高血压治疗策略的改变

高血压治疗策略改变DrSunitaDodaniFamilyMedicineDepartmentTheAgaKhanUniversityKarachi,Pakistan高血压治疗策略的改变第1页目标

汇报结束时我们能够:知道高血压治疗最新指南。依据JNC-VI指南定义高血压。讨论JNC-VI推荐诊疗方案。说明信息提供者在患者依从性中作用。了解逐步治疗一些争论。高血压治疗策略的改变第2页新指南美国联合会(JNC)6相关高血压预防、诊疗、评定和治疗报道(JNC6)－1997世界卫生组织/国际高血压协会(WHO/ISH),针对初级保健医生处理高血压指南－1999英国高血压协会对高血压处理指南－1999国内：巴基斯坦高血压联盟国家合作组对高血压首次报道－1998高血压治疗策略的改变第3页JNC6(总结循证医学和共识)逐步讨论高血压诊疗涵盖诸如美国黑人、孕妇和合并其它疾病状态特殊人群治疗策略高血压治疗策略的改变第4页定义正常高血压分三组18岁以上成人高血压分三期高血压治疗策略的改变第5页18岁以上成人血压分类种类

收缩压

舒张压

(mmHg)(mmHg)最正确

<120而且

<80正常

<130而且

<85正常高值

130－139或者

85－90高血压

1期

140－159或者

90－992期

160－179或者

100－1093期

>180或者

>110高血压治疗策略的改变第6页高血压治疗策略改变（续)2次以上不一样时间随诊、每回测量2次以上，其平均值血压升高(>140mmHg)则为高血压坐在椅子上，上臂平放,齐心脏水平在测量血压之前30分钟不能吸烟或者喝咖啡袖带长度应该是被测上臂周径80％高血压治疗策略的改变第7页高血压治疗策略改变（续)测量血压必须在休息5分钟以后进行。重复测量血压最少间隔在2分钟以上，取平均值，假如两次测量血压相差5mmHg以上应重复测量担心患者血压能够升高，造成误测（白大衣高血压)高血压治疗策略的改变第8页高血压治疗策略改变（续)大多数人血压伴随年纪增加而升高不过血压升高不能看成老龄化一部分单纯收缩压升高被认为是收缩压大于140mmHg,而且舒张压小于90mmHg高血压治疗策略的改变第9页治疗三种方式改变生活习惯合理药品治疗（依据患者特点个体化用药)专业卫生保健支持增强依从性高血压治疗策略的改变第10页改变生活习惯改变生活习惯对各期高血压都有效,而且是正常高限血压和1期高血压患者首选方案高血压治疗策略的改变第11页改变生活习惯（续)减肥:同时降低胆固醇和糖尿病腹型肥胖者患高血压风险上升

腰围:女性>34cm男性>39cm高血压治疗策略的改变第12页运动快速步行保持40－60％最大活动强度运动30－45分钟普通最大活动强度由心率决定（220－年纪×0.4或0.6)高血压治疗策略的改变第13页高血压治疗策略改变（续)DASH:膳食方案预防高血压和糖尿病膳食一样，DASH膳食包含一些特殊膳食及饮食用量与糖尿病膳食不一样，DASH膳食没有提供食物换算方案食物起源以蔬菜为主天天

仅有2－3种动物蛋白供给高血压治疗策略的改变第14页高血压治疗策略改变（续)限钠：

尤其对于美国黑人老年人糖尿病患者钠摄入控制在75mg/day或更少(能够使收缩压降低5mmHg,舒张压降低2.6mmHg)戒烟节制饮酒：<10oz葡萄酒<2oz威士忌<24oz啤酒高血压治疗策略的改变第15页初始药品治疗逐步治疗1.一线：利尿剂或者ß受体阻滞剂2.新药：当患者对初级药品治疗没有反应或者存在合并症时，应该考虑应用钙通道阻滞剂(CCB)，ACE抑制剂(ACEI)，血管扩张剂等3.因为其副作用,肾上腺素能药品仅作为最终选择高血压治疗策略的改变第16页为你患者选择适当药品治疗方案选择依赖于：血压升高程度合并危险原因

靶器官损害心血管疾病(CVD)临床表现和并存临床情况(ACC)高血压治疗策略的改变第17页危险分层心血管疾病危险因子靶器官损害（TOD)并存临床疾病用于危险分层危险原因收缩压和舒张压水平男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>6.5mmol/l糖尿病早发心血管病家族史左心室肥大（心电图，超声心动图，X线）蛋白尿和/或血清肌酐轻度升高

1.2-2mg/dl（106-177μmol/L超声或者放射学依据证实存在粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉和主动脉）

脑血管疾病

缺血性卒中

脑出血

一过性脑缺血发作心脏疾患

心肌梗死

心绞痛

冠脉血管重建

充血性心力衰竭高血压治疗策略的改变第18页危险分层（续)心血管疾病危险因子靶器官损害（TOD)并存临床疾病2.其它影响预后可逆性原因HDL降低LDL升高糖尿病患者微量白蛋白尿空腹血糖受损肥胖久坐生活习惯纤维蛋白原上升高危原因社会经济和种族问题高危地理区域灶状或者广泛视网膜动脉病变(视网膜病变）肾脏疾病

糖尿病肾病高血压治疗策略的改变第19页用药剂量及联适用药若不需要紧急降压,能够天天给药一次间隔4-6周随访来观察效果假如能够赖受药品不过疗效甚微,能够考虑逐步增加剂量或者加药直到血压控制当血压控制充分地控制后能够逐步减量许多高血压患者需要联适用药才能使血压降到目标水平高血压治疗策略的改变第20页用药剂量及联适用药（续)不一样种类药品联合时能够强化降压效果小剂量两种药品联合应用能够取得很好疗效和较少副反应

比如: 利尿剂＋ß阻滞剂 利尿剂＋ACEI CCB ＋ACEI当单一治疗无效时，固定剂量联适用药方便且易于接收高血压治疗策略的改变第21页用药剂量及联适用药（续)老年高血压:

初始药品治疗利尿剂CCB高血压治疗策略的改变第22页合并特殊疾病推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选取药通常不用或有禁忌症药品糖尿病合并蛋白尿ACEICCB（全部类型ACEI血管担心素受体阻滞剂（ARB)慎重使用利尿剂ß阻滞剂心衰ACEI利尿剂卡维地洛洛沙坦ß阻滞剂CCB单纯收缩性高血压利尿剂CCB（非二氢吡啶类）长久有效制剂ACEI血管担心素受体阻滞剂(ARB)ß阻滞剂高血压治疗策略的改变第23页合并特殊疾病推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选取药通常不用或有禁忌症药品心肌梗死ß阻滞剂(无内在拟交感活性）ACEI降低心梗后死亡率利尿剂ACEIARB非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓，维拉帕米）二氢吡啶类CCB，如硝苯地平（快速释放加重心肌缺血）美国黑人利尿剂CCB（全部类型）ARBß阻滞剂ACEI房性心动过速/房颤ß阻滞剂CCB（全部类型）利尿剂ACEIARB高血压治疗策略的改变第24页合并特殊疾病推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选取药通常不用或有禁忌症药品心绞痛ß阻滞剂CCB利尿剂ACEIARB糖尿病小剂量利尿剂（亲密监测）ACEIARBCCB（全部类型）ß阻滞剂血脂异常ARBACEICCB（全部类型）警觉使用利尿剂ß阻滞剂高血压治疗策略的改变第25页合并特殊疾病推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选取药通常不用或有禁忌症药品原发性/老年性震颤ß阻滞剂ACEIARBCCB利尿剂甲状腺功效亢进ß阻滞剂偏头痛ß阻滞剂（非内源性拟交感活性）非二氢吡啶类CCB利尿剂ACEIARB二氢吡啶类CCB高血压治疗策略的改变第26页合并特殊疾病推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选取药通常不用或有禁忌症药品骨质疏松噻嗪类利尿剂ACEI，ARBCCB，利尿剂围手术高血压ß阻滞剂前列腺疾病ARB利尿剂ACEI（肾功效严重功效不全时禁用）肾功效不全ARBCCB（全部类型）ß阻滞剂高血压治疗策略的改变第27页WHO/ISH高血压治疗指南关键点:利用分级而不是分期来评定高血压，其它评定指标和JNC-VI相同。在WHO/ISH高血压指南中，用 1，2，3级取代了JNC-VI中轻中重分级临界高血压是1级高血压亚组，如收缩压140－149mmHg,舒张压90－95mmHg高血压治疗策略的改变第28页英国高血压协会高血压诊疗指南关键点:利用分级而不是分期对高血压分类对冠心病危险原因进行评定和分层单纯收缩期高血压定义为:收缩压>160mmHg,舒张压<90mmHg对高血压患者使用阿司匹林进行1级预防对高血压患者使用他汀类药品高血压治疗策略的改变第29页咨询专科指征有急诊治疗指征:恶性高血压、可能出现并发症高血压首次评定时发觉有必要深入查明病因需要评定治疗中问题及治疗失败原因时一些特殊情况:波动很大血压，白大衣高血压，妊娠高血压治疗策略的改变第30页结论与既往指南不一样,JNC-VI这些新指南提出将进展期高血压控制到理想水平观念对老年患者,将血压控制到140/90mmHg或更低是能够接收改进生活习惯能够单独应用于低危患者,而在高危患者中能够联合药品治疗高血压治疗策略的改变第31页结论（续)无合并症高血压患者首选药品是利尿剂或ß阻滞剂糖尿病合并蛋白尿患者首选ACEI对于心衰或者收缩功效障碍患者首选ACEI和/或利尿剂老年患者收缩性高血压首选长期有效二氢吡啶类CCB在评定和稳定高血压治疗随访中,应该经常监测血压和评定其它危险原因随访对建立良好医患关系及教育患者非常主要高血压治疗策略的改变第32页改进生活习惯,减肥戒烟,规律运动,限钠和节制饮酒疗效不佳继续改进生活习惯,开始药品治疗疗效不佳增加剂量由其它药品取代增加不一样类型药品无效增加第二种或第三种药品无效咨询专科表1:高血压治疗程序高血压治疗策略的改变第33页高血压治疗策略改变（续)目标:JNC-VI中老年患者目标血压为140/90mmHg以下高血压治疗策略的改变第34页高血压治疗策略改变（续)利尿剂降低血容量扩张外周血管强化其它降压药疗效注意：肾脏疾病，痛风，糖尿病，血脂异常从

小剂量开始受体阻滞剂:选择性

1阻滞剂:从小剂量开始，逐步增量在慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者，慢性心力衰竭患者及左室功效下降患者中不能应用ACEI:糖尿病合并蛋白尿患者慢性心力衰竭患者，心肌梗死患者高血压治疗策略的改变第35页危险分层与预后评定:心血管和/或其它危险原因

血压（mmHg)1期SBP140-159DBP90-992期SBP160-179DBP100-1093期SBP>180DBP>1101:无危险原因低危中危高危2:1-2危险原因中危中危极高危3:3个及以上危险原因或合并糖尿病，TOD高危高危极高危4:ACC极高危极高危极高危高血压治疗策略的改变第36页高血压药品选择:药品强适应症相对适应症绝对禁忌症相对禁忌症利尿剂心衰老年性高血压收缩性高血压糖尿病痛风血脂异常性活跃青年人ß受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后心动过速心衰妊娠糖尿病哮喘慢性阻塞性肺病心脏传导阻滞血脂异常运动员体力劳动者周围血管疾病高血压治疗策略的改变第37页高血压药品选择:药品强适应症相对适应症绝对禁忌症相对禁忌症ACEI心衰左室功效不全心肌梗死后糖尿病肾病妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症心脏传导阻滞CCB心绞痛老年性高血压收缩性高血压周围血管疾病充血性心力衰竭高血压治疗策略的改变第38页高血压药品选择:药品强适应症相对适应症绝对禁忌症相对禁忌症α受体阻滞剂前列腺增生糖耐量异常血脂异常体位性低血压ARB其它药品有副作用时（如ACEI)心衰妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症心脏传导阻滞高血压治疗策略的改变第39页参考文件BMJ1999Sep4;319:630-635-BritishHypertensionSocietyguidelinesforHypertensionmanagement1999;SummaryNEW:9-13Editorial-BritishguidelinesonmanaginghypertensionWorldHealthOrganization-InternationalSocietyofHypertension-1999WHO-ISHGuidelinesforthemanagementofHypertension-JournalofHypertension(seeonlinearticles,Volume17,Issue2,pages151-183,February1999).TheSixthReportoftheJointNationalCommitteeonthePrevention,Detection,EvaluationandTreatmentofHighBloodPressureJNC-V1-PDFformatfromtheNationalHeart,Lungand