一例蛇串疮(带状疱疹)患者疼痛的个案护理

一例蛇串疮(带状疱疹)患者疼痛的个案护理患者男性，67岁，退休中学教师，因左侧胸背部簇集性水疱伴剧烈疼痛5天，于2023年10月12日由皮肤科门诊收入院。患者5天前因连续熬夜整理旧书稿（每日睡眠不足4小时）后出现左侧胸背部针刺样疼痛，呈阵发性加重，当时无皮疹，自行前往社区医院就诊，考虑“肋间神经痛”，予布洛芬缓释胶囊0.3gq12h口服，疼痛无明显缓解；2天前左侧胸背部出现簇集性水疱，疼痛进一步加重，深呼吸、穿衣摩擦、翻身时均可诱发，夜间疼痛尤为明显，入院前3天每日夜间睡眠时间不足2小时，自行涂抹红霉素软膏无效，遂来我院皮肤科就诊，结合皮疹特点诊断为“带状疱疹（蛇串疮）”，收入院进一步治疗。患者自发病以来，精神差，食欲下降，每日进食量约为发病前的60%，大小便正常，体重近1周下降约1.2kg。既往史：2型糖尿病病史8年，平素口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，自述空腹血糖波动于8~10mmol/L，餐后2小时血糖未监测；高血压病史12年，最高血压165/95mmHg，诊断为高血压3级（很高危组），平素口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压波动于140~155/80~90mmHg；7岁时曾患水痘，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史，无慢性神经痛病史。个人史：吸烟史30年，每日10支，已戒烟5年，无饮酒史；家族史无特殊。体格检查：T36.7℃，P81次/分，R19次/分，BP148/86mmHg，身高172cm，体重66kg，BMI22.3kg/㎡。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，全身皮肤黏膜无黄染；左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，约1.0cm×0.8cm，质软，活动度可，触痛阳性；心肺腹查体未见明显异常。专科检查：左侧胸背部沿第4~6肋间神经分布区可见簇集性粟粒至黄豆大小水疱，疱壁紧张，内容物清亮，基底绕以红晕，部分水疱破溃伴淡黄色渗液，皮损总面积约18cm×7cm（126c㎡），未超过躯体中线；皮损区及周围2cm范围内皮肤触痛明显，存在痛觉超敏（无菌棉签轻触皮损旁正常皮肤即可诱发疼痛）。辅助检查：血常规示白细胞计数9.7×10^9/L，中性粒细胞百分比72.1%，淋巴细胞百分比18.7%，血小板计数215×10^9/L；C反应蛋白28.4mg/L（参考值0~10mg/L）；空腹血糖9.1mmol/L，糖化血红蛋白7.7%；血清白蛋白37.8g/L，血红蛋白124g/L；肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能均在正常范围；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部CT示双肺纹理稍增粗，未见明显实质性病变，胸膜无增厚。入院时采用数字疼痛评分法（NumericalRatingScale,NRS）评估疼痛程度为8分，属于重度疼痛。护理评估入院后24小时内完成全面护理评估，评估内容涵盖以下6个维度：1.一般状况评估：患者老年男性，急性病容，精神差，营养状况中等；Barthel指数评分65分，存在中度功能障碍，其中穿衣、翻身、个人卫生项目评分较低，主要因疼痛限制躯体活动。2.疼痛专项评估：采用国际带状疱疹疼痛评估标准进行多维度评估：①疼痛部位：左侧胸4~6肋间神经支配区，呈节段性分布，不跨躯体中线；②疼痛性质：以持续性烧灼样疼痛为基础，伴阵发性针刺样、电击样疼痛，合并痛觉超敏与痛觉过敏；③疼痛程度：静息时NRS6分，活动时（翻身、穿衣、深呼吸）NRS8~9分；④发作规律：阵发性疼痛每10~15分钟发作1次，每次持续30秒~2分钟，夜间22:00~次日6:00发作频率升高至每5~10分钟1次，疼痛程度较日间加重1~2分；⑤诱发因素：躯体活动、衣物摩擦、温度升高、情绪激动均可诱发或加重疼痛；⑥缓解因素：静息右侧卧位、局部冷湿敷后疼痛稍缓解，口服布洛芬0.3g后NRS可降至6分，维持时间约2小时；⑦疼痛影响：严重影响睡眠、进食及日常活动，是焦虑情绪的主要诱因。3.皮肤状况评估：皮损总面积约126c㎡，其中完整水疱区约70c㎡，水疱直径1~5mm，部分融合，疱壁紧张、内容物清亮；破溃渗液区约32c㎡，渗液为淡黄色清亮液体，无脓性分泌物及坏死结痂；皮损周围皮肤温度较对侧高0.8℃，触痛明显，无红肿扩散。患者指甲长度约3mm，边缘整齐，皮肤无抓痕。4.心理社会评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估，SAS标准分62分，提示中度焦虑；SDS标准分58分，提示轻度抑郁。患者焦虑核心原因包括：剧烈疼痛难以忍受，担心疼痛无法缓解；对疾病认知不足，担心遗留永久性疼痛后遗症；担心住院费用增加家庭负担（患者老伴常年患病，家庭经济状况一般，医保报销比例约85%）；睡眠不足导致情绪烦躁。社会支持系统尚可，老伴每日陪护，子女每周来院探望2~3次。5.疾病认知评估：采用自行设计的带状疱疹疾病认知问卷（满分100分）评估，患者得分28分，属于认知极度缺乏。主要错误认知包括：认为带状疱疹是“上火”引起，服用去火药即可痊愈；不知道水疱液具有传染性，计划让未患水痘的小孙子来院探望；误认为疼痛是皮肤损伤导致，皮疹消退后疼痛会立即消失；自行使用红霉素软膏，误以为抗生素可治疗病毒感染；不知道需早期抗病毒治疗，发病5天才就诊，延误了72小时内的最佳抗病毒窗口期。6.风险评估：①跌倒风险：采用Morse跌倒风险评估量表评分28分，属于中危风险，危险因素包括多种慢性基础病、镇痛药物（加巴喷丁）可能导致头晕嗜睡、疼痛导致活动时步态不稳；②感染风险：因皮肤破溃、血糖升高、免疫力相对低下，判定为中危感染风险；③带状疱疹后神经痛（PostherpeticNeuralgia,PHN）风险：患者同时存在高龄（＞60岁）、糖尿病、入院时重度疼痛、抗病毒治疗延迟4项高危因素，PHN发生风险较高。护理诊断按优先级排序，共确定8项护理诊断：1.急性疼痛与水痘-带状疱疹病毒侵犯胸4~6肋间神经，导致神经节炎症、水肿、坏死，神经异常放电有关（首优问题）；2.皮肤完整性受损与病毒感染导致表皮细胞变性、水疱形成，部分水疱破溃有关；3.焦虑与剧烈疼痛反复发作、睡眠障碍、对疾病预后不确定有关；4.睡眠型态紊乱与夜间阵发性疼痛、焦虑情绪、住院环境陌生有关；5.知识缺乏：缺乏带状疱疹疾病防治、疼痛自我管理、血糖控制相关知识与既往未接触相关疾病知识、信息获取渠道有限有关；6.有感染的危险与皮肤破溃、血糖升高、机体抵抗力下降有关；7.有跌倒的危险与镇痛药物不良反应、老年、高血压、疼痛导致活动不便有关；8.潜在并发症：带状疱疹后神经痛与高龄、糖尿病、入院时疼痛程度重、抗病毒治疗延迟有关。护理措施以疼痛管理为核心，结合患者个体情况制定个体化护理方案，具体措施如下：（一）多模式疼痛护理（核心措施）严格遵循《带状疱疹诊疗指南（2022版）》急性期镇痛原则，采用“药物镇痛+非药物镇痛+动态监测”的多模式方案，目标将静息NRS控制在3分以下，活动时NRS控制在4分以下。1.药物镇痛护理：采用联合用药方案，减少单一药物剂量及不良反应。镇痛药物方案：①钙通道调节剂（一线用药）：加巴喷丁胶囊，采用梯度滴定法给药，第1天睡前口服300mg，第2天300mgbid（早300mg、晚300mg），第3天300mgtid（早中晚各300mg），之后根据疼痛评分调整剂量，最大日剂量不超过1800mg；②非甾体类抗炎药（NSAIDs）：塞来昔布胶囊200mgbid，餐后口服，用于缓解炎症性疼痛；③营养神经药物：甲钴胺注射液0.5mgimqd，连续10天后改为口服甲钴胺片0.5mgtid，促进神经髓鞘修复；④急救镇痛药物：氨酚羟考酮片（每片含对乙酰氨基酚325mg、羟考酮5mg），当NRS≥7分时临时口服1片，24小时内不超过4片。用药护理要点：①严格按时给药，而非按需给药，保证稳态血药浓度，尤其是加巴喷丁，需告知患者不可自行增减剂量或停药，否则可能导致疼痛反跳；②加巴喷丁常见不良反应为头晕、嗜睡、共济失调，多发生在用药初期及加量阶段，一般3~5天可耐受，告知患者若出现头晕需立即卧床休息，避免起身活动，防止跌倒；③塞来昔布服用期间每日监测血压2次，若血压较基础值升高＞20/10mmHg，需及时告知医生调整用药，同时观察有无胃肠道不适、黑便等不良反应；④临时服用氨酚羟考酮后30分钟复测NRS，评估镇痛效果，观察有无恶心、呕吐、便秘等阿片类药物不良反应，指导患者多进食富含膳食纤维的食物，预防便秘；⑤抗病毒药物护理：伐昔洛韦片1000mgtid，连续服用7天，指导患者服药期间每日饮水1500~2000ml，促进药物排泄，防止药物在肾小管沉积，每周复查肾功能1次。2.非药物镇痛护理：作为药物镇痛的补充，减少药物用量，降低不良反应发生率。局部皮肤镇痛：①采用支被架将左侧胸背部被褥撑起，避免衣物、被褥直接摩擦皮损区，减少痛觉超敏诱发的疼痛；②完整水疱区外用炉甘石洗剂，摇匀后用无菌棉签均匀涂抹，每日3次，起到收敛、止痒、缓解局部疼痛的作用；③破溃渗液区采用3%硼酸溶液冷湿敷，用6~8层无菌纱布浸湿药液（以不滴水为宜）敷于破溃处，每次15分钟，每日2次，湿敷温度控制在4~8℃，减轻炎症水肿，缓解烧灼样疼痛；④疼痛发作时，用4℃无菌生理盐水纱布湿敷皮损周围正常皮肤，每次5分钟，通过冷刺激抑制神经传导，暂时缓解疼痛，避免直接敷于破溃处。物理治疗镇痛：①半导体激光照射：采用波长635nm、功率200mW的半导体激光治疗仪，垂直照射皮损区，距离皮肤10cm，每次10分钟，每日2次，照射时用遮光布遮盖患者眼睛，防止激光损伤视网膜，通过减轻神经炎症水肿、促进神经修复缓解疼痛；②经皮神经电刺激（TENS）：采用低频TENS治疗仪，电极片贴于皮损两侧的正常皮肤（避开破溃区及心脏区域），参数设置为频率2~100Hz（变频）、脉宽200μs，电流强度调至患者感觉有麻刺感但无疼痛为宜，每次20分钟，每日2次，通过闸门控制机制抑制疼痛信号传导。操作前告知患者治疗过程中若出现刺痛、烧灼感需立即告知护士调整参数，治疗后观察局部皮肤有无发红、过敏。体位与活动指导：指导患者采取健侧卧位（右侧卧位），避免压迫左侧皮损区；翻身时采用轴线翻身法，由护士或家属协助，动作轻柔，避免牵拉胸壁皮肤诱发疼痛；咳嗽、深呼吸时用手掌轻轻按压疼痛区域，固定胸壁，减少神经牵拉引起的疼痛；日常活动时动作缓慢，避免突然转身、抬头等动作。认知与心理镇痛：①认知行为疗法：每日与患者沟通15~20分钟，讲解带状疱疹疼痛的发生机制，告知疼痛是神经炎症修复过程中的正常表现，并非病情加重，纠正“疼得厉害就是治不好”的错误认知，降低对疼痛的关注度；②放松训练：指导患者进行腹式呼吸放松训练，每日3次，每次10分钟，具体方法为：取平卧位，双手放在腹部，用鼻子缓慢吸气使腹部隆起，维持3秒，再用嘴巴缓慢呼气使腹部凹陷，呼吸频率控制在6~8次/分，通过放松全身肌肉降低交感神经兴奋性，缓解疼痛；③注意力分散法：疼痛发作时指导患者通过听舒缓音乐、看报纸、和家属聊天等方式转移注意力，根据患者喜好选择古筝、二胡等古典音乐，音量控制在30~40分贝；④睡前音乐镇痛：每晚睡前30分钟播放舒缓音乐，结合放松训练，帮助患者放松身心，减轻夜间疼痛程度。中医护理镇痛：采用耳穴压豆法，取神门、交感、肝、胆、胸5个穴位，用75%酒精消毒耳廓皮肤后，将粘有王不留行籽的耳穴贴贴于对应穴位，用拇指和食指按压至患者出现酸、麻、胀、痛的得气感，每日按压3~5次，每次每穴按压1分钟，疼痛发作时随时按压，通过穴位刺激调节经络达到镇痛作用。告知患者避免耳穴贴沾水，若出现局部皮肤发红、瘙痒需及时取下。3.疼痛动态监测：建立疼痛监测记录表，实时追踪疼痛变化。①评估频率：入院后24小时内每4小时评估1次静息NRS，疼痛发作时随时评估并记录；24小时后若NRS≤3分，每日评估2次（8:00、16:00）；若NRS≥4分，每2小时评估1次，直至NRS降至3分以下；②评估内容：包括疼痛程度、性质、发作频率、持续时间、诱发因素、缓解因素、镇痛药物不良反应、疼痛对睡眠/进食/活动的影响；③疼痛日记：指导患者及家属共同记录疼痛发作的时间、程度、诱因、缓解方式，为调整镇痛方案提供依据。（二）皮肤完整性受损护理1.皮损专科护理：①保持皮损区清洁干燥，避免沾水，穿宽松、柔软的纯棉衣物，减少摩擦；②完整水疱护理：剪短患者指甲（长度约1mm），夜间佩戴棉质手套，防止抓破水疱；对于直径＞5mm的大疱，在无菌操作下用5ml注射器从水疱低位穿刺抽尽疱液，保留疱壁避免撕脱，然后外涂莫匹罗星软膏预防感染；③破溃渗液护理：硼酸溶液湿敷后，外涂莫匹罗星软膏，用无菌纱布覆盖，每日更换1次，若渗液较多及时更换；④结痂期护理：告知患者痂皮需自然脱落，不可用手撕扯，防止继发感染及遗留瘢痕，若痂皮周围瘙痒，可外涂维生素E乳膏缓解。2.感染监测：每日测量体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），观察皮损区有无红肿加重、脓性分泌物、疼痛加剧，监测血常规、C反应蛋白变化，若出现体温升高＞38.5℃、皮损脓性分泌物增多，及时告知医生处理。（三）血糖管理高血糖会加重神经损伤、延缓皮肤愈合、增加感染及PHN风险，因此将血糖控制作为基础护理措施：①血糖监测：入院后每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖共5次，记录血糖值，结合老年患者特点，控制目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；②降糖方案调整：请内分泌科会诊，调整降糖方案为二甲双胍缓释片0.5gbid+阿卡波糖片50mgtid（餐时嚼服），告知患者降糖药的服用方法及常见不良反应，如阿卡波糖可能导致腹胀、排气增多，一般1~2周可耐受；③饮食指导：指导患者进食糖尿病饮食，每日总热量按25kcal/kg体重计算（约1650kcal/天），碳水化合物占50%~60%，蛋白质占15%~20%（约80g/天），脂肪占20%~30%，避免进食高糖、高脂食物，多进食富含B族维生素的食物，如全麦面包、绿叶蔬菜、瘦肉等，促进神经修复。（四）睡眠护理1.环境调整：保持病室安静、舒适，温度控制在22~24℃，湿度50%~60%，夜间关灯保留地灯，避免强光刺激，减少探视人员及声音干扰。2.睡眠干预：①睡前30分钟避免剧烈活动、看手机、谈论刺激性话题，可用38~40℃温水泡脚15分钟，促进血液循环，放松身心；②睡前进行腹式呼吸放松训练，结合听舒缓音乐帮助入睡；③夜间护理操作集中进行，尽量安排在患者清醒时进行，避免不必要的打扰；④若因疼痛无法入睡，及时评估疼痛程度，按医嘱给予镇痛药物，避免强忍疼痛。（五）心理护理1.情绪疏导：每日主动与患者沟通，耐心倾听患者的疼痛诉求，给予共情，避免使用“别想太多”“忍忍就过去了”等无效安慰，认可患者的感受，如“我知道这个疼确实很难受，我们一起想办法缓解”。2.疾病宣教：用通俗易懂的语言讲解带状疱疹的病因、治疗方案、预后，告知患者只要积极配合治疗，大部分患者的疼痛会在2~4周内缓解，早期强化镇痛可明显降低PHN发生率，缓解焦虑情绪。3.社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，告知家属患者情绪烦躁是疼痛导致的，要多理解、多包容，帮助患者建立战胜疾病的信心。4.榜样示范：介绍同病房恢复较好的带状疱疹患者与患者交流，分享治疗经验，增强治疗信心。（六）跌倒预防护理1.风险标识：床头悬挂“跌倒中危”标识，告知患者及家属跌倒的风险及预防措施。2.环境预防：保持地面干燥、清洁，无障碍物，双侧床栏拉起，呼叫器放在患者随手可及的位置，卫生间安装扶手，放置防滑垫。3.用药护理：告知患者服用加巴喷丁后可能出现头晕、嗜睡，尤其是用药初期及加量阶段，起床时要遵循“三部曲”：先在床上坐30秒，再在床边坐30秒，再站30秒，确认无头晕后再行走，若头晕明显不要强行下床，按呼叫器告知护士。4.活动指导：患者活动时需有人陪护，避免独自行动，穿防滑鞋，避免穿拖鞋走动。（七）PHN预防护理针对患者PHN高危因素，早期采取干预措施：①早期足量抗病毒治疗：按医嘱给予伐昔洛韦1000mgtid，连用7天，抑制病毒复制，减少神经损伤；②强化镇痛：将疼痛控制在目标范围内，减少神经异常放电导致的中枢敏化；③营养神经：早期使用甲钴胺，促进神经髓鞘修复；④出院延续护理：告知患者若皮疹完全消退后仍有疼痛，需及时就诊，早期干预PHN。护理效果评价分别在入院第3天、第7天、出院时（入院第10天）进行效果评价，具体如下：1.入院第3天：疼痛方面，静息NRS4分，活动时NRS6分，阵发性疼痛发作频率降至每1~2小时1次，每次持续10~20秒，夜间睡眠时间约4~5小时，加巴喷丁剂量调整为300mgtid，无明显头晕、嗜睡不良反应；皮肤方面，大部分水疱干涸，破溃处渗液减少，无脓性分泌物，无感染征象；血糖方面，空腹血糖6.7mmol/L，餐后2小时血糖8.4mmol/L，控制达标；心理方面，SAS评分52分，SDS评分50分，焦虑、抑郁情绪较前缓解；自理能力方面，Barthel指数75分，轻度功能障碍，可自行完成部分日常活动；无跌倒、感染等不良事件发生。2.入院第7天：疼痛方面，静息NRS2分，活动时NRS3分，偶有阵发性刺痛，每次持续数秒，夜间睡眠时间约6~7小时，塞来昔布改为200mgqd；皮肤方面，皮损全部结痂，部分痂皮脱落，遗留淡红色色素沉着，无红肿、渗液；血糖方面，空腹血糖6.1~6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.3~8.9mmol/L，稳定达标；心理方面，SAS评分40分，SDS评分38分，焦虑、抑郁情绪基本缓解；自理能力方面，Barthel指数90分，基本自理，可自行穿衣、翻身、如厕；无不良事件发生。3.出院时（入院第10天）：疼痛方面，静息NRS1分，活动时NRS2分，偶有轻微刺痛，不影响睡眠及日常活动，停用塞来昔布，加巴喷丁继续按300mgtid口服，出院后逐渐减量；皮肤方面，痂皮大部分脱落，遗留淡褐色色素沉着，无瘢痕形成，无感染；血糖方面，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.1mmol/L，控制良好；心理方面，SAS评分36分，SDS评分35分，情绪稳定，对疾病有正确认知；自理能力方面，Barthel指数100分，完全自理；无跌倒、感染、PHN等并发症发生。4.随访情况：出院后通过电话及门诊随访8周，出院2周时患者NRS0分，皮损完全愈合，色素沉着减轻，加巴喷丁已按梯度减量停用；出院4周时无疼痛，血糖控制稳定；出院8周时无任何疼痛不适，未发生带状疱疹后神经痛。护理体会本病例为老年带状疱疹合并糖尿病患者，入院时存在重度疼痛、中度焦虑、皮肤破溃、血糖控制不佳等问题，且属于PHN高危人群，护理难度较大。通过制定个体化的多模式镇痛方案，结合全面的皮肤护理、血糖管理、心理干预、并发症预防等措施，患者疼痛得到有效控制，皮肤快速愈合，未发生并发症，取得了良好的护理效果，现将核心