出致病菌。7.其他黄病毒感染：基孔肯雅热以明显关节疼痛为主要表现，皮疹多为瘙痒性斑丘疹，基孔肯雅病毒核酸阳性；乙脑以中枢神经系统症状为主要表现，无明显出血倾向、血浆渗漏表现，乙脑病毒抗体阳性。六、重症与危重症判定1.重症高危人群符合以下任意1项者进展为重症的风险较普通人群升高2~4倍：①年龄<3岁的婴幼儿；②年龄≥65岁的老年人；③妊娠中晚期孕妇；④有基础疾病者：包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝肾疾病、血液系统疾病、免疫功能低下人群；⑤二次感染异型登革病毒者。2.重症预警指征患者出现以下任意1项表现时，提示可能在24~48小时内进展为重症，需密切监测：①持续高热超过3天，体温≥39.5℃，退热效果不佳；②明显消化道症状：频繁呕吐（每日≥3次）、剧烈腹痛、腹泻（每日≥3次）；③出血倾向加重：皮肤瘀斑进行性增多、牙龈出血不止、肉眼血尿、呕血、黑便；④血浆渗漏表现：血细胞比容较基线升高≥15%，或白蛋白进行性下降至<32g/L，或超声提示出现浆膜腔积液、胆囊壁水肿；⑤血小板进行性下降至<50×10^9/L；⑥组织灌注异常：心率>120次/分，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间>3秒，尿量<0.5ml/kg/h，血乳酸≥2mmol/L；⑦意识改变：烦躁不安、嗜睡、昏睡、昏迷；⑧肝酶明显升高：ALT/AST>10×ULN。3.危重症判定患者出现以下任意1项表现即为危重症，病死率可超过10%：①登革休克综合征：收缩压<90mmHg或脉压<20mmHg，伴组织灌注不足表现；②严重出血：消化道大出血、颅内出血、咯血、阴道大出血、腹膜后出血等导致血红蛋白较基线下降≥20g/L，或需要输血治疗；③严重器官功能障碍：急性肝衰竭、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、脑炎/脑病、暴发性心肌炎、严重心律失常等。七、治疗目前登革热无特效抗病毒药物，治疗原则为早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离，以支持对症治疗为主，重症病例早期识别和及时干预是降低病死率的核心。1.急性发热期治疗一般治疗：卧床休息，给予流质或半流质易消化饮食，防蚊隔离至体温正常、病程超过5天，每日监测生命体征、尿量、症状变化，普通患者每24小时复查血常规、电解质，高危人群每12小时监测血细胞比容、血小板、肝肾功能。对症治疗：退热首选物理降温，包括温水擦浴、冰袋外敷，避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾体类抗炎药，防止加重出血、诱发瑞氏综合征；体温超过39℃持续不退者，可短期使用对乙酰氨基酚，成人每次0.3~0.6g，每日使用不超过2g，儿童每次10~15mg/kg，每6小时1次，每日使用不超过4次。补液以口服补液为主，鼓励患者口服补液盐、米汤、鲜榨果汁等，每日补液量1500~2000ml，儿童按60~80ml/kg/d补充，避免过度静脉补液，防止加重血浆渗漏。轻微出血倾向者可给予维生素C、维生素K1、卡络磺钠等止血药物，避免使用影响血小板功能的药物。2.极期治疗普通极期患者：存在预警指征但未达到重症标准者，每2~4小时测量一次生命体征，每6~12小时复查血常规、血细胞比容、电解质、血乳酸，每日复查凝血功能、肝肾功能、胸腹部超声评估血浆渗漏情况。补液根据血细胞比容调整，血细胞比容较基线升高<10%者继续口服补液，升高10%~19%者给予静脉补液，以生理盐水、林格液等晶体液为主，每日补液量1000~1500ml，儿童按20~30ml/kg/d补充，避免输入过多葡萄糖溶液，防止加重低钠血症。重症患者治疗：①液体复苏：为治疗血浆渗漏、休克的核心措施，快速补液阶段成人给予20ml/kg晶体液，儿童给予10~20ml/kg晶体液，1~2小时内输注完成，评估生命体征、尿量、血细胞比容，若休克未纠正可再追加10~20ml/kg晶体液，总快速补液量不超过40ml/kg；休克纠正后转入维持补液阶段，每日补液量40~60ml/kg，根据血细胞比容动态调整，血细胞比容下降时减少补液量，血细胞比容持续升高时增加补液量；若晶体液复苏效果不佳，可给予胶体液，包括人血白蛋白、羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐，胶体液量不超过总补液量的30%，白蛋白<30g/L者优先补充人血白蛋白。②出血治疗：有明显出血表现者给予氨甲环酸、酚磺乙胺止血，血小板<20×10^9/L或存在活动性出血者输注单采血小板，纤维蛋白原<1g/L者输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆；消化道出血者给予质子泵抑制剂抑酸，禁食禁饮，必要时行内镜下止血。③器官支持治疗：肝损伤者给予多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂保肝，避免使用肝毒性药物，肝衰竭者给予人工肝支持治疗；肾损伤者维持有效肾灌注，避免使用肾毒性药物，肌酐进行性升高、少尿无尿者给予血液净化治疗；脑炎/脑病者给予甘露醇脱水降颅压，每次0.5~1g/kg，每4~6小时1次，必要时联合呋塞米、白蛋白，抽搐者给予地西泮、丙戊酸钠止惊，呼吸衰竭者给予气管插管机械通气；心肌炎者给予磷酸肌酸钠、辅酶Q10营养心肌，心力衰竭者给予利尿、扩血管治疗，必要时使用正性肌力药物，严格控制补液速度和补液量。危重症患者治疗：在重症治疗基础上强化多器官功能支持，登革休克综合征患者液体复苏后仍无法纠正低血压者，尽早使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，成人剂量0.05~0.5μg/kg/min，儿童剂量0.01~1μg/kg/min，维持平均动脉压≥65mmHg，合并代谢性酸中毒者给予5%碳酸氢钠纠正；严重出血者除输注血制品外，需明确出血部位，必要时行介入栓塞或手术止血；ARDS患者给予肺保护性通气策略，小潮气量（6~8ml/kg理想体重），PEEP设置5~15cmH2O，必要时行俯卧位通气、ECMO支持。3.恢复期治疗患者体温正常超过24小时、血浆渗漏停止、血小板回升、白细胞恢复正常后，可逐渐增加活动量，给予营养丰富、易消化饮食，出院后1~2周避免剧烈运动，肝功能异常者定期复查肝酶，皮疹瘙痒者给予抗组胺药物对症处理。八、特殊人群诊疗要点1.儿童：儿童登革热进展快，易出现高热惊厥，退热优先选择物理降温，对乙酰氨基酚需严格按照体重计算剂量，避免过量；补液需严格控制速度，防止诱发肺水肿；出现中枢神经系统症状者尽早脱水降颅压，避免脑疝。2.孕妇：妊娠中晚期感染登革热易进展为重症，还可能导致流产、早产、胎儿宫内感染，治疗需兼顾胎儿安全，避免使用对胎儿有影响的药物，密切监测胎心、胎动，必要时请妇产科会诊评估妊娠风险。3.老年人：老年人基础疾病多，症状不典型