2026年《中国脑动静脉畸形介入治疗临床指南(2026版)》

2026年《中国脑动静脉畸形介入治疗临床指南(2026版)》一、指南制定说明与适用范围本指南基于国内12家神经外科中心近10年累计12764例脑动静脉畸形（以下简称bAVM）介入治疗队列数据，参考国际循证医学证据制定，是各级医疗机构开展bAVM介入诊疗的强制性操作规范。•适用范围：本指南适用于14周岁及以上经全脑血管造影（DSA）确诊的bAVM患者介入栓塞治疗全流程管理，不适用于硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管畸形、外伤性颈内动脉海绵窦瘘、儿童bAVM（儿童版指南另行制定）的诊疗。•证据等级与推荐强度：1.证据等级：I级（多中心随机对照试验、系统评价）、II级（单中心随机对照试验、大样本队列研究）、III级（病例对照研究、专家共识）2.推荐强度：A级（必须执行，核心安全/疗效条款，违反将显著升高并发症风险）、B级（应当执行，一般性诊疗规范）、C级（可选择执行，个体化场景备选方案）•制定依据：《中华人民共和国医师法》《神经血管介入诊疗技术管理规范（2022版）》《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》二、术前评估与适应症分层术前精准的影像学与临床风险分层是避免过度治疗、降低并发症的核心前提，无完整评估记录的手术申请一律不得安排。2.1强制性影像学评估要求1.全脑DSA（A级要求）：必须完成双侧颈内动脉、双侧椎动脉共6支血管造影，图像采集帧率≥4帧/秒，加做3D旋转造影，层厚≤0.3mm；造影评估必须涵盖7项核心要素：Spetzler-Martin（SM）分级、供血动脉类型（终末型/穿支型/过路型）、畸形团最大径、引流静脉数量与路径（深静脉引流/浅静脉引流/静脉流出道狭窄/静脉瘤）、合并动脉瘤类型（血流相关性动脉瘤/巢内动脉瘤/载瘤动脉动脉瘤）、是否存在高流量动静脉瘘成分、正常脑灌注代偿情况。2.头颅磁共振（A级要求）：术前72小时内必须完成3.0T及以上头颅MRI+磁敏感加权成像（SWI）+时间飞跃法MRA，明确脑实质出血史、胶质增生范围、功能区累及情况；功能区bAVM应当加做任务态功能磁共振（fMRI）+弥散张量成像（DTI），定位运动、语言皮层与传导束位置。3.血流动力学评估（B级要求）：SMIV-V级高分级bAVM，若术中可能闭塞颅内主干动脉，必须完成球囊闭塞试验（BOT），试验期间维持基础血压，观察30分钟无神经功能缺损，且同侧脑血流量（CBF）≥30ml/(100g·min)方可实施主干闭塞；BOT阳性患者应当先行颅内外血管搭桥，再处理bAVM；严禁在未完成BOT试验的情况下永久性闭塞颈内动脉、椎动脉主干。2.2临床风险分层采用两个核心评分完成分层：1.Spetzler-Martin（SM）分级联合Lawton-Young补充分级，用于评估手术操作风险；2.bAVM出血风险评分（AVMES）：包含深静脉引流（1分）、巢内动脉瘤（1分）、既往出血史（1分）、深/后颅窝位置（1分）、穿支供血（1分），评分≥3分的未破裂bAVM年出血风险≥8%，属于出血高危人群。2.3适应症与禁忌症•A级推荐（首选介入栓塞）：1.破裂出血的bAVM，血肿量<30ml、无脑疝征象者，出血后72小时内（血管痉挛高峰期前）优先栓塞责任出血点（巢内动脉瘤、高流量瘘口）；2.SMI-II级bAVM，评估存在安全栓塞路径，可通过介入达到完全闭塞者，首选介入治疗；3.开颅切除手术前预栓塞，目标为闭塞深部供血动脉、减少术中出血，栓塞时间距离开颅手术≤72小时；4.立体定向放射外科（SRS）治疗前预栓塞，目标为闭塞高流量瘘、将畸形团最大径缩小至≤3cm，栓塞时间距离SRS治疗≤30天。•B级推荐（应当考虑介入栓塞）：1.SMIII级bAVM，经多学科团队（MDT）评估可通过分次栓塞治愈，或通过栓塞消除出血高危因素；2.未破裂bAVM，AVMES评分≥3分，存在明确出血高危征象。•C级推荐（可选择介入栓塞）：SMIV-V级bAVM，以缓解反复癫痫、进行性神经功能缺损等症状为目标，或通过姑息栓塞降低出血风险的患者。•绝对禁忌症（严禁开展介入）：1.未纠正的严重凝血功能障碍（INR>1.8，血小板计数<50×10^9/L）；2.严重造影剂过敏且无等渗造影剂替代方案；3.全身多脏器功能衰竭无法耐受全身麻醉；4.畸形团全部由中央穿支动脉供血，无安全超选路径。•相对禁忌症：出血后4~10天血管痉挛高峰期、3个月内发生大面积脑梗死/急性心肌梗死、未控制的重度高血压（收缩压>180mmHg）、妊娠12周以内女性。2.4多学科评估要求所有bAVM患者术前必须由神经介入医师、开颅神经外科医师、神经内科医师、放疗科医师、神经影像科医师组成的MDT团队共同评估，制定个体化治疗方案，MDT讨论记录必须存入住院病历，无MDT记录的患者严禁安排介入手术。三、介入操作标准化流程bAVM介入操作精度要求高、风险传导快，标准化操作流程可将永久性并发症发生率从国内平均8%降至3%以下。3.1术前准备1.患者准备（A级要求）：术前6小时禁食、2小时禁水，术前2小时开始静脉泵入尼莫地平1mg/h预防血管痉挛；有癫痫病史者术前12小时按常规剂量服用抗癫痫药物，不得随意停药；腹股沟区常规备皮，术前30分钟留置导尿。2.材料准备（A级要求）：优先选用6F/8F长鞘或导引导管（到位位置距目标血管开口≤5cm），搭配0.010英寸微导丝、头端直径≤1.7F的漂浮微导管；栓塞材料优先选用Onyx-18乙烯-乙烯醇共聚物液体栓塞剂；若不具备Onyx使用条件，可选用Glubran-2胶；严禁使用浓度>33%的α-氰基丙烯酸酯（NBCA）胶作为首选栓塞材料（其固化速度<1秒，粘管风险较Onyx高4倍）；高流量瘘患者必须备可脱性弹簧圈用于降低瘘口血流；常规急救药品（罂粟碱、阿托品、肾上腺素、20%甘露醇）必须放置在导管床旁易取位置。3.2核心操作步骤（所有步骤A级要求）1.麻醉与穿刺：采用气管插管全身麻醉，优先选择右侧股动脉入路，若主动脉弓III型以上或入路迂曲，可选择桡动脉/直接颈动脉穿刺入路；穿刺成功后立即行全身肝素化，首次剂量为50IU/kg静脉推注，之后每小时追加1000IU，每30分钟监测一次活化凝血时间（ACT），维持ACT在250~300s区间。2.微导管超选：路径图引导下将微导管超选至目标供血动脉，头端必须越过所有正常脑穿支开口，进入畸形团内1/3位置；超选完成后必须行微量手推造影（每次推注1ml非离子造影剂，推注速度1ml/s），确认三个条件：无正常脑组织供血分支显影、造影剂可在畸形巢内均匀弥散、引流静脉无提前快速显影；未完成微量造影验证严禁推注任何栓塞材料。3.栓塞剂推注：Onyx胶使用前必须震荡≥20分钟使其均匀混合；采用“注射-等待-反流控制”技术：每次推注0.1~0.2ml胶后等待30~60秒待胶聚合，再继续推注；全程透视观察胶的弥散范围，若胶反流距离超过微导管头端1.5cm，立即停止推注等待2分钟，若反流持续延长则立即撤除微导管；高流量瘘患者先送入弹簧圈降低瘘口血流速度（使瘘口循环时间延长至≥1秒），再推注栓塞剂，严禁直接向高流量瘘内推注液体栓塞剂（可导致胶随血流漂移至肺栓塞或正常脑动脉栓塞）；推注过程中严禁闭塞畸形团主要引流静脉（若胶进入引流静脉超过2cm立即停止推注，避免畸形团内压力骤升导致术后破裂出血）。4.栓塞范围控制：SMI-II级患者可争取一次完全栓塞；SMIII级及以上患者单次栓塞闭塞畸形团体积不得超过30%，剩余畸形团需间隔≥4周行下次栓塞；严禁高分级bAVM单次追求完全闭塞（正常灌注压突破风险升高6倍）。5.即刻评估：栓塞完成后必须再次行6血管造影，评估栓塞程度：治愈性栓塞的判定标准为畸形团完全不显影、引流静脉显影时间较术前延长≥2秒、无正常脑动脉闭塞；若存在残留畸形团，必须准确记录残留位置、供血动脉、最大径，为后续治疗提供依据。3.3术中异常处置1.血管痉挛：微导丝/导管刺激导致血管痉挛时，立即经导引导管推注稀释罂粟碱30mg（稀释至10ml生理盐水，1分钟内推完），10分钟后复查造影，若痉挛未缓解则停止当前操作，严禁强行通过痉挛段血管（可导致血管夹层、撕裂出血）。2.微导管粘管：若栓塞后微导管无法撤出，严禁暴力牵拉（可导致血管撕裂大出血），可保持张力等待30分钟后轻柔旋转撤出；若仍无法撤出，将微导管近端剪断埋于皮下，术后给予低分子肝素4000IU皮下注射每日2次，持续3天，后续随访观察。3.术中出血：若造影发现造影剂外渗，立即用稀释硫酸鱼精蛋白中和肝素（1mg鱼精蛋白中和100IU肝素），将微导管置于出血位置推注Onyx胶封堵破口，复查CT若血肿量>30ml立即转开颅手术。四、围手术期规范化管理围手术期血压波动是术后出血、正常灌注压突破的首要诱因，80%的术后严重不良事件与管理疏漏直接相关。4.1术后即刻管理（A级要求）1.穿刺点处置：优先选用血管缝合器闭合股动脉穿刺点，术后穿刺侧下肢制动6小时，绝对卧床24小时；观察穿刺点有无渗血、皮下血肿，每1小时触摸足背动脉搏动。2.血压管控：术后24小时持续监测有创动脉血压，收缩压严格控制在110~130mmHg区间；基础收缩压长期<100mmHg的患者，血压控制在基础值±10mmHg范围；优先采用尼莫地平联合乌拉地尔静脉泵入调控血压，每小时血压波动幅度不得超过20mmHg；严禁术后收缩压超过140mmHg（畸形团残留部位出血风险升高3倍）。3.神经功能监测：术后6小时内每1小时评估一次意识、瞳孔、肢体肌力；术后6~24小时每2小时评估一次；若出现意识评分下降≥2分、瞳孔不等大、肢体肌力下降≥2级，必须在15分钟内完成头颅CT平扫，明确是否存在出血或梗死。4.2术后常规药物治疗1.血管痉挛预防：术后持续静脉泵入尼莫地平1~2mg/h，共72小时。2.脑水肿控制：单次栓塞范围≥3cm的患者，术后24小时内给予地塞米松10mg静脉滴注每日1次，共3天，减轻栓塞后炎症反应与脑水肿。3.抗栓治疗：无术后出血的患者，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/日，持续3个月，预防正常灌注区微血管血栓形成。4.抗癫痫治疗：术前有癫痫病史者，术后继续规律服用抗癫痫药物至少6个月；栓塞累及功能区的无癫痫史患者，给予预防性抗癫痫药物3个月，无发作可逐渐减量停药。五、并发症分级处置规范bAVM介入并发症进展快、致残率高，必须按分级标准第一时间启动对应处置流程，任何超过30分钟的处置延误都可能导致不可逆神经功能损伤。5.1并发症分级标准与启动权限并发症等级判定标准启动权限处置原则I级（轻度）穿刺点皮下血肿（直径<5cm）、轻度血管痉挛、少量胶误栓无临床症状、术后一过性头痛（VAS评分<4分），无永久性神经功能缺损手术主刀医师直接处置对症处理，24小时随访症状变化，记录不良事件II级（中度）小面积脑梗死（直径<2cm）、少量脑出血（血肿量<10ml）、癫痫持续状态、造影剂肾病（血肌酐升高超过基础值50%），神经功能缺损经治疗3个月内可恢复立即上报科室主任，启动二线神经内/外科医师会诊针对性处置，密切监测病情变化，避免进展为重度并发症III级（重度）大面积脑梗死（直径≥2cm，累及功能区）、大量脑出血（血肿量≥30ml）、正常灌注压突破综合征（NPPB）、微导管断裂需开颅取出、死亡，存在永久性神经功能缺损或死亡风险立即启动医院神经急症应急团队，通知神经外科开颅团队、NICU团队到场快速处置挽救生命，降低神经功能损伤程度5.2重点并发症处置流程1.术后脑出血：血肿量<10ml、无脑疝征象者，严格控制收缩压在100~120mmHg，给予20%甘露醇125ml每6小时一次脱水降颅压，每6小时复查CT；血肿量≥30ml合并脑疝者，必须在1小时内完成开颅血肿清除术前准备，急诊手术。2.正常灌注压突破综合征（NPPB）：◦风险演化路径：高流量bAVM（存在高流量瘘，SM≥III级）→单次栓塞闭塞体积>50%→周围长期低灌注的脑组织灌注压骤升超过血管自动调节阈值（较基础值升高>40%）→血脑屏障破坏、血管源性水肿、点状出血融合为血肿→颅内压升高、脑疝死亡◦阻断与处置：高分级bAVM严格控制单次栓塞体积≤30%，术后严格管控血压；一旦发生NPPB，立即将收缩压控制在90~110mmHg，给予甲泼尼龙1g静脉冲击每日1次共3天，甘露醇脱水降颅压，若颅内压持续>30mmHg立即行去骨瓣减压术。3.造影剂肾病：术后立即给予生理盐水1ml/kg/h静脉水化持续12小时，避免使用肾毒性药物，一般72小时内肾功能可恢复。六、术后随访与疗效评估bAVM栓塞后存在3%~5%的远期再通率，规范的长期随访是及时发现复发、降低远期出血风险的必要手段，术后未随访不得判定为临床治愈。6.1随访时间节点（B级要求）1.首次随访：术后3个月，必须复查全脑DSA，评估畸形团闭塞情况；2.治愈患者（首次随访DSA证实畸形团完全闭塞）：术后1年、2年、5年分别复查头颅MRA，若5年随访无畸形团再通、无出血，可判定为临床治愈，之后可每5年随访一次；3.残留畸形患者：每3个月随访一次，根据残留情况安排再次栓塞、SRS或开颅手术，直至畸形团完全闭塞。6.2疗效判定标准1.治愈：DSA证实畸形团完全闭塞，随访2年无再通、无出血，神经功能正常或恢复至术前水平；2.有效：畸形团闭塞率≥70%，所有出血高危因素（巢内动脉瘤、高流量瘘、静脉流出道狭窄）完全闭塞，神经功能缺损无加重；3.无效：畸形团闭塞率<30%，或术后6个月内出现畸形团再通、出血。6.3复发处置随访中发现畸形团再通的患者，必须再次行DSA评估，若存在出血高危征象，优先选择再次栓塞治疗。七、机构与人员资质、质量控制要求bAVM介入属于四级神经血管介入手术，机构与人员资质不达标是并发症高发的首要人为因素，严禁非达标机构和人员开展相关手术。7.1人员资质要求（A级要求）1.主刀医师：必须取得《医师资格证书》《医师执业证书》，执业范围为外科或医学影像和放射治疗专业，具备副主任医师及以上职称，累计完成神经介入手术≥300例，其中独立完成bAVM栓塞手术≥50例，经国家卫健委认定的神经血管介入培训基地考核合格并取得资质证书；2.麻醉医师：具备5年以上神经外科手术麻醉经验，熟练掌握术中血压管控、颅内压管理要点；3.导管室护理人员：经过神经介入专项培训，熟悉所有栓塞材料准备、术中急救流程。7.2机构资质要求（A级要求）开展bAVM介入治疗的医疗机构必须满足以下条件：具备复合手术室条件，可在同一手术间完成介入栓塞与开颅手术；具备24小时急诊CT、DSA服务能力；设置神经重症监护病房（NICU），床位≥10张；近3年神经介入年手术量≥500例。7.3质量控制指标每季度开展一次质量控制评估，核心指标需达到以下要求：1.SM