中国高血压防治指南（2023版）

中国高血压防治指南（2023版）一、编制说明与适用范围高血压是我国居民心脑血管疾病最主要的可控危险因素，规范化的诊断、评估与治疗管理可直接降低脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾衰竭的发生率与死亡率。本指南面向基层医疗卫生机构全科医生、二级及三级医院心内科及相关专科医师、健康管理从业人员，供其在高血压筛查、诊断、危险分层、药物治疗、随访管理与转诊中直接执行使用。本指南推荐意见主要参照《中国高血压临床实践指南（2022版）》《中国心血管病一级预防指南（2020版）》及国内多中心流行病学证据制定；文中涉及的患病率、达标率等数据为据国内流行病学调查结果整理的概数，具体应用时应以最新官方统计为准。凡涉及个体化诊疗决策，本指南为一般性规范，临床医师应结合患者具体情况判断。二、诊断标准与血压测量2.1诊断标准高血压的诊断依据为非同日3次测量诊室血压，具体切点如下：分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140~159和/或90~992级高血压（中度）160~179和/或100~1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90补充判定标准：•家庭自测血压：≥135/85mmHg相当于诊室血压140/90mmHg，可作诊断依据。•24小时动态血压：24小时平均值≥130/80mmHg、白天平均值≥135/85mmHg、夜间平均值≥120/70mmHg，任一项达标即提示高血压。•白大衣高血压：诊室血压≥140/90mmHg而动态血压正常者，应当每6~12个月随访动态血压监测，其心血管风险高于血压正常人群，不可简单视为"无病"。•隐匿性高血压：诊室血压正常而动态或家庭血压升高者，心血管风险等同甚至高于持续性高血压，必须通过动态血压监测识别。2.2血压测量规范测量误差是误诊、漏诊的首要原因。规范流程如下：1.测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡/浓茶、剧烈运动；排空膀胱；静坐休息5分钟以上。2.采用经验证的上臂式电子血压计（优先）或台式水银柱血压计；腕式血压计仅用于无法使用上臂测量者（如双上肢截肢、严重周围血管病变）。3.坐位，背有依靠，双脚平放落地，不得交叉或悬空；测量侧手臂裸露或仅隔薄衣，袖带下缘距肘窝2~3cm，袖带气囊中部对准肱动脉，袖带与心脏保持同一水平。4.袖带尺寸必须与臂围匹配：标准袖带适用于臂围22~26cm；臂围>32cm应换用大号袖带，臂围<22cm用小号袖带。袖带过窄会使读数偏高（可高出5~15mmHg），过宽则偏低。5.间隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值；若两次差值>10mmHg，测量第3次后取后2次平均值。6.首诊者应测双上肢血压，以读数较高一侧为后续测量侧；双上肢差值持续>20mmHg提示锁骨下动脉狭窄等血管病变，需进一步检查。家庭血压监测方案：治疗初期或调药期每日早晚各测2~3次，连续5~7天；血压稳定后每周固定1~2天测量即可。家庭血压记录必须保留原始数值（附登记表样表），不得凭记忆誊写。三、心血管风险评估与危险分层高血压患者管理强度取决于血压水平与总体心血管风险的组合，而不是单看血压数值。分层依据包括血压分级、心血管危险因素、靶器官损害（TOD）及并存临床疾病（ACC），分层结果决定启动药物治疗的时机与达标时限。3.1危险因素•年龄：男性>55岁、女性>65岁•吸烟（含被动吸烟）•糖代谢异常：空腹血糖受损（6.1~6.9mmol/L）或糖耐量异常•血脂异常：总胆固醇≥6.2mmol/L或LDL-C>3.4mmol/L•超重或肥胖：BMI≥28kg/m²，或男性腰围≥90cm、女性≥85cm•高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）•早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁、女性<65岁）3.2靶器官损害与并存临床疾病靶器官损害包括：左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon指数>3.8mV或超声左室质量指数男性≥125、女性≥110g/m²）、颈动脉超声提示内膜中层厚度≥0.9mm或存在斑块、估算肾小球滤过率中度下降（eGFR30~59mL/min/1.73m²）、微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比30~300mg/g）。并存临床疾病包括：脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、心力衰竭）、肾脏疾病（糖尿病肾病、eGFR<30mL/min/1.73m²、蛋白尿≥300mg/24h）、外周动脉疾病、视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）、糖尿病。3.3分层结果与处置原则按血压分级与上述条件组合分为低危、中危、高危、很高危四层：1.低危：1级高血压且无危险因素/TOD/ACC——先进行3~6个月生活方式干预，血压未降至140/90mmHg以下者启动药物治疗。2.中危：1~2级高血压伴1~2个危险因素——生活方式干预同时密切随访，1~3个月血压仍未达标者启动药物；也可结合患者意愿更早启动。3.高危：3级高血压，或1~2级高血压伴≥3个危险因素或有TOD——必须立即启动药物治疗并同步生活方式干预。4.很高危：高血压合并任何ACC——立即药物治疗，并以预防靶事件复发为主要目标。初诊必查项目：血常规、尿常规、空腹血糖、血脂四项、血肌酐与eGFR、血钾、血尿酸、肝功能、心电图。可选项目（按靶器官疑损情况加做）：超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比、动态血压监测、眼底检查。四、生活方式干预生活方式干预贯穿全部患者全程，对1级高血压单用可使收缩压下降约5~15mmHg（据干预研究综合估算），是低中危患者的首选起始手段，也是药物治疗的基础。核心措施与量化目标如下：4.1减少钠盐摄入钠盐摄入目标<5g/d（约钠2g/d）。我国居民钠摄入的主要来源为烹饪用盐与高钠调味品（酱油、豆瓣酱、蚝油），而非加工食品，干预应针对家庭厨房：1.用限盐勺定量，家庭烹饪按每人每日5g分配（含酱油折算：10mL酱油约折合1.5~1.8g盐）。2.用醋、柠檬汁、香料替代部分咸味调味品；起锅前放盐可减少用量约三分之一（表面附着咸味感更强）。3.慎食高钠食品：腌制品、咸菜、挂面、火腿肠、话梅等，购买包装食品时查看营养成分表，钠NRV%超过30%的食品应控制食用频次。4.肾功能正常者可选用低钠富钾盐；eGFR<30mL/min/1.73m²、高钾血症或正在使用保钾利尿剂/ACEI/ARB且血钾偏高者禁用低钠盐（存在高钾血症诱发致命性心律失常的风险），此类人群改用普通盐并进一步严格限量。4.2增加钾摄入、控制体重、运动与限酒•补钾：优先通过食物（新鲜蔬菜、水果、豆类），目标3.6g/d以上（据膳食指南推荐折算）；不得自行服用钾剂补钾。•体重：BMI控制在<24kg/m²，男性腰围<90cm、女性<85cm。估算每减重10kg，收缩压可下降5~20mmHg（据干预研究综合）。减重速度以每周0.5~1.0kg为宜，禁止极低热量快速减重（易致电解质紊乱与依从性崩溃）。•运动：每周5~7天、每次30~60分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑行），以运动时心率=(170-年龄)次/分左右为中等强度判据；每周另加2次抗阻训练。血压≥180/110mmHg未控制者，须待药物控制后再开始中等以上强度运动。•限酒戒烟：最好不饮酒；确不能戒除者，酒精量男性<25g/d、女性<15g/d（约相当于啤酒750mL/500mL、52度白酒50mL/30mL）。吸烟者必须戒烟并提供戒烟门诊转介或尼古丁替代治疗信息，戒烟对心血管获益不依赖血压下降。•心理与睡眠：每晚睡眠7~8小时；存在打鼾伴白天嗜睡者应筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（夜间难治性高血压的常见原因）。五、药物治疗5.1启动时机与目标值•一般高血压患者血压控制目标为<140/90mmHg；能耐受者可进一步降至<130/80mmHg。•65~79岁老年人先降至<150/90mmHg，耐受良好者降至<140/90mmHg；≥80岁高龄者目标<150/90mmHg，避免过度降压（收缩压降至130mmHg以下时跌倒、体位性低血压风险上升，须密切观察）。•妊娠期高血压诊断切点为≥140/90mmHg，处理另有专门规范，见5.5。•起始联合治疗指征：血压≥160/100mmHg、或高危/很高危患者、或血压高于目标值20/10mmHg以上者，应直接起始两药联合。5.2常用降压药物分类五大类一线药物及其适用侧重：药物类别代表药物（口服常释剂型日剂量范围）优先适用人群ACEI依那普利5~20mg、培哚普利4~8mg合并糖尿病肾病、蛋白尿、心衰、心梗后ARB缬沙坦80~160mg、氯沙坦50~100mg同ACEI，尤其不能耐受ACEI干咳者CCB（二氢吡啶类）氨氯地平5~10mg、硝苯地平控释片30~60mg老年、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5~25mg、吲达帕胺1.25~2.5mg老年、盐敏感性、合并心衰β受体阻滞剂美托洛尔50~200mg（缓释）、比索洛尔2.5~10mg合并冠心病、心衰、快速心律失常、青年高交感张力者ARNI（沙库巴曲缬沙坦）用于合并射血分数降低的心衰患者；α受体阻滞剂不作一线首选，用于合并良性前列腺增生者的备选。5.3联合治疗方案•优先组合：ACEI/ARB+CCB；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；CCB+噻嗪类利尿剂；三药联合为ACEI/ARB+CCB+利尿剂。优先使用单片复方制剂（SPC），可提高依从性、降低漏服率。•可联合：β受体阻滞剂与上述任一类合用（合并冠心病、心衰时）。•严禁联合：ACEI与ARB联用（不增加获益，反使高钾血症、肾损伤、低血压风险显著升高）；非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）与β受体阻滞剂联用（存在严重心动过缓、房室传导阻滞风险）。5.4用药随访与调整1.起始用药后2~4周评估疗效与耐受性；未达标且耐受良好者加量或加药，每2~4周调整一次，达标后每3个月随访。2.ACEI起始前及起始后1~2周必须复查血肌酐、血钾：血肌酐升高幅度≤30%属预期血流动力学改变，可继续用药；超过30%须停药并查找肾动脉狭窄等原因；血钾>5.5mmol/L停用并处理。3.ACEI干咳发生率约5%~20%（据国内观察性研究综合），不能耐受者换用ARB；ACEI/ARB罕见但致命的血管性水肿一旦发生，永久停用ACEI与ARB两类（ARB交叉风险存在），并立即就医。4.二氢吡啶类CCB常见踝部水肿，与ACEI/ARB联用后多可减轻；严禁因水肿自行停药或减量导致血压反弹，应联系医师调整。5.利尿剂长期使用须每3~6个月监测血钾、血尿酸、血糖；痛风急性发作期停用噻嗪类，改用CCB或其他类别。6.严禁突然停用β受体阻滞剂（长期使用后骤停可致反射性交感兴奋，诱发心绞痛加重、心律失常甚至心肌梗死），必须经1~2周逐步减量。5.5特殊人群要点•老年人：起始小剂量、缓慢达标；每次随访测卧立位血压（站立1分钟与3分钟各测一次），收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg伴症状者为体位性低血压，须调整用药并加强防跌倒教育。•妊娠期：可用药物为拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴；严禁使用ACEI、ARB及肾素抑制剂（可致胎儿肾损伤、羊水过少、胎儿死亡）。•合并糖尿病：首选ACEI或ARB，目标<130/80mmHg（能耐受者）；已有蛋白尿者必须使用ACEI/ARB除非禁忌。•合并慢性肾病：ACEI/ARB为基础，达标值可放宽至<140/90mmHg；eGFR<30mL/min/1.73m²时噻嗪类利尿剂效差，改用袢利尿剂。•脑卒中二级预防：缺血性脑卒中急性期血压≥200/110mmHg方考虑谨慎降压（24小时降幅<15%）；恢复期长期目标<140/90mmHg，首选利尿剂+ACEI/ARB方案。六、高血压急症与亚急症处置血压骤然显著升高（通常≥180/120mmHg）合并急性靶器官损害者为高血压急症，须静脉降压、入院救治；不伴急性靶器官损害者为高血压亚急症，可口服药物、门诊快速随访处理。区分两者的关键不是血压绝对值，而是有无急性损害。6.1分级判定标准•1级（高血压亚急症）：血压≥180/120mmHg，无急性靶器官损害证据，症状轻微或无。•2级（高血压急症——单靶器官受累）：血压显著升高合并高血压脑病、急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性肺水肿之一。•3级（高血压急症——多器官或致命受累）：合并嗜铬细胞瘤危象、子痫、多器官功能受损、主动脉夹层累及升主动脉等。6.2启动权限与处置原则1.亚急症：接诊的全科/心内科医师可启动处理，口服CCB或快速起效口服制剂，24~48小时内分次将血压降至160/100mmHg左右，48~72小时门诊复诊评估；严禁在1~2小时内快速降压至正常（脑灌注依赖较高的平均动脉压，过快降压可致脑缺血、脑梗死）。2.急症：接诊医师立即启动救治并同时呼叫上级/专科会诊；在具备条件的机构使用静脉降压药（硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔等），首小时平均动脉压降幅不超过25%，随后2~6小时逐步降至160/100~110mmHg；主动脉夹层患者例外——须在保证脏器灌注前提下更快控制收缩压至100~120mmHg、心率<60次/分（降低夹层扩展的剪切力）。3.无静脉用药条件的基层机构：立即联系120转诊，转诊前可舌下含服或口服短效药物，禁止大剂量联合口服叠加降压。6.3出问题怎么办•处置中出现意识障碍加重、少尿、胸痛加剧，提示降压过快或原发疾病进展，立即暂停降压并重新评估。•每例急症/亚急症患者出院时必须完成：明确诱因（最常见为自行停药、情绪应激、疼痛），制定书面调药方案，1周内专科随访，并纳入高血压慢病管理档案。七、随访管理与分级诊疗7.1随访频次与内容血压状态随访间隔随访内容未达标或不稳定每2周测血压、评估症状与依从性、调整方案刚达标（3个月内）每1个月血压、心率、不良反应稳定达标每3个月血压+血钾/肌酐（用ACEI/ARB/利尿剂者）每年1次血脂、血糖、肾功能、尿常规、心电图、体重腰围7.2转诊指征（基层→上级医院）1.疑难性高血压：联用3种足量降压药（含利尿剂）仍未达标，或需4种以上药物才能控制。2.疑继发性高血压：年轻发病（<40岁）、血压骤然升高、低钾血症伴血压高、腹部血管杂音、阵发性血压升高伴头痛心悸出汗。3.出现急症或严重靶器官损害需专科处置者。4.妊娠期或备孕的高血压患者。上级医院完成诊治、方案稳定后应在2周内下转回基层，随转诊单附诊断、用药方案与随访要求。7.3质量改进闭环基层机构每季度统计本辖区管理患者的建档率、规范随访率、血压达标率（依据国家基本公共卫生服务规范口径），分析未达标原因（漏服药、方案不当、继发性因素、测量不规范），形成整改措施并在下一季度复查数据验证——形成计划、执行、检查、改进的循环。八、健康教育与患者自我管理患者自我管理能力直接决定长期达标率，教育须覆盖患者本人及共同生活的家庭成员（家庭食盐与烹饪行为由家庭成员共同决定）。1.每位新诊断患者建立管理档案，发放《家庭血压监测记录表》并现场示范规范测量一次。2.开展每季度1次的高血压健康教育讲座，核心内容轮换：限盐实操、用药依从性（不得因"没症状"停