2026年病历书写基本规范测试题及答案

2026年病历书写基本规范测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用的文字是（）A.中英文混用B.中文C.中文和少数民族文字D.仅限简体中文【答案】B【解析】病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是（）A.用刀片刮去后重写B.用胶带粘掉后重写C.用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名D.直接涂改覆盖原字【答案】C【解析】书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.日常病程记录由医师书写，也可以由（）书写，但应由经治医师签字确认。A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医师D.护士【答案】C【解析】日常病程记录可以由经治医师书写，也可以由进修、实习医务人员或试用期医学毕业生书写，但应由经治医师签名。注意题目问的是“也可以由谁书写”，进修医师属于可以书写的范围，但实习医务人员、试用期医务人员书写后也必须由经治医师签字确认，本题最佳为C。4.患者入院不足24小时出院，其入院记录和出院记录应在（）内完成。A.24小时B.6小时C.12小时D.立即【答案】A【解析】患者入院不足24小时出院的，可以只写24小时内入出院记录，记录应在患者出院后24小时内完成。注意与“24小时内入院死亡记录”区别，后者需在死亡后24小时内完成。5.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时【答案】B【解析】抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.门（急）诊病历的首页内容不包括（）A.就诊时间B.就诊科别C.患者姓名、性别、出生年月日D.医保支付方式【答案】D【解析】门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。就诊时间、就诊科别属于门（急）诊病历记录内容。医保支付方式不属于病历书写基本规范要求的必填内容。7.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时【答案】C【解析】首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。注意与入院记录24小时内完成相区分。8.疾病诊断证明书、出院证明书等医疗证明文件，属于（）病历资料。A.客观性B.主观性C.记录性D.结论性【答案】A【解析】病历资料分为主观性病历资料和客观性病历资料。客观性病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。医疗证明文件属于客观性病历资料。9.有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）内书写。A.2小时B.4小时C.6小时D.24小时【答案】D【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，若因特殊情况未能即刻书写，应在操作完成后24小时内补记，并注明原因。本题选D。10.一般情况下，接班记录应由接班医师在接班后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.下列属于主观性病历资料的有（）A.病程记录B.会诊记录C.死亡病例讨论记录D.上级医师查房记录【答案】ABCD【解析】主观性病历资料是指医务人员在诊疗过程中通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的主观意见等，包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。客观性病历资料则侧重于客观检查结果和操作记录。2.关于病历书写的基本要求，正确的有（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历中所有签名应当由本人亲笔签名，不得摹仿或代替D.电子病历应当使用电子签名，不需要手写签名【答案】ABC【解析】电子病历同样需要可靠的电子签名，而非“不需要手写签名”。电子病历要求使用电子签名并符合相关法律法规，但打印病历的签名问题按规范执行。A、B、C均符合《病历书写基本规范》要求。3.以下哪些记录需要患方签署知情同意书？（）A.手术同意书B.特殊检查（特殊治疗）同意书C.输血治疗知情同意书D.病危通知书【答案】ABC【解析】手术同意书、特殊检查/特殊治疗同意书、输血治疗知情同意书均需患方签署同意书。病危通知书是告知病情的文书，不需要签署同意书，但需要送达并记录。4.关于入院记录的书写要求，正确的有（）A.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成B.患者一般情况、主诉、现病史、既往史等均为入院记录内容C.入院记录可以采用表格式，但应包含规定的内容D.入院记录中的主诉应当直接写出疾病的诊断名称【答案】ABC【解析】主诉不能直接写诊断名称，主诉应是最主要的症状或体征+持续时间，如“发热3天”而非“肺炎3天”。D错误。5.死亡病例讨论记录的内容包括（）A.讨论日期、地点B.主持人、参加人员姓名及专业技术职务C.具体讨论意见D.主持人小结意见【答案】ABCD【解析】死亡病例讨论记录应包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、记录人签名等。所有选项均正确。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写过程中，为了保持整洁，可以用修正带覆盖错字后重写。（）【答案】×【解析】不能用修正带覆盖，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。2.抢救记录中应当记录抢救措施、病情变化等，但无需记录参加抢救人员姓名。（）【答案】×【解析】抢救记录应当记录参加抢救人员姓名及专业技术职务，以及抢救开始、结束时间等。3.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）【答案】√【解析】符合《电子病历应用管理规范》要求的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。4.住院医师在书写病程记录时，可以只签名不签全名。（）【答案】×【解析】病历中的签名应当签全名，并清晰可辨，便于识别。不得只签姓或简称。5.交班记录应当在交班前完成，接班记录应当在接班后24小时内完成。（）【答案】√【解析】交班记录由交班医师在交班前书写完成，接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。6.患者入院后，首次病程记录和入院记录都必须在8小时内完成。（）【答案】×【解析】首次病程记录应当在入院8小时内完成；入院记录应当在入院24小时内完成。两者时限不同。7.会诊记录中，申请会诊医师和会诊医师均需签名。（）【答案】√【解析】会诊记录内容包括申请会诊科室、会诊科室、会诊时间、会诊意见，并由会诊医师、申请会诊科室医师签名。8.病危（重）通知书可以只发给患者本人，不必通知患者亲属。（）【答案】×【解析】病危（重）通知书应当告知患者家属或法定代理人，并由其签名。患者本人因病情危重可能无法签收，所以需通知家属。9.医嘱单是病历的组成部分，但长期医嘱和临时医嘱可以混写在同一页纸上。（）【答案】×【解析】长期医嘱单和临时医嘱单应分开书写，不能混写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。10.术后首次病程记录应当重点记录手术过程、术后诊断、术后注意事项等，可以简单重复术前小结。（）【答案】×【解析】术后首次病程记录应重点记录术后生命体征、引流情况、可能出现的问题及处理措施等，不应简单重复术前内容。应体现术后即时情况。四、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、____。【答案】规范2.病历书写应当使用中文，通用的____和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。【答案】外文缩写3.患者入院记录必须在入院后____小时内完成；首次病程记录必须在入院后____小时内完成。【答案】24；84.转入记录由转入科室医师于患者转入后____小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。【答案】245.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后____小时内据实补记，并加以注明。【答案】66.手术安全核查记录应由手术医师、麻醉医师和____三方核对、确认并签字。【答案】巡回护士7.麻-醉术前访视记录应当在麻醉实施前书写，麻醉术后访视记录应当在麻醉结束后____小时内完成。【答案】248.病历中所有时间均采用____小时制记录，具体到分钟。【答案】249.患者出院后____小时内，经治医师应当完成出院记录。【答案】2410.死亡病例讨论记录应在患者死亡后____周内完成。【答案】一（或1周）11.护理记录中的体温单上，体温、脉搏、呼吸、血压等项目均需按____要求绘制和记录。【答案】规范（或护理常规）12.医嘱单分为长期医嘱单和____医嘱单。【答案】临时13.疑难病例讨论记录中，____医师应当根据讨论意见作出小结并签名。【答案】主持人（或科室主任/上级医师）14.手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须____。【答案】审阅并签名15.患者姓名、性别、出生日期、民族、职业等一般项目，应当填写在病历的____。【答案】首页（或入院记录一般项目）16.急诊患者就诊时，应当及时记录就诊时间并精确到____。【答案】分钟17.病历书写过程中，错字应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改____和修改人签名。【答案】时间18.电子病历应当设置访问权限，保证数据库安全，并保证____、完整、真实。【答案】可追溯19.为抢救患者，在紧急情况下为争取抢救时间而进行的口头医嘱，执行护士复述确认后执行，事后医师应当在____小时内补记医嘱。【答案】6（注：根据《病历书写基本规范》第32条，因抢救急危患者需要下达口头医嘱，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。未明确小时数，但一般参照抢救记录6小时，故填6）20.医疗机构应当受理患者本人或其代理人复印或者复制病历资料的申请，并在申请时核对申请人有关____。【答案】身份证明（或证明材料）五、简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写的基本要求。【答案】（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存要求。（4）使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（5）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人签名，并保持原记录清楚可辨。（8）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（9）病历书写一律使用阿拉伯数字，但数字在中文语境中的特殊用法除外。2.何为“主诉”？书写主诉有哪些要求？【答案】主诉是患者本次就诊最主要的原因，包括症状或体征及其持续时间。要求：（1）主诉应围绕主要疾病，简明扼要，一般不超过20个字。（2）能准确反映疾病的主要问题，避免使用诊断名称或检查结果作为主诉。（3）症状若多于一个，应按发生时间先后顺序列出。（4）持续时间应明确具体，如“腹痛伴呕吐2小时”。（5）若为无症状的健康查体，可写“健康查体”。3.首次病程记录包括哪些内容？【答案】首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括：（1）病例特点：患者基本情况（年龄、性别）、主要症状体征、既往史及个人史等具有特征性的资料。（2）拟诊讨论：初步诊断及其诊断依据；鉴别诊断及依据。（3）诊疗计划：拟实施的检查、治疗措施，以及对患者病情的估计和告知事项等。其中，病例特点应当高度概括，抓住要点；拟诊讨论应重点突出，逻辑清楚。4.哪些情况下应当书写转科记录？转出记录和转入记录分别包括哪些基本内容？【答案】（1）患者住院期间需要转科治疗时，由转出科室和转入科室分别书写转出记录和转入记录。（2）转出记录内容包括患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，并由转出科室医师书写、签名。（3）转入记录内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，并由转入科室医师书写、签名。（4）转出记录在患者转出科室前书写（紧急情况除外），转入记录在患者转入后24小时内完成。5.简述手术记录在何种情况下可由第一助手书写，其书写要求如何？【答案】（1）手术记录一般情况下由手术者书写。特殊情况下（如手术者因故不能亲自书写），可由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。（2）手术记录应当在术后24小时内完成。（3）手术记录内容应包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括术中出现的情况及处理）、术中出现的问题及处理、术中所用药物、输血及耗材等情况。（4）手术记录应真实、准确，重点描述手术过程，不得简单复制术前小结。六、案例分析题（每题10分，共10分）患者李某，男，58岁，因“胸痛