2026年医保经办窗口人员政策考试真题及参考答案

2026年医保经办窗口人员政策考试真题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共15题，共30分）1.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，职工本人缴费比例一般为本人工资收入的多少？A.1%B.2%C.3%D.5%2.城乡居民基本医疗保险参保居民集中缴费期通常为每年哪一时间段？A.1月至3月B.4月至6月C.7月至8月D.9月至12月3.下列哪类人员不属于异地就医备案的“异地长期居住人员”类别？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出旅游就医人员4.参保人员办理异地长期居住备案后，其备案有效期一般为：A.1个月B.6个月C.长期有效D.1年5.医保药品目录中的“乙类药品”报销方式是：A.全额纳入统筹基金支付范围B.个人先自付一定比例，再按规定比例报销C.全部由个人自费D.由医疗救助全额支付6.职工医保个人账户家庭共济可用于支付：A.本人的健身消费B.配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担费用C.购买家用电器D.支付水电费7.生育保险待遇主要包括生育医疗费用和：A.生育津贴B.营养补助C.托育补贴D.产检交通费8.参保人办理医保关系转移接续，转入地经办机构受理后一般应在多少个工作日内办结？A.5个B.10个C.15个D.30个9.下列哪类人员参加城乡居民基本医疗保险时，个人缴费部分通常由政府给予全额或定额资助？A.企业高管B.灵活就业人员C.医疗救助对象（如特困人员、低保对象）D.退休公务员10.关于医保电子凭证（医保码）的下列表述，正确的是：A.仅限参保地使用B.不能用于跨省就医C.全国通用，可办理各类医保业务D.必须携带实体社保卡才能使用11.参保人申请手工（零星）报销住院费用，通常不需要提交的材料是：A.医疗费用发票B.费用明细清单C.出院记录或诊断证明D.劳动合同12.长期护理保险制度主要为哪类人员提供护理保障？A.全部退休人员B.重度失能人员C.孕产妇D.普通慢性病患者13.根据国家规定，对查实欺诈骗保的举报人，举报奖励金额最高不超过：A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元14.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到国家规定年限的，退休后：A.继续缴纳基本医疗保险费B.不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受待遇C.只需缴纳大病保险D.由单位继续缴纳15.职工医保门诊共济改革后，普通门诊医疗费用：A.全部由个人账户支付，统筹基金不报销B.纳入统筹基金报销范围，按政策支付C.不能使用个人账户D.只能住院报销二、多项选择题（每题4分，共5题，共20分。每题至少有两个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.下列行为中，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止的欺诈骗保行为的有：A.虚构医药服务项目B.重复收费、超标准收费C.串换药品、耗材、诊疗项目D.按实际诊疗项目如实收费2.异地就医直接结算备案人员范围通常包括：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员3.医保经办窗口工作人员接待参保人咨询，应遵循的服务规范包括：A.首问负责制B.一次性告知制C.限时办结制D.推诿、拖延4.根据《中华人民共和国社会保险法》，下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.符合基本医疗保险药品目录的5.职工医保个人账户可以用于支付下列哪些费用？A.本人在定点医疗机构发生的自付医药费B.本人在定点零售药店购买药品的费用C.配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的个人负担费用D.参加政府指导的普惠型商业补充医疗保险的个人缴费三、判断题（每题1分，共10题，共10分。正确填“正确”，错误填“错误”）1.参保人员在住院期间可以同时享受普通门诊统筹待遇。2.医保目录内乙类药品通常需要个人先自付一定比例，再按规定比例报销。3.城乡居民基本医疗保险普遍设立个人账户，参保人员可用账户资金在药店购药。4.医保电子凭证可以在全国范围内使用，不受参保地限制。5.办理异地就医备案后，参保人在备案地所有定点医药机构均可直接结算。6.生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。7.办理医保关系转移接续后，原参保地个人账户余额清零，不予转移。8.医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由政府按规定给予资助。9.定点医药机构不得将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算。10.参保人员跨地区重复参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，可以同时享受两份医疗保险待遇。四、简答题（每题10分，共2题，共20分）1.简述医保经办窗口工作人员办理异地就医备案时，应重点审核哪些信息并告知哪些事项。2.请列举至少五项定点医药机构不得实施的欺诈骗保行为。五、案例分析题（每题10分，共2题，共20分）1.参保人张先生，62岁，某市职工医保退休人员，长期随子女在北京居住，因高血压需定期在北京某三甲医院门诊取药。他拨打医保经办窗口电话咨询：是否需要办理异地就医备案？办理后门诊费用能否直接结算？报销比例与参保地是否相同？请以窗口工作人员身份规范作答。2.某定点零售药店为参保人王某刷医保卡购买保健品，并将保健品串换为医保目录内药品进行医保结算，同时向王某退还部分现金。请分析该药店及王某行为的性质，并说明医保经办机构应如何处理。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：国家规定职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%，用人单位缴费比例通常为6%左右。2.答案：D3.答案：D解析：临时外出旅游就医通常属于“临时外出就医人员”，与异地长期居住人员备案类型不同，备案有效期和待遇也可能不同。4.答案：C解析：跨省异地长期居住人员备案长期有效，临时外出就医人员备案有效期不少于6个月。5.答案：B解析：“甲类”药品全额纳入报销范围；“乙类”药品需个人先自付一定比例，剩余部分再按政策报销。6.答案：B7.答案：A8.答案：C解析：根据国家有关规定，医保关系转移接续手续一般应在15个工作日内办结。9.答案：C10.答案：C11.答案：D解析：手工报销主要审核医疗费用真实性、合规性，劳动合同与医疗费用报销无关。12.答案：B13.答案：C14.答案：B15.答案：B解析：门诊共济改革后，职工医保普通门诊费用纳入统筹基金报销，个人账户主要用于支付个人自付部分。二、多项选择题1.答案：ABC解析：D为合规收费行为，不属于欺诈骗保。2.答案：ABCD解析：四类人员均可办理异地就医备案，前三种为长期备案类型，临时外出就医为临时备案类型。3.答案：ABC解析：D为违规行为，是窗口服务禁止事项。4.答案：ABC解析：D属于合规费用，应纳入医保支付范围。5.答案：ABCD解析：个人账户资金可用于上述合规支出，拓展了家庭共济和补充保险支付渠道。三、判断题1.答案：错误解析：住院期间一般不再重复享受普通门诊统筹，避免重复报销。2.答案：正确3.答案：错误解析：城乡居民医保一般不设个人账户，不能普遍在药店刷卡购药。4.答案：正确5.答案：错误解析：需在备案地开通异地就医直接结算的定点医药机构方可直接结算，并非所有定点机构。6.答案：正确7.答案：错误解析：个人账户余额应随医保关系转移，不清零。8.答案：正确9.答案：正确10.答案：错误解析：参保人不得重复享受医疗保险待遇，只能保留一个有效参保关系。四、简答题1.答案：(1)审核信息：备案人员类别（异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、临时外出就医）；就医地；备案有效期；参保状态是否正常；社会保障卡或医保电子凭证是否激活可用；联系方式。(2)告知事项：备案后可在就医地开通跨省直接结算的定点医药机构持码/卡结算；结算时执行“就医地目录、参保地政策”；备案有效期内可正常享受待遇；如遇系统故障可先垫付后回参保地手工报销。解析：本题考察窗口人员对异地就医备案业务的全流程掌握，兼顾审核要点与主动告知义务。2.答案：(1)虚构医药服务项目；(2)伪造、变造医疗文书、票据；(3)串换药品、耗材、诊疗项目；(4)重复收费、超标准收费、分解项目收费；(5)将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；(6)为非定点医药机构提供医保结算服务；(7)诱导、协助他人虚假就医、购药。答出任意5项即可。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止上述行为，窗口人员应熟悉基金监管红线。五、案例分析题1.答案：张先生属于异地长期居住人员，应当办理异地长期居住人员备案。可通过国家医保服务平台App、参保地医保经办窗口或电话等渠道办理。办理后，在北京已开通跨省门诊直接结算的定点医疗机构，张先生可持医保电子凭证或社会保障卡直接结算普通门诊费用。报销待遇执行“就医地目录、参保地政策”，即药品、诊疗项目、服务设施范围按北京市目录，起付线、报销比例、封顶线按参保地规定。对于异地长期居住人员，参保地通常不降低报销比例，但具体以参保地政策为准。解析：本案考察异地就医备案类型、结算流程和待遇规则，是窗口高频咨询事项。2.答案：药店行为属于欺诈骗保，具体包括串换药品、虚构