甲状腺功能减退症住院病历模版

甲状腺功能减退症住院病历模版一、模板使用总则本模板严格遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《中国甲状腺功能减退症诊疗指南（2022年版）》制定，适用于内分泌科收治的所有分型甲减患者的住院病历书写，所有【】标识项为必填内容，量化指标必须填写实测值，禁止使用“大致正常”“稍高”“偏低”等模糊描述。1.入院记录需在患者入院后24小时内由管床执业医师完成，实习医师书写的记录必须经执业医师审核签字后方可生效。2.所有检验检查结果必须标注检查时间、检查机构，外院结果需注明“外院”。3.涉及药物剂量、疗程的内容必须准确到具体数值，禁止使用“适量”“常规剂量”等表述。二、入院记录表头项目填写内容姓名【】性别【男/女】年龄【】岁民族【】婚姻状况【未婚/已婚/离异/丧偶】职业【】现住址【】身份证号【18位身份证号占位】联系电话【138******占位】入院时间【YYYY年MM月DD日HH:MM】（精确到分钟，急危重症患者精确到分钟）记录时间【YYYY年MM月DD日HH:MM】（与入院时间间隔≤24小时）病史陈述者【本人/家属/陪护，注明可靠程度：可靠/欠可靠/不可靠】入院科室内分泌科床号【】住院号【】三、主诉主诉是患者本次入院的核心就诊原因，必须同时包含最主要的症状/体征、症状持续时间两个核心要素，总长度控制在20字左右，最长不超过30字。•规范示例：畏寒、乏力伴颜面水肿3个月，加重1周•禁忌示例：“发现甲减1年入院”“身体不适数日”四、现病史现病史需完整呈现疾病的发生、发展、诊治全过程，围绕甲减低代谢损伤的核心病理逻辑梳理，避免流水账式记录。4.1起病诱因与初始症状明确记录起病前可追溯的诱因：【无明确诱因/上呼吸道感染/劳累/受凉/自行停用左甲状腺素钠/头颈部放疗/碘摄入异常（过量/不足）/服用胺碘酮/锂剂/硫脲类药物】，首次出现症状的时间为【YYYY年MM月】，初始表现为【】。4.2核心症状群与量化评估1.低代谢症群：畏寒表现为【较同环境同龄人多穿X件衣物/全年无汗/四肢冰凉】，乏力表现为【平地行走X米即需休息/无法独立完成洗漱进食等日常动作】，近3个月体重变化为【增加Xkg/无明显变化/减少Xkg】（排除饮食、运动、其他疾病影响），日常自测腋温波动范围为【35.X~36.X℃】。2.皮肤黏膜改变：【存在/不存在】颜面眼睑水肿，【存在/不存在】皮肤干燥脱屑，毛发脱落表现为【眉毛外1/3稀疏脱落/发量较前减少X%/腋毛阴毛稀疏/指甲脆裂】。3.精神神经系统：记忆力减退表现为【每周遗忘日常物品放置X次/无法回忆近期事件】，【存在/不存在】反应迟钝，嗜睡表现为【每日睡眠时长X小时/站立、进食时可入睡/呼之可应/呼之不应】，【存在/不存在】情绪低落、兴趣减退等抑郁表现。4.心血管系统：胸闷气短出现场景为【静息状态/平地行走100米/爬楼2层】，【存在/不存在】心悸，下肢水肿性质为【凹陷性/非凹陷性】，水肿平面达【踝部/小腿中段/大腿根部】，【有/无】既往心包积液病史。5.消化系统：食欲较发病前【减少X%/无变化/增加】，【存在/不存在】腹胀，便秘表现为【排便间隔X天，需用泻药辅助/可自主排便】。6.肌肉关节：【存在/不存在】肌肉酸痛，腓肠肌痉挛发作频率为【每周X次/每月X次/无发作】，【存在/不存在】关节僵硬、活动受限。7.生殖系统（按需填写）：女性患者【存在/不存在】月经紊乱（经量增多/减少，周期延长/缩短X天）、不孕；男性患者【存在/不存在】性欲减退、勃起功能障碍。4.3既往诊治经过首次确诊甲状腺功能减退症的时间为【YYYY年MM月】，确诊依据为【TSH升高伴FT4降低/TSH降低伴FT4降低/甲状腺激素抵抗（附具体甲功数值）】，确诊分型为【原发性甲减/中枢性甲减/甲状腺激素抵抗综合征】；既往左甲状腺素钠（L-T4）治疗依从性为【规律服药/间断服药/已停药X周】，服药剂量最高为【Xμg/日】，最近一次复查甲功时间为【YYYY年MM月DD日】，结果为TSH【X】mIU/L、FT4【X】pmol/L、FT3【X】pmol/L；【有/无】黏液性水肿昏迷发作史，发作时处置为【】。4.4本次加重的诱因与临床表现本次入院前X天出现【受凉/感染（上呼吸道/肺部/泌尿系）/外伤/手术/自行停药/服用镇静催眠药】诱因，症状加重表现为【水肿蔓延至全身/胸闷不能平卧/意识模糊/体温低于35℃/呼吸困难】，外院/急诊处置为【】。4.5发病以来一般情况精神状态【差/一般/良好】，每日进食量较发病前【减少X%/无变化】，睡眠【嗜睡/正常/失眠】，大便【每X天1次/每日1次】，小便【正常/减少】，近3个月体重累计变化【增加/减少Xkg】。五、既往史、个人史与家族史病史采集需重点覆盖甲减的明确病因相关暴露因素，避免遗漏可逆转的致病诱因。5.1既往史1.慢性病史：【有/无】高血压（病史X年，目前用药X，血压控制在X/XmmHg）、糖尿病（病史X年，目前用药X，糖化血红蛋白X%）、冠心病（病史X年，【有/无】心肌梗死病史）、慢性肾病、自身免疫病（类风湿关节炎/系统性红斑狼疮/干燥综合征），控制情况【】。2.甲状腺相关病史：【有/无】桥本甲状腺炎、Graves病、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎病史；【有/无】甲状腺手术史（手术时间【】，术式【】，术后病理【】）；【有/无】甲亢碘131治疗史（治疗时间【】，治疗剂量【】）；【有/无】头颈部放疗史（放疗时间【】，放疗剂量【】，原发病【】）。3.用药史：【有/无】长期服用胺碘酮、锂剂、酪氨酸激酶抑制剂、硫脲类药物，用药疗程【X个月/年】，目前剂量【】。4.过敏史：【有/无】食物、药物过敏史，具体过敏原【】，过敏表现【皮疹/过敏性休克/其他】。5.手术外伤史、输血史：【】。5.2个人史出生地【】，长期居住地【为碘缺乏地区/适碘地区/高碘地区】；吸烟史【X年，每日X支/无】，饮酒史【X年，每日白酒X两/无】；【有/无】放射性物质、有毒化学品接触史；女性患者需记录：初潮年龄【X岁】，月经周期【X天】，经期【X天】，末次月经【YYYY年MM月DD日】，【有/无】产后大出血史，孕【X】次，产【X】次，【有/无】产后甲状腺炎病史。5.3家族史直系亲属【有/无】甲状腺疾病史（甲减/甲亢/甲状腺结节/甲状腺癌），【有/无】自身免疫病家族史，具体患者与本人关系【】。六、体格检查体格检查需重点关注甲减的特异性体征，所有测量数值必须现场实测，生命体征精确到小数点后1位。1.生命体征：腋温【X】℃（严禁估算，黏液性水肿昏迷患者需用肛温测量），脉搏【X】次/分，呼吸【X】次/分，血压【X】/【X】mmHg，自然空气下血氧饱和度【X】%，身高【X】cm，体重【X】kg，BMI【X】kg2.一般状态：神志【清楚/嗜睡/昏睡/昏迷】，精神状态【对答切题/反应迟钝/烦躁】，面容【黏液性水肿面容（颜面虚肿、表情呆板、眼睑水肿、唇厚舌大）/正常面容】，体位【自主卧位/被动体位】，查体合作度【合作/欠合作/不合作】。3.皮肤黏膜：全身皮肤【干燥粗糙/脱屑/水肿】，水肿性质【非凹陷性/凹陷性】，皮温【偏低/正常】，【有/无】黄疸、皮疹；毛发分布【眉毛外1/3稀疏脱落/头发干枯稀疏/腋毛阴毛稀疏/正常】；指甲【脆厚/有裂纹/正常】。4.甲状腺查体：视诊甲状腺【无肿大/Ⅰ度肿大/Ⅱ度肿大/Ⅲ度肿大】（分度标准：Ⅰ度：不能看出但能触及；Ⅱ度：能看到触及，未超过胸锁乳突肌外缘；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘）；触诊质地【软/韧/硬】，【有/无】结节（大小、数量、活动度、压痛【】），【有/无】震颤、压痛；听诊【有/无】血管杂音。5.胸部查体：双肺呼吸音【清/粗】，【有/无】干湿性啰音（位置、范围【】）；心界叩诊结果：左界距左锁骨中线【X】cm，右界距胸骨右缘【X】cm，心率【X】次/分，心律【齐/不齐】，第一心音【低钝/正常】，【有/无】各瓣膜区杂音、心包摩擦音。6.腹部查体：腹部【平坦/膨隆】，【有/无】压痛、反跳痛，肝脾肋下【未触及/肋下Xcm触及】，移动性浊音【阴性/阳性】，肠鸣音【X次/分】（正常4~5次/分，甲减患者多<3次/分）。7.神经系统：四肢肌力【X级，双侧对称/不对称】，肌张力【增高/正常/降低】，腱反射【减弱/正常/亢进】，跟腱反射弛缓期【延长/正常】，病理征【阴性/阳性】。8.四肢脊柱：双下肢【有/无】水肿，水肿平面【】，【有/无】关节肿胀、压痛，脊柱【有/无】畸形、压痛。9.黏液性水肿昏迷特异性体征筛查：【有/无】体温≤35℃、意识障碍、呼吸浅慢、收缩压<90mmHg、心动过缓（心率<50次/分）。七、辅助检查结果辅助检查结果需分类整理，优先列与甲减诊断、分型、并发症评估直接相关的结果，按检查时间倒序排列。1.甲状腺功能及相关抗体：TSH【X】mIU/L、FT3【X】pmol/L、FT4【X】pmol/L、TT3【X】nmol/L、TT4【X】nmol/L、TPOAb【X】IU/ml、TgAb【X】IU/ml、TRAb【X】IU/L，检查时间【YYYY-MM-DD】，检查机构【】。2.影像学检查：甲状腺超声提示：左叶大小【X】cm×【X】cm×【X】cm，右叶大小【X】cm×【X】cm×【X】cm，峡部厚度【X】cm，实质回声【弥漫性减低/不均匀/正常】，【有/无】结节、血流异常，检查时间【YYYY-MM-DD】，机构【】；心脏超声提示：【有/无】心包积液（积液量Xmm），左室射血分数【X】%，检查时间【YYYY-MM-DD】，机构【】；垂体MRI（怀疑中枢性甲减时完善）提示【】，检查时间【】，机构【】。3.常规检验：血常规：血红蛋白【X】g/L，【有/无】贫血；生化：肌酐【X】μmol/L、钠【X】mmol/L、空腹血糖【X】mmol/L、总胆固醇【X】mmol/L、甘油三酯【X】mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇【X】mmol/L、肌酸激酶【X】U/L；8点皮质醇【X】nmol/L、ACTH【X】pg/ml，检查时间【】，机构【】。4.其他检查：心电图提示【窦性心动过缓/低电压/T波低平倒置/正常】，检查时间【】，机构【】。八、初步诊断与鉴别诊断诊断需按疾病主次顺序排列，明确标注分型、严重程度与并发症，禁止笼统诊断“甲状腺功能减退症”。8.1初步诊断1.甲状腺功能减退症：分型【原发性/中枢性/甲状腺激素抵抗综合征】，分度【亚临床/临床型】，并发症【黏液性水肿昏迷/心包积液/贫血/血脂异常/甲减性肌病】2.并发症诊断（按严重程度排序）：【】3.合并症诊断：【】8.2诊断依据必须分三类梳理，禁止使用“根据病史、查体、辅助检查诊断”的空泛表述：1.病史：【列核心症状、甲状腺相关病史、用药史、家族史】2.查体：【列特异性体征：黏液性水肿面容、皮温低、心动过缓、非凹陷性水肿、腱反射减弱等】3.辅助检查：【列甲功、甲状腺超声、其他异常检验结果】8.3鉴别诊断1.肾病综合征：可表现为水肿、高脂血症，但多伴随大量蛋白尿、低白蛋白血症，甲功仅见继发性T3降低，TSH、FT4正常，无低代谢症状，查24小时尿蛋白定量可鉴别。2.缺铁性/巨幼细胞性贫血：可表现为乏力、面色苍白，但无畏寒、皮肤干燥、非凹陷性水肿等低代谢表现，甲功正常，查贫血三项、骨髓穿刺可鉴别。3.特发性水肿：多见于育龄期女性，水肿与月经周期相关，呈凹陷性，无低代谢症状，甲状腺抗体、甲功均正常。4.低T3综合征：多见于严重全身疾病、创伤、禁食状态，表现为FT3、TT3降低，rT3升高，TSH、FT4正常，原发疾病好转后甲功可自行恢复，无甲状腺自身抗体阳性、甲状腺超声弥漫性病变表现。5.垂体泌乳素瘤：可表现为闭经、泌乳，中枢性甲减可伴随泌乳素升高，需结合垂体MRI、甲功全项、皮质醇节律鉴别。九、诊疗计划诊疗计划需明确动作主体、完成时限、量化指标、异常处置路径，确保所有环节可落地、可核查、可追溯。9.1检查计划1.急查项目（入院后2小时内完成，责任人：值班住院医师）：血常规、电解质、肾功能、血糖、肌酸激酶、血气分析（怀疑黏液性水肿昏迷者）、心电图。2.常规检查（入院后24小时内完成，责任人：管床住院医师）：甲功全项、血脂、肝功能、8点皮质醇+ACTH、尿常规、便常规+潜血、甲状腺超声、心脏超声、胸部CT。3.专项检查（入院后48~72小时内完成，责任人：管床主治医师）：垂体增强MRI（中枢性甲减患者）、甲状腺核素扫描（必要时）、睡眠呼吸监测（合并嗜睡、肥胖患者）。4.随访检查：调整L-T4剂量期间每周复查1次甲功，出院前1天复查甲功、血脂、肝肾功能，责任人：管床住院医师。9.2治疗方案1.甲状腺激素替代治疗（核心治疗）◦优先采用L-T4单药口服替代：成年无心脏病史的临床型甲减患者，初始剂量25~50μg/日晨起空腹顿服，每1~2周增加25μg，直至达到维持剂量（维持TSH在0.5~4.0mIU/L，老年患者维持在4.0~6.0mIU/L）；65岁以上老年患者、合并冠心病患者初始剂量12.5~25μg/日，每2~4周增加12.5~25μg，避免加量过快诱发心绞痛、心肌梗死；亚临床甲减患者TSH>10mIU/L启动替代，TSH<10mIU/L但合并TPOAb阳性、血脂异常、症状明显者可启动替代。◦中枢性甲减患者：启动L-T4替代前必须排查肾上腺皮质功能，若合并皮质醇减退，需先补充氢化可的松（10~20mg/日，8点服2/3量，16点服1/3量），5~7天后再启动L-T4替代；严禁直接启动甲状腺素替代，否则会因代谢率快速升高、皮质醇需求骤增诱发肾上腺皮质危象，死亡率可达50%以上。◦黏液性水肿昏迷患者：入院30分钟内予L-T3静脉推注，首剂5~20μg，随后每8小时予2.5~10μg，意识恢复后改为口服L-T4；同时予保温、补充葡萄糖纠正低血糖、氢化可的松100mg静脉滴注每8小时1次、经验性抗感染、气道保护，必要时气管插管机械通气，以上处置需在副主任医师及以上职称指导下1小时内启动。2.对症治疗◦合并贫血者根据类型补充铁剂、维生素B12、叶酸；合并血脂异常者在L-T4替代达标3个月后若LDL-C仍高于目标值，加用他汀类调脂药；大量心包积液出现压塞症状时立即行心包穿刺引流；便秘患者予乳果糖口服液15~30ml/日辅助排便，严禁使用番泻叶等刺激性泻药，避免诱发电解质紊乱。◦黏液性水肿昏迷患者复温优先采用调高病房温度至24℃、棉被包裹的方式缓慢复温，复温速度控制在每小时0.5℃；严禁使用热水袋直接接触皮肤加温，否则会因外周血管快速扩张导致有效循环血量不足、诱发休克，同时易造成烫伤。◦严禁给黏液性水肿昏迷患者使用镇静、催眠、麻醉类药物，避免加重呼吸、意识抑制。9.3护理照护计划1.普通患者予一级护理，黏液性水肿昏迷患者予特级护理；普通患者每4小时监测1次生命体征，昏迷患者每1小时监测1次，准确记录24小时出入量。2.予高蛋白、高维生素、低钠、低脂饮食，每日碘摄入量控制在120μg左右，避免过量碘摄入加重自身免疫性甲状腺炎症。3.卧床患者每2小时翻身1次，避免压疮；病房温度维持在22~24℃，避免患者受凉。9.4患者健康教育1.入院后48小时内由管床护士完成首次宣教：告知甲减患者需遵医嘱长期服药，不可自行停药、调整剂量；L-T4需晨起空腹顿服，服药后30~60分钟再进食，与钙剂、铁剂、氢氧化铝、豆类食品需间隔4小时以上服用，避免影响药物吸收。2.出院前1天由管床医师完成出院宣教：告知出院后4~6周首次复查甲功，剂量达标后每6~12个月复查1次；出现心悸、手抖、失眠提示药物过量，出现畏寒、乏力、水肿提示剂量不足，需及时就诊调整。十、病程记录书写规范病程记录需动态反映病情变化与诊疗调整逻辑，避免复制粘贴模板内容。1.首次病程记录：入院后8小时内完成，包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、初始诊疗计划5部分。2.上级医师查房记录：主治医师查房需在入院48小时内完成，内容包含诊断核实意见、初始