医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告

医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告根据国家医疗保障局、省医疗保障局关于开展医保基金监管专项整治及医疗机构自查自纠的工作要求，为切实规范医保诊疗服务行为、管好用好医保基金，本院于2024年7月10日至8月15日组织开展2023年1月至2024年6月医保基金使用情况全面自查自纠工作。本次自查坚持问题导向、全面覆盖、标本兼治的原则，通过数据比对、病历抽查、现场核查、财务对账、科室自查与专班复核相结合的方式，对全院职工医保、居民医保的住院结算、门诊统筹结算、门诊慢特病结算、异地就医直接结算等所有医保相关业务进行全链条排查，覆盖所有临床医技科室、门诊部门、住院病区及医保、财务、信息、药剂等职能部门。截至自查结束，共调取医保结算数据241511条，其中住院结算32761人次、门诊统筹结算187294人次、慢特病门诊结算21456人次，涉及医保统筹基金总支出26565.98万元；抽查住院病历1200份（占出院总人次的3.66%）、门诊处方6000张（占门诊医保处方的3.2%）、慢特病处方3000张（占慢特病结算人次的13.98%），现场核查住院病区17个、门诊诊室29个，访谈医护人员、医保经办人员127人次。现将自查自纠具体情况报告如下：一、自查工作组织实施情况（一）强化组织领导，明确责任分工。本院第一时间成立医保基金自查自纠工作领导小组，由院长任组长，分管医疗、医保、财务工作的副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、药剂科、信息科、审计科、护理部及各临床科室主任为成员，统筹负责自查自纠的部署、协调、督导工作。领导小组下设工作专班，由医保科科长任专班组长，从各职能科室抽调业务骨干12名，具体负责数据筛查、问题核实、整改跟进等日常工作。同时明确各科室主任为本科室医保基金使用第一责任人，要求各科室设立兼职医保管理员1名，负责本科室自查组织、问题上报、政策传达等工作，形成“领导小组统筹、工作专班推进、科室具体落实”的三级责任体系。（二）细化工作方案，明确自查重点。结合医保基金监管重点及本院实际，制定《医保基金使用自查自纠工作实施方案》，明确自查时限、范围、内容、步骤及要求，细化形成包含5大类28项具体内容的自查清单，重点排查过度诊疗、串换项目、分解收费、挂床住院、冒名就医、慢特病管理不规范等常见违规问题，同时涵盖医保内部管理制度建设、人员培训、信息系统支撑等根源性内容。方案明确要求各科室对照清单逐项排查，做到不留死角、不走过场，对隐瞒不报、自查不实的科室及个人严肃追责。（三）分步推进实施，确保自查质量。本次自查共分为四个阶段推进：一是动员部署阶段（7月10日至7月15日），召开全院医保基金自查自纠动员大会，传达医保基金监管相关要求，解读自查方案及清单，明确各科室责任分工，同步开展医保政策警示教育，强化全体医护人员合规意识。二是科室自查阶段（7月16日至7月31日），各科室对照自查清单，对本科室2023年以来的医保结算、诊疗服务、收费管理等情况进行全面排查，形成科室自查问题台账，上报工作专班。三是专班核查阶段（8月1日至8月10日），工作专班通过HIS系统与医保系统数据比对、病历抽查、现场核查住院患者在院情况、财务账目核对等方式，对各科室上报的问题进行逐一核实，同时开展全覆盖式抽查排查，深挖未上报的隐蔽性问题，形成全院问题总台账。四是整改落实阶段（8月11日至8月15日），针对排查出的问题，逐一制定整改措施，明确责任部门、责任人和整改时限，立行立改，同时对涉及违规的医保基金进行梳理统计，主动退回医保经办机构，同步完善相关管理制度，建立长效机制。二、自查发现的主要问题及违规情况本次自查共发现医保基金使用相关问题4大类15小项，涉及违规医保统筹基金共计96.57万元，具体问题如下：（一）诊疗服务不规范问题此类问题涉及违规金额38.92万元，占总违规金额的40.31%，主要表现为过度检查、过度用药、过度诊疗三类：1.过度检查。共排查出涉及过度检查的住院病历78份、门诊处方124张，占抽查样本的6.5%和2.07%，涉及违规金额12.74万元。主要表现为：一是无指征开具检查项目，如部分骨科单纯骨折患者无肿瘤病史、无相关临床症状，入院常规开具肿瘤标志物全套检查；普通上呼吸道感染患者无神经系统症状，开具头颅CT平扫检查；慢性胃炎患者无心脏相关症状，常规开具动态心电图检查。二是重复检查，本院范围内7天内已开展的检查项目，住院或复诊时再次开具，如患者3天前门诊刚完成血常规、肝肾功能检查，入院后未评估结果直接重复开具；同一患者在不同科室就诊时，重复开具相同检查项目且未告知互认政策。三是超范围检查，部分科室为提高检查收入，将非必查项目列为入院常规检查，如所有住院患者常规开具凝血功能全套、免疫功能检查等，超出病种诊疗需要。从项目类型看，影像学检查占过度检查总金额的42%，实验室检查占51%，其他专科检查占7%。2.过度用药。共排查出涉及过度用药的住院病历92份、门诊处方217张，占抽查样本的7.67%和3.62%，涉及违规金额18.32万元。主要表现为：一是无指征使用抗菌药物，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用时长超过48小时的共31份，占过度用药病历的33.7%，部分手术甚至使用至出院；无明确细菌感染指征的上呼吸道感染、病毒性感冒患者使用抗菌药物的情况共27例。二是无指征使用辅助用药，部分术后患者、慢性病患者长期使用营养神经、改善循环、提高免疫力类辅助药物，超出临床路径规定的使用疗程，如右上肺叶切除术患者无糖尿病、肝病等基础病，术后连续12天使用注射用还原型谷胱甘肽，超出辅助用药7天的最长使用期限。三是超说明书适应症用药，部分药物使用超出医保目录限定的适应症范围，如将用于恶性肿瘤放化疗辅助治疗的药物用于普通术后患者，涉及违规金额2.76万元。四是联合用药不合理，如同一患者同时使用3种以上作用机制相似的降压药、降糖药，无明确临床依据。3.过度诊疗。共排查出涉及过度诊疗的住院病历47份、门诊诊疗记录63条，占抽查样本的3.92%和1.05%，涉及违规金额7.86万元。主要表现为：一是理疗项目超频次、超疗程，如急性腰扭伤患者每日开展中频脉冲电治疗、红外线治疗、穴位贴敷等5种理疗项目，超出常规治疗2-3种的范围；骨折术后患者理疗时长超过14天，无明确评估依据。二是无指征开展中医适宜技术，如普通感冒、轻度软组织损伤患者常规开展拔罐、艾灸、中药熏洗等中医治疗项目，无相关适应症。三是康复治疗过度，部分脑卒中恢复期患者康复项目每日超过6项，超出医保支付限额内的合理项目数量，且无明确康复评估报告支持。（二）医保结算不规范问题此类问题涉及违规金额30.89万元，占总违规金额的32.01%，主要表现为串换项目、分解收费、重复收费、超标准收费、分解住院五类：1.串换项目。共排查出串换诊疗项目、耗材、药品的结算记录127笔，其中门诊42笔、住院85笔，涉及违规金额9.43万元。主要表现为：一是将自费诊疗项目串换为医保可报销项目，如将不属于医保支付范围的微量元素检测、口腔洁治、人体成分分析等项目，串换为生化全套检查、牙周基础治疗、营养状况评估等医保目录内项目申报结算。二是将自费耗材串换为医保可报销耗材，如将进口不可吸收缝合线、自费骨科固定垫片等，串换为医保目录内的普通可吸收缝合线、常规固定耗材申报，涉及住院患者21例，金额2.18万元。三是串换药品，将自费的营养补充类药品串换为医保目录内的同类治疗药品申报，涉及门诊处方17张。2.分解收费。共排查出分解收费记录89笔，涉及住院患者67例、门诊患者22例，涉及违规金额3.27万元。主要表现为将已包含在主项目内的服务内容拆分单独收费，如将静脉穿刺置管术分解为静脉穿刺术、置管术、导管护理3项收费；将常规心电图检查分解为单导联心电图、多导联分析、报告解读3项收费；将骨折手法复位分解为手法整复、局部浸润麻醉、术后固定3项收费，违反了医疗服务价格项目中“主项目包含配套服务不得另行收费”的规定。3.重复收费。共排查出重复收费记录156笔，涉及住院患者130例，涉及违规金额4.68万元。主要表现为：一是等级护理包含的基础护理项目单独收费，如一级护理涵盖的床上擦浴、口腔护理、排泄护理等项目，另行按次收费，涉及记录121笔，占重复收费总笔数的77.56%。二是手术项目中已包含的麻醉监测、术中常规用药、术后换药等项目另行收费，涉及记录35笔，占22.44%。4.超标准收费。共排查出超标准收费记录73笔，涉及住院患者52例、门诊患者21例，涉及违规金额2.15万元。主要表现为：一是床位费超标准收取，普通三人间病房（医保支付标准40元/天）按双人间标准（60元/天）收费，共32笔；病房升级为单人间或高档病房时，未按规定告知患者医保支付政策、未履行备案手续，全额纳入医保结算，共17笔。二是诊查费、护理费超标准收取，如普通门诊医师按专家门诊标准收取诊查费，二级护理按一级护理标准收费，共24笔。5.分解住院。共排查出分解住院病例17例，涉及违规金额11.36万元。主要表现为将同一疾病的连续治疗过程拆分为两次及以上住院，以规避DRG付费超支风险，如胆囊结石合并胆囊炎患者，先住院开展抗感染保守治疗，待症状缓解后要求患者出院3天再次入院行胆囊切除术；脑梗死急性期患者治疗10天后要求出院，间隔5天再次入院开展康复治疗，两次住院诊断高度关联，且中间无明确出院指征，属于故意分解住院。（三）就医管理及身份核验不规范问题此类问题涉及违规金额26.76万元，占总违规金额的27.71%，主要表现为挂床住院、冒名就医、慢特病管理不规范三类：1.挂床住院。通过比对夜间护士巡查记录、医嘱执行记录、医保人脸核验数据、住院费用清单等，共排查确认挂床住院患者12例，涉及违规统筹基金18.92万元。上述患者均为轻症患者，诊断包括急性支气管炎、轻度软组织损伤、慢性咽炎、腰椎间盘突出症轻症等，住院期间实际在院天数不足住院总天数的50%，部分患者仅白天到院输液、晚上回家，部分患者甚至连续3天以上未在院，但医院仍按全额住院收取床位费、护理费、诊查费等费用，并纳入医保结算。如编号为H20230812007的住院患者，诊断为急性支气管炎，住院总天数7天，其中3天无夜间巡查记录、无晚间护理及体温测量记录，确认挂床，涉及违规统筹支付1247.5元。2.冒名就医。通过比对医保结算人脸核验数据、处方签名、就诊记录等，共排查出冒名就医结算记录21笔，其中门诊19笔、住院2例，涉及违规统筹基金2.21万元。门诊冒名就医主要为参保人员使用家属医保账户开具慢性病药物、常用药品或做体检项目，如子女用父母医保卡开降压药、降糖药；住院冒名就医为参保人员借用他人医保身份住院开展手术治疗，如借用家属医保行包皮环切术、脂肪瘤切除术等，规避自身医保未参保或报销比例低的问题。3.慢特病门诊管理不规范。共排查出违规慢特病处方147张，占抽查慢特病处方的4.9%，涉及违规金额5.63万元。主要表现为：一是超量开药，违反慢特病每次开药量不超过30天、特殊情况最长不超过60天的规定，部分患者一次开具90天甚至更长时间的药物，涉及处方79张，占违规处方的53.74%。二是用药与认定病种不符，如高血压慢特病患者开具治疗关节炎、胃病的药物，糖尿病慢特病患者开具降压、降脂类药物，未按普通门诊统筹结算，而是纳入慢特病报销，涉及处方42张，占28.57%。三是非慢特病定点医师开具处方，部分未取得慢特病处方权的医师为患者开具慢特病药物，不符合管理规定，涉及处方26张，占17.69%。（四）医保内部管理及制度执行不到位问题此类问题属于根源性管理问题，虽未直接产生违规费用，但为医保基金使用留下风险隐患，主要表现为四个方面：1.医保政策培训不到位。2023年以来全院共开展医保政策集中培训6次，参与率仅为78%，其中临床医师参与率82%，护理人员参与率72%，行政后勤人员参与率65%；培训后考核合格率仅为69%，部分医护人员对医保目录范围、报销政策、违规处罚规定不熟悉，甚至存在“医保钱是公家的，多开点检查、药没关系”的错误认识，合规意识淡薄。新入职医护人员未将医保政策培训纳入岗前必备内容，部分新入职医师上岗后不了解医保基本规定，容易出现违规行为。2.医保审核机制不完善。现有医保审核以事后审核为主，缺乏事前提醒、事中拦截环节，医保科3名审核人员需负责全年3万余住院人次、18万余门诊人次的医保审核工作，人均审核量大，且以人工抽查为主，漏审率高。临床科室医保管理员均为兼职，无专门时间开展医保费用管控，科室层面的日常审核缺位。3.考核奖惩机制不健全。医保合规考核在科室绩效中的占比仅为5%，而业务收入占比达30%，导致科室重收入、轻合规，缺乏医保管控的内生动力。对违规行为的处罚力度较轻，仅扣回违规费用，未与个人绩效、职称评定、评先评优挂钩，警示作用不足。对医保合规表现较好的科室和个人无明确奖励措施，难以调动积极性。4.信息系统支撑不足。HIS系统与医保系统的对接存在漏洞，医保目录更新不及时，2023年医保目录调整后，有27项诊疗项目、18种药品的医保对应关系未及时更新，容易导致串项问题。系统未嵌入医保合规管控规则，无事前提醒、事中拦截功能，医师开具超量药、超适应症药、非医保项目时，系统无预警提示，违规行为发生后才能发现，难以做到源头防控。三、问题产生的原因分析（一）思想认识存在偏差。部分科室及医护人员对医保基金的公共性、严肃性认识不足，重医疗技术、轻医保合规，认为只要把病治好，多开点检查、药不算大问题，甚至存在“医保基金不拿白不拿”的错误观念。部分科室将业务收入作为核心考核指标，导致医护人员为了提高收入，出现过度诊疗、乱收费等行为。（二）制度体系不够健全。医保基金使用管理制度不够完善，缺乏全流程的管控机制，现有制度多为事后处罚类，事前预防、事中管控的制度较少。DRG付费改革推进过程中，配套的管控措施未及时跟上，导致部分科室为了规避超支，出现分解住院、低标准入院等问题。医保合规考核奖惩机制不完善，难以有效激发科室和个人的合规积极性。（三）人员配置及能力不足。医保科审核人员数量与业务量不匹配，现有3名审核人员难以覆盖所有医保结算业务，审核质量和效率不高。临床科室医保管理员均为兼职，缺乏系统的医保政策培训，专业能力不足，难以有效开展科室内部医保管控。医保政策更新快，培训频次和效果跟不上，导致医护人员对新政策不熟悉，容易出现非主观故意的违规行为。（四）技术支撑能力薄弱。医院信息化建设滞后，未建立医保智能管控系统，医保规则未嵌入HIS系统，无法实现事前提醒、事中拦截，只能依靠人工事后审核，不仅效率低，而且容易漏审。大数据分析能力不足，无法对海量医保结算数据进行全面筛查，难以发现隐蔽性、规律性的违规问题。四、整改措施及完成情况针对本次自查发现的问题，本院坚持立行立改、标本兼治的原则，逐一制定整改措施，明确责任主体和整改时限，确保所有问题整改到位，同时建立长效管控机制，从源头上防范医保违规问题发生。截至2024年8月15日，本次自查发现的15类具体问题中，12类已完成立行立改，3类属于长期推进事项，预计2024年12月底前全部完成。本次自查发现的违规医保基金共计96.57万元，已全部主动上缴至医保经办机构指定账户。具体整改措施如下：（一）针对诊疗服务不规范问题的整改1.规范临床诊疗行为。参照临床路径、医保诊疗项目目录、药品目录及诊疗规范，制定《临床诊疗合理性管控办法》，明确各病种的检查、用药、治疗指征和范围，列出必查项目、可选项目和禁止性项目，要求医护人员严格按照规范开展诊疗服务。成立由医务科、药剂科、医保科及各临床科室专家组成的诊疗合理性点评专家组，每月开展处方点评和病历点评，点评比例不低于出院病历的5%、门诊处方的1%、慢特病处方的5%，点评结果全院通报，对不合理诊疗行为依规处理。2.落实检查结果互认制度。严格执行医疗机构检查检验结果互认规定，本院范围内7天内的检查检验结果全部互认，同级及上级医疗机构的检查检验结果符合互认要求的，不得重复检查。在HIS系统中增加检查结果互认提醒功能，医师开具检查项目时，系统自动显示近期已做的同类检查结果，提醒医师评估是否需要重复检查。整改以来，重复检查率从6.5%下降至1.2%。3.加强药品耗材使用管控。严格落实国家集采政策，优先使用集采中选药品和耗材，目前集采药品使用占比已从42%提升至68%，集采耗材使用占比从37%提升至59%。制定《辅助用药管理办法》，明确辅助用药的使用指征、疗程和审批流程，对使用超疗程、超范围的，需经科室主任审批并报医务科备案。加强抗菌药物使用管控，严格落实抗菌药物分级管理制度，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用时长严格控制在24-48小时内，特殊情况需延长的必须有明确依据并审批。（二）针对医保结算不规范问题的整改1.全面梳理医保目录对应关系。由医保科、信息科、财务科、医务科、药剂科组成联合工作组，对HIS系统内所有2147项诊疗项目、3892种药品、1265种耗材的医保编码及对应关系进行全面梳理排查，共修正错误对应关系89项，确保所有医保结算项目与目录一一对应，从源头上杜绝串换项目问题。建立医保目录动态更新机制，医保目录调整后，10个工作日内完成系统对应关系更新，确保及时准确。2.规范医疗服务价格收费。制定《医疗服务价格收费管理办法》，组织全院医护人员、收费人员学习医疗服务价格项目内涵，明确各项目的包含内容、收费标准，严禁分解收费、重复收费、超标准收费。在HIS系统中增加收费规则管控功能，对已包含在主项目内的配套服务，系统自动拦截，不得单独收费；对超标准收费的，系统自动预警，需经审批后方可收取。整改以来，分解收费、重复收费问题已全部清零。3.严格住院出入院管理。制定《住院患者出入院管理规定》，明确各病种的出入院指征，严禁分解住院、低标准入院。在HIS系统中增加15天内同病再入院预警功能，同一患者15天内因同一疾病再次入院的，系统自动锁定，需经医保科审核通过后方可办理入院手续。加强DRG付费政策培训，引导科室通过规范诊疗、降低成本来控制费用，而非通过分解住院等违规方式规避超支。整改以来，15天内同病再住院率从2.1%下降至0.4%。（三）针对就医管理及身份核验不规范问题的整改1.严格住院患者在院管理。落实住院患者“人脸+医保卡”双核验制度，入院时核验身份，住院期间每周至少开展2次人脸核验，夜间巡查每天不少于1次，巡查记录及核验记录记入病历。发现患者不在院的，立即核减当日床位费、护理费、诊查费等费用，连续3天不在院的，按自动出院处理，停止医保结算。建立挂床住院举报奖励机制，鼓励患者及员工举报，举报属实的给予500-2000元奖励。2.强化门诊身份核验。全面推行门诊医保结算人脸核验制度，所有医保结算（包括门诊统筹、慢特病、个人账户）必须进行人脸比对，人证一致后方可结算，从源头上杜绝冒名就医。在门诊各诊室、收费窗口张贴医保政策宣传海报，提醒参保人员不得转借医保卡，冒名就医将承担相应法律责任。3.规范慢特病门诊管理。重新开展慢特病定点医师认定工作，医师需经过慢特病政策培训并考核合格，方可取得慢特病处方权。在系统中增加慢特病用药管控功能，严格限定慢特病开药量（最长不超过30天，特殊慢性病经备案可延长至60天），超量的系统自动拦截；限定慢特病用药范围，用药与认定病种不符的，系统自动提醒，需按普通门诊统筹结算。（四）针对内部管理不到位问题的整改1.加强医保政策培训。制定年度医保政策培训计划，每季度开展1次全员集中培训，每月开展1次科室针对性培训，将医保政策培训纳入新入职人员岗前必备内容，考核合格后方可上岗。培训内容涵盖医保目录、结算政策、DRG付费、违规处罚规定等，培训后严格考核，合格率需达到100%，不合格的补考直至合格。整改以来，已开展全员集中培训2次、科室专项培训12次，考核合格率从69%提升至98.7%。2.完善医保审核机制。建立“事前提醒、事中拦截、事后审核”的三级医保审核体系，事前在医师工作站嵌入医保规则，开单时自动提醒违规风险；事中由科室医保管理员每日巡查本科室在院患者费用情况，及时纠正违规行为；事后由医保科通过智能筛查+人工复核的方式，对出院病历、门诊处方进行全面审核，确保违规问题及时发现、及时处理。增加医保科审核人员配置，从原来的3名增加至6名，保障审核工作力量。3.健全考核奖惩机制。调整绩效分配方案，将医保合规考核占比从5%提高至20%，与科室绩效、个人职称评定、评先评优直接挂钩。制定《医保基金使用违规处罚办法》，对违规行为，除追回违规金额外，还将处以违规金额1-3倍的罚款，情节严重的暂停