2026年版病历书写与管理基本规范

2026年版病历书写与管理基本规范1.为了全面规范病历书写与管理行为，提高病历质量，保障医疗质量安全，保护患者隐私和合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律、法规、规章，结合医疗信息化发展实际，制定本规范。各级各类医疗机构及其医务人员在病历的书写、记录、保管、利用、复制、封存和电子病历系统管理活动中，均应当遵守本规范。2.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总称，包括门（急）诊病历、住院病历、健康体检档案、病理资料、手术麻醉记录、护理记录、检验检查报告以及依法生成的电子病历数据。电子病历与纸质病历具有同等法律效力。3.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。书写人员应当在诊疗活动中同步采集病历信息，不得事后臆造、补记（法律法规允许的情形除外）、篡改或销毁病历。病历中的结论性意见应当具有循证依据，描述性内容应当具体、准确，避免使用模糊、含混的词语。患者的姓名、性别、出生日期、身份证号等基本信息在首次录入时应当与有效身份证明核对，并按照全国统一的疾病分类与手术操作编码进行记录。4.病历书写应当使用医学术语，表达准确，语句通顺，标点正确。病历中的计量单位、符号、缩写应当符合国家有关标准。抢救记录可使用俗称或缩写，但应当在首次出现时注明全称。患者每次诊疗活动结束时，接诊医师应当核对病历中的身份信息，确保人、证、病、历一致。5.病历书写时间应当精确到分钟，按照24小时制记录。因抢救急危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。补记内容包括患者到达时间、病情变化时间、急救措施实施时间及转归时间等，补记病历应当与抢救记录一致。6.病历书写人员应当为依法取得相应执业资格的医务人员，包括医师、护士、药师、技师等。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其资质和工作能力认定。电子病历的操作人员应当经过身份认证并拥有独立的账号和操作权限，禁止共用账号或使用他人账号。7.病历修改应当遵循痕迹管理原则。纸质病历因书写错误需要修改时，应当使用双横线划在错误内容上，保留原记录清晰可辨，在错误内容旁注明修改时间并签名；不得采用刮、粘、涂、抹等方法掩盖或去除原有记录，严禁在空白处潦草补字。电子病历修改后应当自动保留修改前的版本、修改后的版本、修改人、修改时间、修改原因等信息，形成可追溯的修改轨迹，该轨迹依法作为原始病历的组成部分。任何形式的删除、覆盖、反向篡改均被禁止。8.门（急）诊病历可分为初诊病历和复诊病历。初诊病历应记录就诊时间、就诊科别、主诉、现病史、既往史，以及与本次疾病相关的体格检查、辅助检查结果、初步诊断或疑似诊断、治疗意见，医师签名等。复诊病历重点记录上次诊疗后的疗效变化、病情演变、新的检查和诊断意见以及调整后的治疗方案。急诊病历除上述内容外，还应当记录患者到达时刻、生命体征、抢救措施及转归，并载明救治过程中的关键时间点。分诊护士应当在患者到达后完成预检分诊记录，病情分级与去向标识应当明确。9.门（急）诊病历的书写应当在接诊时完成。对于需要留院观察的患者，应当书写留观病历，留观时间、观察项目、病情变化、处理措施及离观结论等均应当连续记录。自动出院或转院患者应当在病历中记录医生建议、患者或监护人意见及签字。因病情需要超过24小时留观的患者，应当办理收入住院手续，不得以留观代替住院。10.住院病历由住院病案首页、入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、手术及操作记录、护理记录、死亡病例讨论记录等构成。住院病历应当按照规定的顺序排列并统一编号。病案首页各项目应当完整填写，疾病诊断及手术操作应使用国家统一发布的临床版编码库，并确保主要诊断选择正确。11.入院记录应当在患者入院后24小时内完成。入院记录应当包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断及入院治疗计划等。主诉应当以不超过20个字的简练语言描述患者本次就诊最主要的原因及持续时长，如“发热伴咳嗽3天”。现病史应当按照时间顺序描述疾病发生发展、诊疗经过以及目前情况，重点突出，不得简单重复主诉。既往史、个人史、婚育史、家族史等应当按照有关专业规范的要求详细采集。患者无能力提供病史时，应当记录资料来源及其与患者的关系，必要时由近亲属或法定代理人签字确认。12.病程记录主要包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、急危重患者抢救记录、会诊记录、转科记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、出院前病程记录、死亡记录等。日常病程记录由经治医师在每日工作结束时完成，记清患者症状变化、体征改变、辅助检查结果分析、治疗措施调整以及下一步计划；对于病情平稳的患者，记录频次不得少于每三天一次，但病情变化时应当随时记录。病危患者应根据病情至少每天记录一次或每班记录一次。13.上级医师查房记录应当在查房后及时完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房意见和医嘱调整意见。主治医师查房记录每周不少于2次，主任医师或副主任医师查房记录每周不少于1次。查房记录应当由查房医师审阅签字。对疑难、危重病例应当组织会诊或讨论，讨论记录应当如实记录每位参加者的发言，并最终形成统一的诊疗意见；意见不一致时，应当将不同意见一并记录在案。14.手术相关记录应当符合下列要求：术前小结或术前讨论记录应当在手术前完成，包括患者病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、麻醉方式、手术风险及防范措施、替代治疗方案以及患者的知情同意情况等。手术前应当由患者或其法定代理人签署手术同意书，明确手术名称、风险、可能的并发症及其他替代方案；因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其法定代理人意见时，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，并详细记录有关情况。手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当在手术者审阅后签名；手术记录应当在术后24小时内完成，内容包括一般项目、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术过程、术中出血量及输血情况、术中发现及处理、引流物放置、术后标本送检等。术后首次病程记录应当在患者返回病房后及时完成。15.抢救记录应当由参加抢救的医师在抢救结束后6小时内完成。抢救记录内容包括病情变化和抢救经过，参与抢救的医护人员姓名、职称，抢救开始和结束时间，抢救期间下达的医嘱、采取的抢救措施、使用的主要药物及剂量、患者生命体征变化及转归。各种抢救记录、医嘱、处方、检验报告应当对应一致。因抢救未能及时完成的病历，在补记时必须注明“补记”字样。16.会诊记录包括会诊申请单和会诊意见。申请会诊的医师应当填写会诊申请单，说明患者的病情、目前的诊疗情况和需解决的特定问题。受邀会诊医师应当在会诊结束后24小时内完成会诊意见，内容包括对其专业的病情分析、诊断意见和进一步检查或治疗建议。急会诊应当在发出申请后10分钟内到达，并在会诊结束后立即记录。会诊记录应当由会诊医师签名。17.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写，内容包括当前诊断、病情摘要、已进行的治疗及效果、转科理由及需转入科室关注的事项；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内书写，内容包括转入后问诊、查体所得，结合转科记录形成新的诊断和后续诊疗计划。转科时应当同时完成患者交接记录，交接双方签名。18.出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过、出院后注意事项、复诊时间及建议。出院记录一式两份，一份随住院病历归档，一份交患者或其代理人。医嘱应当根据病情需要合理开列，出院指导应当具体、可操作，包括用药、饮食、活动、复诊和出现何种情况需要急诊就医等。19.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡记录内容包括患者基本情况、入院经过、入院诊断、诊疗经过、病情恶化过程、抢救经过、死亡具体时间、死亡原因推断，以及家属是否同意尸检的意见。死亡病例讨论应当在患者死亡后一周内完成，讨论记录应当单独成页，内容包括诊断是否正确、治疗是否恰当、抢救是否及时、死亡原因分析及经验教训等。因医疗纠纷或可疑涉及刑事犯罪等需要封存病历的，应在封存前完成必要的记录和复制工作。20.护理记录应当由具有执业资质的护士完成。护理记录内容包括患者的生命体征、病情观察、护理措施、护理评价及健康教育等。特级护理和一级护理患者应当依据病情进行连续观察和记录；病重、病危患者应当按要求记录出入液量和临床观察情况。在重症监护病区，护理记录应当与医嘱、病程记录保持一致性，时间精确到分钟。21.病历中的辅助检查报告单（含检验、影像、病理、功能检查等）应当由执业人员操作并签发，报告内容应当包括检查名称、方法、所见、结论以及技术操作人员、报告医师的签名或电子签名。危急值报告应当按照相关制度在检查结果审核后立即通知临床医师，并在病历中记录通知时间、通知人、接通知人及处置情况。临床医师收到危急值后应当及时分析并采取相应处理措施，病程记录中应有反映。22.电子病历是病历信息化的基本形式。医疗机构应当建立与医疗服务流程相适应的电子病历系统，系统应当符合国家电子病历应用水平分级评价和区域信息平台互联互通标准。电子病历系统应当具备用户身份识别、权限分配、数字签名、时间源、操作留痕、数据备份与恢复、防篡改、访问控制等功能，并通过国家网络安全等级保护要求。所有电子病历文件应当采用不可编辑的版式（如PDF/A）在完成本次诊疗活动后自动归档，归档文件不得被无痕修改，任何调阅、修改、复制行为均应当记录日志。23.电子病历的数据应当结构化，符合国家发布的医疗机构电子病历数据标准。主诊断、手术操作、过敏史、生命体征、医嘱、检验结果等关键信息应当以结构化字段保存，并支持对历史数据的检索、统计和科研分析。病历中的自然语言描述也应当支持全文检索。医疗机构应当建立统一的病历数据字典，并对数据字典中的编码实行动态维护。24.电子病历的签名应当使用可靠的电子签名，符合《中华人民共和国电子签名法》的有关规定。医务人员登录电子病历系统、完成病程记录、下达医嘱、审核报告、确认知情同意等关键操作时，应当使用个人数字证书或在系统中进行实名认证。可靠电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力，不得以电子签名为由拒绝签署。电子签名操作应当由签名人本人完成，禁止代签、共用密钥或使用他人认证介质。25.电子病历修改留痕应当包括修改人和修改时间，修改前的数据应当自动保存为历史版本。对已归档的电子病历，系统应当设置为只读状态，任何改动均需由授权人员通过“更正申请”流程进行，更正申请详细记录更正理由、更正内容和日期，并保留原始版本。归档病历的更正不得覆盖原始内容，原始版本与更正版本应当一同保存。已经完成归档的电子病历，原则上不得再在院内系统中被修改，如确因司法鉴定或行政调查需要，应当按法定程序进行证据固定。26.医疗机构应当充分利用信息技术手段实现病历书写质量的实时控制与预警。系统应当对必填项缺失、时限超期、诊断与性别不符、药物过敏禁忌、重复用药、危急值未处理等情况进行自动提示或拦截，并生成质控记录。病历质量评价结果应当与医务人员绩效考核、职称晋升挂钩；对病历书写存在严重缺陷的，应当按照医疗机构内部管理制度追究责任。27.病历的使用与复制应当遵守法定权限。医疗机构应当保证患者及其近亲属、法定代理人依法申请复制病历资料的权利，但涉及国家秘密、保护性医疗、未成年人保护等情形除外。复制病历应当由医疗机构病案管理部门统一受理，并核验申请人身份证明及其与患者的法律关系。患者委托他人复制的，应当出具授权委托书。复制内容可包括门（急）诊病历和住院病历中的客观病历资料；主观病历资料（如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等）虽不属于复制范围，但在医疗纠纷处理中可按照法定程序查阅或封存。2026年1月1日起，医疗机构应当逐步为患者提供在线调阅本人病历的服务。28.病历的封存适用于医疗纠纷争议发生后的证据保全。发生医疗纠纷时，医疗机构应当会同患者或其代理人共同封存病历的原件或复印件，封存时应当有双方在场。封存病历应当制作封存记录，列明封存内容、张数、页码或电子文件哈希值，并由双方签字盖章。封存的电子病历还应当备份至干净的存储介质中，并计算完整性校验值。封存病历由医疗机构保管，但任何一方不得单方拆封；需启封时应当由双方共同启封。29.病历的保存期限应当符合国家有关规定。门（急）诊病历由医疗机构保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。电子病历数据应当至少保存至患者最后一次就诊之日起30年，并采用在线存储、近线存储和离线备份相结合的方式；关键诊疗数据应当设置不可变存储。保存要确保病历的完整性、真实性和可读性，定期进行数据完整性校验和存储介质可用性检测，防止数据损坏、丢失或泄漏。30.病历数据离开医疗机构应当依法依规进行。基于病历数据的临床科研、公共卫生监测、商业保险核保及药品器械上市后研究等用途，应当经过伦理审查和患者知情同意（法律另有规定的除外），对患者身份信息进行去标识化处理。禁止任何机构和个人以任何形式非法买卖、转让、提供病历数据，禁止将病历数据用于法律规定以外的目的。向境外传输病历数据或者允许境外机构访问境内病历数据的，应当按照国家有关数据出境安全管理的规定进行安全评估。31.医疗机构应当建立病历管理责任制。医疗机构主要负责人是本机构病历管理的第一责任人，病案管理部门、医务管理部门和信息管理部门按照各自职责负责病历书写质量、病历实体和电子病历系统的日常管理。病历管理相关制度的制定和修订应当经过医疗质量管理委员会审议，并定期向本机构医务人员进行培训。医务人员离职或轮转时，应当完成其书写病历的归档、交接和权限注销。32.医疗机构应当采用国家统一的病案编号规则，一人一号，一人一档。病案首页应当按规定在患者出院后7个工作日内完成编码并交病案室归档。纸质病历应当在患者出院后48小时内集中归档，7个工作日内完成整理和装订。电子病历应当在患者出院后24小时内完成归档，系统自动生成归档标识并锁定。归档后的病历不得随意增补，确需补充的内容应当采用补遗记录的方式注明，并保留审批痕迹。33.