高血压的诊疗和治疗专业知识讲座

高血压诊疗与治疗高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第1页

是一个以体循环动脉压升高为主要特点临床综合征。

动脉压连续升高可造成靶器官如心脏、肾脏、脑和血管损害,并伴有全身代谢性改变。定义高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第2页发病机制

长久精神担心、焦虑、压抑等所致重复应激状态

大脑皮层下神经中枢功效紊乱交感与副交感神经之间平衡失调交感神经兴奋增加儿茶酚胺释放增多

小动脉与静脉收缩、心输出量增加血压增高一、

交感神经活性亢进高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第3页肾素（肾球旁细胞)发病机制

血管担心素原（肝脏)

血管担心素I

血管担心素II

二、

肾素—血管担心素—醛固酮系统(RAAS)ACE（肺血管内皮细胞)强有力直接收缩小动脉刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺血压增高

注:上述为循环RAAS升压机制。局部RAAS亦可经过收缩小动脉及刺激儿茶酚胺释放升高血压。另外，体内糖皮质激素、生长激素、雌激素等其它激素亦可经由RAAS升高血压。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第4页发病机制三、

钠潴留：

肾脏潴留过量摄入钠盐，可使体液容量增大，血压增高；同时，平滑肌细胞内钠增高，可致钙离子浓度增高，血管收缩反应增强，血压增高。四、

血管重建：

高血压血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少）维持和加剧高血压高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第5页发病机制五、

血管内皮功效受损：六.胰岛素抵抗:高血压舒血管物质如NO、前列环素降低

缩血管物质如内皮素、血栓素增加黏附分子增多,血小板聚集,血流受阻高血压胰岛素敏感性下降血胰岛素水平增高加强AngII刺激醛固酮产生增加儿茶酚胺水平增加细胞内钙增加内皮素释放、降低前列腺素合成

高血压高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第6页高血压危害1.中国人群脑卒中发病最主要危险原因–收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加49%–舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%2.中国人群冠心病发病危险原因–收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比<120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增加1.3倍3.增加心力衰竭和肾脏疾病危险–有高血压病史者心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍–舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病危险降低25%《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第7页原发性高血压一、

诊疗：

非同日,三次,测得收缩压≥140mmHg或／和舒张压≥90mmHg,诊疗为高血压。二、

分类：类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120-13980-89

高血压≥140≥901级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第8页原发性高血压三、

治疗主要目标：最大程度地降低心血管发病和死亡总危险。

四、

诊疗性评定：

这要求医生降压治疗同时,干预患者全部可逆性心血管病危险原因,并适当处理病人存在各种临床情况。

⑴确定血压水平，判断高血压原因（原发或继发)。

⑵确定心血管病危险原因。

⑶寻找靶器官损害以及相关临床情况。《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第9页五、

影响病人预后原因心血管病危险原因靶器官损害糖尿病

合并临床情况收缩压和舒张压水平(1-3级)男性＞55岁女性＞65岁吸烟血脂异常TC≥220mg/dl或LDL-C＞140mg/dl或HDL-C＜40mg/dl早发心血管病家族史一级亲属发病年纪＜50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动h-CRP≥3mg/l或CRP≥10mg/l左心室肥厚心电图超声心动图X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或发觉动脉粥样硬化斑块超声表现血清肌酐轻度增高男性115-133μmol/l女性107-124μmol/l微量白蛋白尿尿白蛋白30-300mg/24h空腹血糖≥7.0mmol/l餐后血糖≥11.1mmol/l脑血管病缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠脉动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功效受损(血肌酐)男性＞133μmol/l女性＞124μmol/l蛋白尿＞300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿《年中国高血压防治指南》注："视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄”被删除，因为50岁以上人群普遍存在。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第10页六.高血压病危险分层其它危险原因和病史血压（mmHg)1级收缩压140-159舒张压90-992级160-179100-1093级≥180≥110I.无其它危险原因低危

中危

高危II.1-2个危险原因中危中危

很高危III.≥3个危险原因、靶器官损害或糖尿病高危高危

很高危IV.并存临床情况很高危很高危很高危

注：因我国当前尚缺乏相关系统研究资料，年指南暂沿用1999年指南危险分层及定义，亦即弗明汉研究资料。该资料定义10年随访中患者发生主要心血管事件危险，低危患者<15%，中危患者15%~20%，高危患者20%~30%，很高危患者>30%。此标准将高估我国人群危险。《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第11页观察血压及其它危险原因数周,决定是否开始药品治疗立刻药品治疗观察数月,再决定治疗七.治疗策略低危中危高危、很高危注:①全部患者均需全程进行生活方式改进。③从110/75mmHg起,血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。正常高值血压者,应改进生活方式以预防高血压及心血管病发生。②药品治疗:包含降低血压、控制其它危险原因和临床情况。《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第12页八.治疗目标普通高血压人群血压<140/90mmHg老年高血压患者血压<150/90mmHg糖尿病及肾病患者血压<130/80mmHg;若尿蛋白排泄≥1g/24h，血压<125/75mmHg。《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第13页九.非药品治疗非药品治疗即改进生活方式，主要包含：—戒烟—减轻体重（BMI≤24kg/m2)—降低过多酒精摄入（酒精量≤25g/d)—适当运动—降低盐摄入量（食盐量≤6g/d)—多吃水果和蔬菜，降低食物中饱和脂肪酸含量和脂肪总量—减轻精神压力，保持心理平衡《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第14页十.降压治疗五类主要降压药：•利尿剂•β-受体阻滞剂•钙离子拮抗剂（CCB)•血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)•血管担心素II受体拮抗剂（ARB)

《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第15页降压药品选择降压治疗收益主要来自降压本身。不一样药品不良反应不尽相同，个体差异显著。利尿剂、β-阻滞剂、CCB.ACEI、ARB及其低剂

量复方制剂均可作为降压治疗初始用药和维持用药。强调首选某种药品进行降压观念已经过时，大多数病人都是应用两种或更多药品来使血压到达目标水平。

《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第16页降压药品选择研究证实,在许多情况下一些药品不论作为起始治疗或是作为联合治疗一部分均优于其它药品。故而,选择降压药时仍需依据病人实际情况,优先选择一些药品。《年ESH/ESC高血压诊疗指南》最好选择1天服用1次、降压作用连续24小时药品,因为患者对这种简单治疗依从性很好。而且,需要关注药品副作用,因为副作用是无依从性首要原因。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等患者,起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高患者,最好选择2种药品低剂量联合应用作为起始治疗。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第17页降压治疗:优选药品亚临床器官损害左室肥厚ACEI、CCB.ARB无症状动脉粥样硬化CCB.ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功效不全ACEI、ARB临床事件

卒中病史任何一个降压药品心肌梗死病史β-阻滞剂、ACEI、ARB心绞痛β-阻滞剂、CCB心衰利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、ARB房颤（复发性)ACEI、ARB房颤（连续性)β-阻滞剂，非二氢吡啶类CCB肾衰/蛋白尿ACEI、ARB.袢利尿剂外周动脉疾病CCB临床情况老年人单纯收缩期高血压

利尿剂、CCB代谢综合征ACEI、ARB.CCB糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB.甲基多巴、β-阻滞剂《年ESH/ESC高血压诊疗指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第18页高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第19页各种降压药品适应证之比较

噻嗪类利尿剂醛固酮拮抗剂袢利尿剂β-阻滞剂CCB（二氢吡啶类）CCB(维拉帕米/地尔硫卓)ACEIARB老年人单纯收缩期高血压心肌梗死后终末期肾病心绞痛老年人单纯收缩期高血压颈动脉粥样硬化左室功效不全心衰心衰心衰心衰心衰心绞痛心绞痛心衰心肌梗死后心肌梗死后左室肥厚室上性心动过速心肌梗死后糖尿病性肾病快速型心律失常颈动脉/冠状动脉粥样硬化糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿青光眼妊娠非糖尿病性肾病左室肥厚妊娠左室肥厚房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI诱发咳嗽房颤代谢综合征《年ESH/ESC高血压诊疗指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第20页各种降压药品绝对与相对禁忌证

绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征/糖耐量异常/妊娠醛固酮拮抗剂肾衰/高钾血症袢利尿剂β-阻滞剂哮喘/房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病/代谢综合征/糖耐量异常/运动员和体力活动较多患者/慢性阻塞性肺病CCB(二氢吡啶类)快速型心律失常/心衰CCB(维拉帕米/地尔硫卓)房室传导阻滞(2度或3度)/心衰ACEI妊娠/血管神经性水肿/高钾血症/双侧肾动脉狭窄ARB妊娠/高钾血症/双侧肾动脉狭窄《年ESH/ESC高血压诊疗指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第21页降压药品选择药品详细选择时，受以下多方面原因影响:

⑴危险水平，有没有靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病。

⑵有否受降压药影响其它疾病。

⑶与治疗其它并存疾病药品之间有没有相互作用。

⑷选取药品是否有降低心血管病发病率和死亡率证据及其力度。

⑸对象支付能力。

⑹病人以往用药经验和意愿。《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第22页联适用药优势为了取得治疗高血压最正确效果,应更大程度降低血压,单药治疗常力不能及,单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证实,大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药,合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药剂量不大,药品间治疗作用有协同或最少相加作用,其不良反应能够相互抵消或最少不重合或相加。《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第23页ESH/ESC合理降压联合治疗方案噻嗪类利尿剂ACEI

-阻滞剂ARBCCB

-阻滞剂实线代表普通高血压人群优选联适用药。方框表示经对照干预试验证实这类药品有益。

注：《年中国高血压防治指南》在此基础上还考虑"α阻滞剂+β阻滞剂”，尤其对于合并前列腺肥大者可优选α阻滞剂。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第24页联合用药AB/CD法则AACEIARB抑制肾素系统活性Bβ-受体阻滞剂

CCCBD利尿剂

激发肾素系统活性两药联合——A（或B)+C（或D)三药联合——A+C+D高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第25页特殊人群降压药品考虑老年人：五类主要降压药都有益，首选CCB.利尿剂，合并前

列腺肥大者优选α阻滞剂。鉴于体位性低血压发生

风险增加，应同时测量直立位血压。当前，≥80岁

病人接收降压治疗效果尚待评定。冠心病：稳定性心绞痛首选β-阻滞剂、长期有效CCB.ACEI；

急性冠脉综合征首选β-阻滞剂、ACEI；

心梗后病人首选ACEI、β-阻滞剂、醛固酮拮抗剂。心力衰竭：轻者首选ACEI、β-阻滞剂;重者将ACEI、β-阻滞

剂、ARB、醛固酮拮抗剂与袢利尿剂适用。糖尿病高血压：首选ACEI、ARB，必要时用CCB.噻秦类利尿

剂、β-阻滞剂。慢性肾病:首选ACEI、ARB，重者适用袢利尿剂。《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第26页十一、

相关危险原因治疗1.降脂治疗（参考《年中国血脂异常防治指南》)表1.指南血脂异常危险分层方案胆固醇（201-239)胆固醇≥240危险原因LDL-C（130-159)LDL-C≥160无高血压其它原因数＜3低危高血压或其它原因数≥3高血压且其它原因数≥1冠心病及其等危症注：①危险原因：男性、吸烟、肥胖、低HDL-C。高血压是最主要危险原因，等同于任何其它3个危险原因总和。②胆固醇单位：mg/dl。③危险分层定义：低危：10年心血管病危险性＜5%；中危：10年危险性5%-10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危症，或10年危险性10%-15%；极高危：急性冠脉综合征，或冠心病合并糖尿病。低危低危中危中危高危极高危高危高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第27页表2.指南要求血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值（mg/dl)生活方式改进起始时间危险等级药品治疗起始时间胆固醇≥240LDL-C≥160低危中危高危极高危胆固醇≥280治疗目标值LDL-C≥190胆固醇＜240LDL-C＜160胆固醇≥200胆固醇≥240胆固醇＜200LDL-C≥130LDL-C≥160LDL-C＜130胆固醇≥160胆固醇≥160胆固醇≥160胆固醇＜160胆固醇≥160LDL-C≥100LDL-C≥100LDL-C＜100胆固醇＜120LDL-C≥100LDL-C≥100LDL-C＜80惯用降脂药:他汀类、贝特类、烟酸及其衍生物、

胆酸整和剂等。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第28页2.抗血小板治疗—有心血管事件史病人应该接收抗血小板治疗，有证据

表明抗血小板治疗能够降低卒中和心肌梗死危险。—小剂量阿司匹林对≥50岁，血清肌酐>115μmol/L或10年

总心血管病危险≥20%高血压病人有益。—只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。—治疗糖尿病理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L

或HbA1c≤6.5%。3.血糖控制《年中国高血压防治指南》高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第29页转到高血压专科门诊处理难治疗高血压十二、

药品治疗开始后病人随诊开始抗高血压药品治疗高危及很高危中危及低危1.每1-3个月随诊一次。2.监测血压及各种危险原因。3.强化各种改进生活方式方法。1.每3-6个月随诊一次。2.监测血压及危险原因。3.强化各种改进生活方式方法。治疗3月后未抵达降压目标1.增加随访次数。2.若治疗后无反应，改用另一类药品或加用小剂量另一类药品。3.若有部分反应，可增大剂量、或加用一个另一类药品或改用小剂量合并用药。4.愈加主动认真地改进生活方式。有显著副作用1.改用另一类药品或其它类药品合并治疗。2.降低剂量，加用另一类药品。注:高血压病人普通需终生治疗。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长久稳定达一年以上，能够考虑降低剂量，目标为降低药品副作用。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第30页继发性高血压

一、定义：

是指由一定基础疾病引发高血压，可查出高血

压详细原因，占高血压发病人群5%-10%。二、

常见继发性高血压：—肾实质性高血压—肾血管性高血压—嗜铬细胞瘤—原发性醛固酮增多症—柯氏综合征(Cushing’ssyndrome)—主动脉狭窄—药品诱发高血压高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第31页⑴

严重或顽固性高血压;⑵年轻时发病;⑶原来控制良好高血压突然恶化;⑷突然发病;⑸合并周围血管病高血压。

继发性高血压提醒继发性高血压可能线索:高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第32页肾实质性高血压4.诊疗:依据肾病临床表现及辅助检验作出对应诊疗。1.最常见继发性高血压。全部高血压病人初诊时应该进行尿常规检验以筛查除外肾实质性高血压。5.治疗：严格控制钠盐摄入，＜3g/d;通常需要３种以上降压药品联用，将血压控制在130/80mmHg以下;联合治疗方案应包含ACEI或ARB。2.病因:急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。

3.发病机制:肾单位大量丢失，造成水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素降低，引发高血压。同时，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第33页肾血管性高血压5.治疗:经皮肾动脉成形术、血运重建、肾移植、肾切除、降压治疗。

1.继发性高血压第二位原因,是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引发高血压。

2.病因:多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化等。大动脉炎是我国年轻人肾动脉狭窄主要原因之一。3.发病机制:肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活RAAS系统，引发高血压。4.诊疗:快速进展或突然加重高血压应疑及本病。在上腹部或背部肋脊角可能闻及血管杂音。肾动脉超声、增强螺旋CT、磁共振血管造影等检验有利于诊疗，肾动脉造影可确诊。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第34页1.一个少见继发性高血压。嗜铬细胞瘤2.病因及发病机制:肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤间歇或连续地分泌过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，引发阵发性或连续性血压升高。3.诊疗关键点：①阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白；②检测血、尿儿茶酚胺及其代谢产物尿香草扁桃酸（VMA)显著升高；③超声、核素、CT、MRI等可作出定位诊疗。4.治疗:首选手术切除，不能手术者选取α和β受体阻滞剂联合降压治疗，如酚妥拉明。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第35页原发性醛固酮增多症1.病因及发病机制:肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，造成水钠潴留，血压增高。2.诊疗关键点：①轻、中度高血压伴顽固性低血钾、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿;②试验室检验：低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低、血尿醛固酮增多;③超声、核素、CT确定腺瘤或增生。3.治疗：肿瘤—手术切除;增生—螺内酯。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第36页柯氏综合征（Cushing’ssyndrome)1.病因及发病机制:ACTH分泌过多、肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引发糖皮质激素分泌过多，血压增高。2.诊疗关键点：①高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高;②试验室检验：24小时尿17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验、促肾上腺皮质激素兴奋试验;③碟鞍X光检验、肾上腺CT、核素扫描可明确病变部位。3.治疗：采取手术、放疗、药品根治病变本身;降压治疗可采取利尿剂和其它降压药品联合应用。

高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第37页主动脉缩窄1.病因:多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所致。

2.诊疗关键点：①上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低;②肩胛肩区、胸骨旁、腹部可闻及血管杂音;③胸片可见肋骨受侧枝动脉侵蚀引发切迹;④主动脉造影可确诊。

3.治疗:手术疗法。高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第38页

升高血压药品有:甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。药品诱发高血压高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第39页高血压危象1.高血压危象包含高血压急症和高血压亚急症。2.高血压急症：血压严重升高（BP>180/120mmHg)并伴发进行性靶器官功效不全。

3.高血压急症分类:—高血压脑病—高血压合并颅内出血/蛛血—急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底损害—急性肾功效衰竭合并严重高血压—高血压合并急性左心衰/肺水肿—高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死—急性主动脉夹层动脉瘤—子痫—嗜铬细胞瘤高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第40页4.高血压亚急症:高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象5.高血压亚急症分类：—急进性/恶性高血压（无心、肾和眼底损害)—先兆子痫—围手术期高血压高血压的诊疗和治疗专业知识讲座第41页—恶性高血压:指急进性高血压出现视乳