库欣病诊治专家共识（2025版）

库欣病诊治专家共识（2025）制定单位：中华医学会内分泌学分会

发表期刊：中华内分泌代谢杂志，2025年第41卷第3期

通信作者：王卫庆（上海交通大学医学院附属瑞金医院）摘要库欣病由垂体分泌ACTH腺瘤所致，临床表现多样、累及全身，诊断与治疗难度大。近年疾病机制、诊断技术、新型药物均有重要进展。本共识旨在规范库欣病筛查、定性、定位诊断、治疗方案选择、合并症管理及长期随访，推广多学科协作模式，降低病死率，改善患者生活质量。

关键词：库欣病；库欣综合征；合并症；复发；经蝶窦垂体手术；药物治疗一、概述与流行病学库欣病（Cushingdisease，CD）属于ACTH依赖性库欣综合征，病因是垂体ACTH腺瘤持续分泌促肾上腺皮质激素，刺激肾上腺皮质过量分泌皮质醇，造成全身高皮质醇血症损害。国内暂无大规模流行病学数据；成人发病高峰40～60岁，女性发病率为男性5～10倍。死亡主要原因：动脉粥样硬化性心脑血管疾病、感染、恶性肿瘤；疾病活动期病死率显著升高，大腺瘤患者死亡风险高于微腺瘤。发病机制：绝大多数为散发性单克隆垂体腺瘤；＜5%和家族性肿瘤综合征相关（MEN1、MEN4、Carney综合征等），有家族史或相关综合征表现者建议基因筛查。约30%～60%腺瘤存在USP8体细胞突变，突变型多为小腺瘤、侵袭性较低、SSTR5高表达；野生型可见USP48、BRAF突变，海绵窦侵袭风险更高。垂体腺瘤病理分型更新：致密颗粒型、稀疏颗粒型、Crooke细胞腺瘤。Crooke细胞腺瘤复发风险偏高。二、临床表现高皮质醇血症累及全身，症状存在年龄异质性，轻症易与普通代谢病混淆。典型体征与症状特征性：满月脸、水牛背、向心性肥胖、宽大紫纹、皮肤菲薄、多血质外观、非创伤瘀斑、近端肌无力、骨质疏松/脆性骨折；儿童出现生长停滞、体重增加。非特异性：高血压、糖代谢异常、高脂血症、睡眠障碍、抑郁焦虑、月经紊乱、性欲减退、多毛。年轻患者更多见生殖系统紊乱、皮肤病变、情绪障碍；老年患者心脑血管病、血栓、肌无力、骨折风险更高。需要筛查库欣综合征的人群存在与年龄不符的高血压、骨质疏松、脆性骨折；多种、进行性加重的典型库欣体征（肌病、紫纹、皮肤变薄、多血质）；体重上升、身高下降的儿童；肾上腺意外瘤患者；筛查前务必询问外源性糖皮质激素接触史：口服、吸入、外用、关节腔注射、含激素中药/甘草制剂，排除医源性库欣。三、诊断流程：筛查→定性→定位鉴别3.1定性筛查试验（至少2项异常方可高度怀疑库欣综合征）24小时尿游离皮质醇（24h-UFC）午夜唾液皮质醇/午夜血皮质醇1mg过夜地塞米松抑制试验；或48h小剂量地塞米松抑制试验（2mg/d）注意：妊娠、肾功能异常、重度抑郁、酒精依赖可造成假阳性。定性确诊后，进一步区分ACTH依赖性/非依赖性库欣综合征。3.2ACTH依赖性鉴别晨血浆ACTH：＜10pg/mL：提示ACTH非依赖性（肾上腺来源库欣）；≥20pg/mL：提示ACTH依赖性（库欣病或异位ACTH综合征）；10～20pg/mL：结果不确定，需进一步检查。3.3定位诊断（区分库欣病vs异位ACTH综合征）垂体增强MRI：评估垂体腺瘤大小、海绵窦侵袭（Knosp分级）。大剂量地塞米松抑制试验。双侧岩下窦静脉采血（BIPSS）：ACTH依赖性库欣定位的金标准适用场景：MRI阴性、MRI见小结节但生化结果矛盾、需要鉴别异位ACTH综合征；垂体瘤＜10mm推荐BIPSS。全身功能影像（PET-CT等）：怀疑异位ACTH分泌肿瘤时选用。四、治疗方案总体治疗目标：控制皮质醇过度分泌、去除垂体病灶、防治合并症、长期随访监测复发。三大手段：手术、药物、放射治疗。4.1手术治疗（一线首选：经蝶窦垂体腺瘤切除术）推荐：绝大多数库欣病首选经蝶窦手术，由经验丰富垂体外科团队实施。缓解率：微腺瘤约83%，大腺瘤约68%；总体术后缓解率65%～90%。术后持续活动病变发生率3.4%～35%。影响预后因素：肿瘤侵袭性（Knosp分级）、是否完整切除、术后皮质醇水平、病理亚型（Ki-67＞3%、Crooke腺瘤复发风险高）。再次手术：术后未缓解或复发，评估后可再次经蝶手术；如肿瘤广泛侵袭，不建议反复手术。双侧肾上腺切除术：用于难治、多方案失败的库欣病，术后需终身肾上腺激素替代，存在Nelson综合征风险，需长期垂体影像监测。4.2药物治疗（三大靶点，地位提升）适用人群：术后持续/复发；高龄、严重合并症手术高风险；术前准备改善代谢、降低手术风险；放疗起效前桥接治疗。药物仅控制高皮质醇血症，多数不能根治垂体肿瘤，需要定期复查垂体MRI与ACTH。靶点分类代表药物要点垂体靶向（抑制ACTH分泌，可缩小肿瘤）帕瑞肽、卡麦角林大腺瘤优先考虑帕瑞肽；帕瑞肽可升高血糖、胆结石；卡麦角林需警惕冲动控制障碍肾上腺类固醇合成抑制剂（抑制皮质醇合成）奥唑司他（国内新获批）、酮康唑、美替拉酮、左旋酮康唑奥唑司他肝毒性相对更低；酮康唑重点监测肝功能；美替拉酮可致多毛、低钾、高血压外周受体拮抗剂（阻断皮质醇外周作用）米非司酮不降低血皮质醇，不能用皮质醇指标评估疗效；仅依靠临床症状判断；警惕肾上腺功能不全、子宫内膜增生药物治疗原则：单药效果不佳可联合不同机制药物；用药前评估肝功能、血钾、QTc间期；疗效监测：24h尿游离皮质醇、午夜皮质醇（米非司酮除外），同时监测血压、血糖、体重；出现肾上腺皮质功能减退，补充糖皮质激素替代（氢化可的松为主）。4.3放射治疗立体定向放射外科（伽马刀等）、常规分割放疗。起效慢，多用于术后残留、复发无法再次手术者；常作为药物桥接下的长期控制手段。不良反应：垂体功能减退、视神经损伤，需长期垂体激素随访。五、术后评估与复发监测术后早期判断缓解：术后晨血皮质醇是重要指标；术后出现肾上腺皮质功能低下，提示缓解概率更高。复发监测：库欣病存在延迟复发，需要终身随访。怀疑复发首选：午夜唾液/血皮质醇、1mg地塞米松抑制试验；预测复发：去氨加压素试验、地塞米松联合去氨加压素试验有助于早期预判；高复发风险人群：肿瘤＞10mm、海绵窦侵犯、Ki67＞3%、Crooke腺瘤、术后激素替代超过1年。六、合并症综合管理（重要：合并症需要同步甚至优先干预）即使库欣病达到生化缓解，很多代谢、心血管、骨骼损害不能完全恢复，需终身管理。高血压：目标≤130/80mmHg；首选ACEI/ARB，联合CCB、醛固酮受体拮抗剂等；糖代谢异常/糖尿病：优先二甲双胍，可选用GLP‑1RA、SGLT‑2i，必要时胰岛素；骨病（骨质疏松、脆性骨折）：钙剂+维生素D，骨折高危者加双膦酸盐等抗骨吸收药物；血栓栓塞：术前、术后高风险人群予机械预防（弹力袜），必要时抗凝治疗；精神心理障碍：抑郁焦虑需精神科协同干预；血脂异常