中国儿童特应性皮炎诊疗指南（2024版）

中国儿童特应性皮炎诊疗指南（2024版）一、编制说明与适用范围特应性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是儿童最常见的慢性炎症性皮肤病，我国1~12月龄婴儿AD患病率约30%（据全国流行病学调查），且呈逐年上升趋势。儿童AD的诊疗与成人存在显著差异——外用糖皮质激素的强度选择、系统用药的年龄限制、基础治疗中润肤剂的用量标准，均有独立的循证依据，照搬成人方案是儿童AD管理中最常见的错误来源。本指南面向皮肤科医师、儿科医师、全科医师及基层医疗机构，目标读者读完能够：1.按年龄和病情分级完成规范化诊断与严重度评估；2.按阶梯治疗方案独立开具处方并说明用药方法与疗程；3.识别需转诊的红旗征象并执行规范的转诊流程；4.指导家长完成基础治疗（润肤、洗浴）与长期管理。本指南为临床推荐而非强制标准。引用的国内外规范包括《中国特应性皮炎诊疗指南》、欧洲AD指南（ETFAD/EADV）及美国AD指南（AAD）中关于儿童AD的相关推荐；文中涉及剂量的数据均为指南推荐剂量或药品说明书标注剂量，具体处方时须以最新版药品说明书为准。二、诊断标准与鉴别诊断2.1诊断标准儿童AD的诊断采用Hanifin-Rajka标准的简化临床判断路径，核心要素为：必要条件（缺一不可）：1.皮肤瘙痒（或婴幼儿表现为摩擦、烦躁、睡眠受扰）；2.典型皮疹形态与分布随年龄呈阶段性变化（见下文年龄分型）；3.慢性或慢性复发性病程（通常>6个月）；4.个人或家族特应性史（哮喘、过敏性鼻炎、食物过敏、AD）。实验室辅助指标（支持诊断，非必需）：•外周血嗜酸性粒细胞计数升高（>0.5×10⁹/L）；•总IgE升高（婴幼儿>200IU/mL有参考价值）；•变应原特异性IgE阳性。婴幼儿AD有相当比例血清总IgE正常，不可以「总IgE正常」排除AD；总IgE也不能作为AD活动度的随访指标。2.2年龄分型与典型分布分期年龄段典型分布典型皮损婴儿期0~2岁面颊、额部、头皮，躯干四肢伸侧，尿布区通常不受累红斑、丘疹、渗出、结痂（渗出明显）儿童期2~12岁面颈部、肘窝、腘窝、腕踝屈侧干燥苔藓化斑块、抓痕，渗出减少青少年期>12岁屈侧为主，可累及手足苔藓化、色素改变、皮肤干燥2.3需要鉴别的疾病疾病鉴别要点确认手段银屑病好发于伸侧及头皮，可见薄膜现象、点状出血，瘙痒较轻皮损病理接触性皮炎边界与接触物一致，接触史明确斑贴试验皮肤真菌感染环状皮损边缘隆起，离心性扩大真菌镜检、培养严重联合免疫缺陷等免疫缺陷病生后早期严重泛发性皮炎、反复感染、生长发育落后免疫功能检查，必须转诊儿科免疫专科Netherton综合征等遗传性皮肤病竹节样毛发、鱼鳞病样表现基因检测转诊标准：符合以下任一条者，应在首诊2周内转诊至皮肤专科或儿童AD专病门诊——皮损泛发（BSA>10%）经规范外用治疗2周无改善；合并反复中重度感染；怀疑免疫缺陷或代谢性疾病；婴儿期发病且伴反复呕吐、腹泻、生长发育迟缓（警惕食物过敏相关AD）。2.4严重度评估临床工作使用SCORAD或EASI/BSA，推荐如下分工：•门诊快速分级：采用「体表面积（BSA）+瘙痒与睡眠影响」三分法——轻度：BSA<10%，不影响睡眠；中度：BSA10%~30%，或瘙痒影响入睡；重度：BSA>30%，或瘙痒致每晚睡眠剥夺、红斑水肿渗出泛发。•疗效随访：3个月及以上的系统治疗随访建议使用SCORAD（计算公式：SCORAD=A/5+7B/2+C，其中A为皮损面积，B为皮损严重程度积分，C为瘙痒和睡眠影响各1分；患儿>7岁由本人自评，<7岁由家长代评），每次复诊记录分值以便量化对比。三、阶梯治疗方案儿童AD治疗遵循「基础治疗贯穿全程，按严重度阶梯升级」的原则。阶梯定位错误（重度患儿仅用润肤剂，或轻度患儿直接系统免疫抑制）是疗效失败和治疗风险的最主要来源。3.1基础治疗（所有患儿、所有阶梯全程执行）润肤剂的使用是AD治疗的基石，其地位等同于外用药物，而非辅助护理。作用机理：AD患儿丝聚蛋白基因表达缺陷导致皮肤屏障破坏、经皮水分丢失增加、变应原易穿透皮肤诱发免疫致敏；规律润肤可恢复屏障、减少外用激素用量、延缓复发。执行标准：1.剂量：中重度患儿全身使用150~200g/周（婴儿相应减量，约100g/周），一次性挤至指尖两个指节（约4g）覆盖一个上肢区域的用量供家长参考；用量不足是润肤「无效」的最常见原因。2.频次：每日至少2次，浴后3分钟内趁皮肤微湿涂抹效果最佳（此时角质层水合度高，脂质渗透好）。3.剂型选择：干燥无渗出者选霜剂或软膏；渗出明显的急性期皮损禁用厚软膏封闭（会加重浸渍），可先用溶液、凝胶剂型。4.不含香精、色素、低致敏配方优先；对含燕麦、花生相关成分的产品需评估过敏史后使用。洗浴管理：水温32~37℃，时间5~10分钟，每日或隔日1次；使用pH5.5~7.0的温和沐浴露，避免皂基清洁剂（皂基升高皮肤pH，削弱角质层酸性屏障并激活丝氨酸蛋白酶加剧屏障降解）。浴后即刻润肤。3.2轻度AD（BSA<10%，不影响睡眠）1.基础治疗按3.1执行；2.外用糖皮质激素（TCS）：优先弱效至中效制剂——面部、颈部、褶皱部位用弱效（如氢化可的松乳膏1%，每日1次）；躯干四肢用中效（如丁酸氢化可的松或糠酸莫米松，每日1次）；3.疗程：急性皮损控制后（通常1~2周）改为每周2次的主动维持治疗（「周末疗法」）于易复发部位外用，维持3~6个月，同时继续每日润肤；4.钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI，0.03%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏）用于面颈部、褶皱部位及长期维持（无激素性皮肤萎缩风险，2岁以上适用）；初次使用局部灼热刺痛常见，提前告知家长并建议冷藏后使用可减轻，通常1周内耐受。常见执行错误纠正：「激素恐惧」导致家长自行减量或停药是治疗失败首因。首诊医师必须用明确语言告知：按指南剂量、疗程外用弱中效TCS在儿童中安全性证据充分，全身吸收导致的不良反应仅见于大面积、长期、强效制剂的不规范使用；每次处方时口头+书面说明用法、用量、疗程。3.3中度AD（BSA10%~30%或影响睡眠）在3.2基础上：1.TCS可用至中效，疗程可延长至2~4周，皮损消退即降阶梯；2.皮损广泛或反复发作者优先序贯/替代方案：2岁以上可用0.005%他克莫司软膏（每日2次，连用至皮损清除，随后每周2次维持）；3.中重度反复发作者评估外用JAK抑制剂（如1.5%卢可替尼乳膏，2岁以上、最大BSA20%，具体年龄适应证以说明书为准）；4.瘙痒影响睡眠者：夜间口服抗组胺药（优先第二代，如氯雷他定糖浆、西替利嗪滴剂，按体重给药）——其止痒证据有限，但对伴荨麻疹/过敏性鼻炎者及睡眠受扰者可改善生活质量；5.每月随访1次，记录SCORAD；规范治疗4周无改善者按重度升级处理。3.4重度AD（BSA>30%或持续睡眠剥夺、泛发渗出）重度儿童AD的系统治疗必须在皮肤专科或儿科专科指导下启动，首诊机构应完成转诊而非自行尝试系统免疫抑制。转诊前可完成的动作：足量基础治疗+中效TCS每日1~2次+处理继发感染。专科系统治疗选择（按当前证据与可及性排序）：1.度普利尤单抗：抗IL-4Rα单抗，6月龄以上重度AD儿童适应证（国内说明书年龄以最新版为准），按体重分档每2周~4周皮下注射；疗效确切、长期安全性记录良好，优先推荐。注射前评估蠕虫感染风险。2.JAK抑制剂（口服）：起效快，用于度普利尤单抗不耐受或疗效不佳者；严禁在未完成血常规、肝肾功能、血脂、结核及乙肝筛查、感染评估的情况下启动；12岁以下儿童的说明书适应证有限，须个体化评估并按说明书执行。用药期间每4~8周复查血常规与肝肾功能。3.传统系统免疫抑制剂（环孢素等）：二线选择，剂量按体重mg/kg给药，需监测血压、肾功能；不作为首选。4.紫外线光疗：12岁以上可考虑NB-UVB（每周2~3次）；<10岁患儿依从性与配合度差，累积致癌风险需权衡，一般不优先。严禁对儿童长期系统性口服糖皮质激素治疗AD——减量后反跳率高、抑制生长发育、诱发骨质疏松与白内障；仅在大面积重度急性发作、其他措施无法控制的极特殊情况短程使用，并由专科医师权衡。3.5湿包裹疗法（重度急性渗出期辅助）适用于泛发渗出、剧烈瘙痒的急性加重期：温水浴后涂TCS与润肤剂，以微湿纱布/弹力绷带包裹，外层干敷料固定，每12小时更换，连续3~5天。机理：封闭增加角质层水合，促进药物渗透，同时物理隔断搔抓。禁用于继发细菌/真菌感染的皮损（封闭会加速病原繁殖）。四、并发症管理4.1感染AD患儿皮肤屏障缺陷与金黄色葡萄球菌定植率高，感染是最常见的急性加重诱因。风险演化路径：搔抓破坏屏障→金葡菌定植数量激增→分泌超抗原激活T细胞→皮损急剧加重（红皮化、脓疱、渗出）→严重者经血行播散致败血症。类型判定标准处置局部细菌感染皮损脓性渗出、金黄色结痂、周围红斑扩大局部外用莫匹罗星软膏/夫西地酸乳膏，每日2~3次，7~10天；同时继续TCS泛发细菌感染多发脓疱、蜂窝织炎样表现、发热必须系统抗感染（按药敏选药），立即就诊疱疹性湿疹（Kaposi水痘样疹）突发成簇脐凹状水疱/糜烂，疼痛明显，可高热紧急事件：立即停用TCS/TCI，系统抗疱疹病毒（阿昔洛韦按体重静脉给药），24小时内专科就诊；延误可致多脏器损害真菌/病毒疣感染环状皮损、泛发疣体相应抗真菌、物理治疗4.2食物过敏约1/3中重度AD患儿合并食物过敏（据文献报道），但盲目忌口是儿童AD管理中另一高频错误——无依据的严格忌口导致营养不良、生长迟缓的危害已被证实大于过敏本身。执行原则：1.经明确IgE介导过敏证据（口服食物激发试验阳性，或明确过敏史+特异性IgE高值）者，回避相应食物并保证营养替代，应当同步转诊临床营养科；2.无过敏证据者不推荐经验性忌口；3.生后4~6个月按辅食添加规范及时引入常见致敏食物（鸡蛋、花生等），有证据支持早期引入降低致敏风险，而非延迟引入；4.纯母乳喂养婴儿的母亲不必常规回避致敏食物，除非婴儿有明确经母乳过敏的证据。五、长期管理与随访儿童AD是慢性复发性疾病，管理的核心目标由「清除皮损」修正为「控制症状、减少复发、保证正常生长发育与生活质量」。约40%以上患儿症状延续至青少年期，中断随访是复发失控的直接原因。5.1随访节奏与内容病情状态随访间隔随访内容急性加重期1~2周皮损评估、用药依从性核查、感染征象控制期（中度以上系统治疗中）每4~8周SCORAD、用药安全性指标（系统治疗者复查血常规/肝肾功能）维持期（轻度、稳定>3个月）每3个月复发模式回顾、润肤用量核查、家长教育强化每次随访必须核查三件事：润肤剂实际每周用量（让家长说出每次挤出的长度，对照150~200g/周标准）、外用药物的用法是否与医嘱一致（记录家长实际做法）、睡眠与瘙痒NRS评分。5.2复发预防1.主动维持治疗：易复发部位TCS（每周2次）或TCI（每周2~3次），持续3~6个月，停药后复发再重启；2.环境控制：室温18~22℃、湿度50%~60%（过热出汗诱发瘙痒；过干加重屏障失水）；贴身衣物选纯棉、新衣先洗；避免地毯、宠物毛屑等室内致敏原累积（对已证实尘螨/动物皮屑致敏者）；3.预防接种：AD患儿按国家免疫规划正常接种；当皮损处于大面积急性渗出期时，推迟非紧急的活疫苗接种（如水痘疫苗、麻腮风疫苗首针），待皮损控制后补种；灭活疫苗不受限。5.3心理与生活质量中重度AD患儿行为问题、焦虑发生率显著升高，家长焦虑与过度保护亦常见。每次季度随访用DLQI/CDLQI量表筛查；睡眠长期剥夺、拒绝上学、明显情绪行为异常者转诊儿童心理门诊。家长教育采取首诊1次30分钟结构化宣教+每次随访强化，宣教核心是「用量、部位、疗程、复发信号」四点，发放书面用药卡。六、附则1.本指南自发布之日起供临床参考使用，将根据国内外证据更新修订；2.文中涉及药品的年龄适应证、剂量以国家药品监督管理局批准的最新版说明书为准，超说明书用药须履行院内审批并签署知情同意；3.医疗机构可依据本指南制定本院的儿童AD诊疗路径与转诊协议。七、附录一：家长AD日常管理执行卡（可直接打印）每日必做：1.洗浴：水温32~37℃，5~10分钟，温和沐浴露（或仅清水）；2.浴后3分钟内全身涂润肤剂，每日至少2次，每周用量达到医生标注的___g；3.医嘱外用药：药名____，部位__，每日_次，用量每次约___指尖单位；4.睡前记录瘙痒分（0~10分）与夜间醒来次数。立即就医的信号：•皮损出现成簇小水疱、疼痛（警惕疱疹性湿疹，24小时内）；•脓疱、脓痂、发热（可能细菌感染）；•瘙痒连续3晚无法入睡；•正规用药2周皮损无任何改善。八、附录二：重度AD转诊与系统治疗前筛