一例骨牵引患者护理个案

一例骨牵引患者护理个案患者李XX，女，78岁，因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限6小时”于2024年3月12日14:30由急诊平车推入骨科病房。患者6小时前在家中卫生间不慎滑倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动右下肢时疼痛加剧，无法站立及行走，伤后无昏迷、呕吐，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，家属立即送至我院急诊就诊。急诊行右髋部正侧位X线检查（影像号：XR240312087）示：右股骨粗隆间粉碎性骨折，大粗隆、小粗隆均见分离移位，骨折端向外成角，短缩移位约2cm，Evans-Jensen分型Ⅲ型。急诊以“右股骨粗隆间骨折、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病”收入院。1.病例介绍1.1既往史高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，平素规律口服硝苯地平控释片30mgqd，未规律监测血压，自诉血压波动于140-155/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，平素口服盐酸二甲双胍缓释片0.5gtid，未规律监测血糖，自诉空腹血糖约7.8-9.2mmol/L；骨质疏松症病史5年，间断口服碳酸钙D3片（钙尔奇D）600mgqd，未规范抗骨质疏松治疗；否认冠心病、脑血管病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会。1.2入院查体体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压168/92mmHg，空腹血糖9.8mmol/L，身高152cm，体重58kg，BMI25.1kg/㎡。神志清楚，精神尚可，心肺腹查体未见明显异常。专科查体：右下肢短缩约2.2cm，外旋45°畸形，右髋部肿胀，局部皮肤无破溃、瘀斑，右腹股沟中点压痛（+），右大粗隆叩击痛（+），右髋关节主动活动受限，被动活动时疼痛加剧；右足背动脉搏动可触及，右下肢皮肤感觉正常，右足趾屈伸活动自如，末梢血运良好。1.3辅助检查①实验室检查：血常规：血红蛋白122g/L，白细胞计数8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比68.2%，血小板计数235×10^9/L；凝血功能：凝血酶原时间11.2s，活化部分凝血活酶时间28.5s，D-二聚体1.2mg/L（参考值<0.5mg/L）；空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；肝功能：血清白蛋白37.8g/L，前白蛋白0.26g/L，谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L；肾功能：肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；C反应蛋白12.3mg/L（参考值<10mg/L）；电解质未见明显异常。②影像学检查：右髋部X线示右股骨粗隆间粉碎性骨折，Evans-JensenⅢ型；胸部X线示双肺纹理清晰，未见明显感染征象；心电图示窦性心律，左室高电压，ST-T未见明显异常；心脏彩超示左室舒张功能减退，EF值62%；双下肢血管彩超示双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成，双侧下肢深静脉未见明显血栓。1.4诊疗计划患者高龄，合并高血压、糖尿病，入院时血压、血糖控制不佳，骨折为粉碎性，暂不具备急诊手术指征，拟先行右胫骨结节骨牵引术，以达到骨折复位、缓解疼痛、维持骨折端稳定的目的；同时完善术前相关检查，多学科会诊调控血压、血糖，评估手术耐受性，待生命体征平稳、血糖达标后择期行右股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术。2.护理评估2.1生理评估①生命体征：入院时血压168/92mmHg，脉搏82次/分，呼吸19次/分，体温36.7℃，空腹血糖9.8mmol/L。②疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时NRS评分4分，移动患肢时NRS评分6分，疼痛部位为右髋部，呈持续性胀痛，活动后加重。③营养状态：血清白蛋白37.8g/L，前白蛋白0.26g/L，BMI25.1kg/㎡，平素饮食规律，每日3餐，以米食为主，蔬菜摄入约150g/d，水果摄入约100g/d，营养状况中等。④排泄功能：平素大便1次/2-3天，大便干结，有便秘史，小便正常，每日尿量约1200-1500ml。⑤睡眠状态：平素每日睡眠约6小时，入院当晚因疼痛、环境陌生仅睡眠2小时。2.2心理社会评估患者为退休小学教师，医保类型为城镇职工医保，经济状况良好；老伴健在，现年80岁，体健，育有1子1女，均在本地工作，可轮流照护，家庭支持系统完善；患者性格偏内向，受伤后担心骨折预后不良，遗留残疾拖累家人，对手术存在恐惧心理，采用焦虑自评量表（SAS）测评得分为58分，存在中度焦虑。2.3专科护理评估右下肢短缩、外旋畸形，髋部肿胀，局部皮肤完整，无破损；右下肢远端血运、感觉、活动正常，足背动脉搏动有力，足趾皮温36.2℃，与对侧相差0.3℃；需长期卧床制动，存在压疮、深静脉血栓等并发症风险。2.4风险评估①压疮风险：采用Braden压疮风险评估量表评分，得分14分（感觉3分、潮湿3分、活动1分、移动2分、营养3分、摩擦/剪切力2分），属于中危风险。②深静脉血栓风险：采用Caprini血栓风险评估量表评分，得分15分（年龄>75岁5分、髋部骨折5分、卧床>72小时2分、高血压1分、糖尿病1分、下肢动脉粥样硬化1分），属于极高危风险。③跌倒风险：采用Morse跌倒风险评估量表评分，得分65分，属于高危风险。3.护理诊断根据护理评估结果，按优先级排序提出以下护理诊断：3.1首优问题①疼痛：与骨折端移位、骨牵引牵拉软组织有关；②有周围神经血管功能障碍的危险：与骨折移位、骨牵引装置位置不当、局部压迫有关。3.2中优问题①躯体移动障碍：与骨折、骨牵引制动有关；②有便秘的危险：与长期卧床、活动减少、饮食中膳食纤维不足、糖尿病胃肠功能紊乱有关；③有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、骨牵引制动、局部组织受压有关；④焦虑：与担心骨折预后、手术风险、拖累家人有关；⑤知识缺乏：与缺乏骨牵引相关护理知识、疾病康复知识有关；⑥潜在并发症：深静脉血栓形成、坠积性肺炎、骨牵引针眼感染、肌肉萎缩、关节僵硬、高血压急症、低血糖反应。4.护理目标4.1短期目标（入院1-3天）①患者疼痛缓解，静息时NRS评分≤3分，移动时≤4分；②患者右下肢远端血运、感觉、活动正常，无神经血管功能损伤；③患者血压控制在140-150/80-90mmHg，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，达到手术耐受标准；④患者能够说出骨牵引的注意事项，主动配合治疗及护理；⑤患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。4.2长期目标（骨牵引期间至术前，约7天）①患者无压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎、针眼感染、便秘等并发症发生；②患者右下肢肌肉无明显废用性萎缩，膝关节被动活动度≥90°，无关节僵硬；③患者及家属能够掌握骨牵引自我护理要点及术后康复锻炼方法。5.护理措施5.1骨牵引专科护理5.1.1牵引操作配合患者入院后1小时（2024年3月12日15:30），在无菌操作下行右胫骨结节骨牵引术。操作前向患者及家属解释骨牵引的目的、操作过程及注意事项，取得配合。协助患者取仰卧位，右下肢保持外展中立位，常规消毒右膝部皮肤，铺无菌巾，用1%盐酸利多卡因注射液5ml行局部浸润麻醉，选择胫骨结节顶点下2cm、前后径中点处为进针点，用直径4mm的斯氏针从内侧向外侧贯穿胫骨，避免损伤内侧血管神经及外侧腓总神经，穿出对侧皮肤后调整针的位置，使两侧外露长度相等，安装牵引弓，拧紧固定螺母，连接牵引绳，通过床头滑轮悬挂牵引砣。操作过程中密切观察患者的面色、脉搏、呼吸，询问有无头晕、恶心等不适，患者生命体征平稳，未诉明显不适。5.1.2牵引重量与体位管理初始牵引重量按体重的1/7计算，患者体重58kg，予8kg牵引重量行手法复位牵引。牵引后2小时（17:30）复查床边右髋部X线，提示骨折端对位对线良好，短缩畸形完全纠正，予调整牵引重量为5kg维持牵引。床头抬高20-25cm，利用患者体重形成与牵引力方向相反的反牵引力；右下肢保持外展15°-20°中立位，两腿之间放置梯形软枕，避免患肢内收、外旋；腘窝处垫薄软枕，避免腓总神经受压。每日测量双下肢长度，测量点为髂前上棘至内踝尖的距离，每日早8:00、晚16:00各测量1次并记录，入院时左下肢长度为87.5cm，右下肢为85.3cm，牵引后右下肢长度维持在87.2-87.4cm，双侧基本等长，无短缩或分离移位。每周复查床边X线1次，评估骨折端对位情况，根据结果调整牵引重量。5.1.3牵引装置维护每日检查牵引装置的有效性，确保牵引绳与滑轮在同一轴线上，无脱离滑轮槽、受压、打折情况，牵引绳上不得放置衣物、被褥等杂物；牵引砣必须悬空，不得接触床栏或地面，不得随意增减牵引重量或放松牵引绳。巡视过程中发现患者家属因担心牵引重量不足私自将重量增加至7kg（2024年3月13日10:00），患者诉右下肢牵拉痛加剧，立即予调整回5kg，并向家属解释牵引重量需根据骨折复位情况由医生调整，重量过大可导致骨折端分离、骨不连，还会增加皮肤、神经压迫风险，家属表示理解并承诺不再私自调整。每日检查牵引弓螺母有无松动，斯氏针有无滑移，若发现牵引针偏移，及时通知医生在无菌操作下调整，严禁自行推回或拔出。5.1.4针眼护理严格执行无菌操作，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒牵引针眼2次，消毒时以针眼为中心，由内向外螺旋式擦拭，消毒范围直径≥5cm，擦净针眼处的渗血、分泌物，消毒后覆盖无菌小纱布。针眼处形成的血痂不可强行抠除，防止破坏天然屏障引发感染。每日观察针眼处有无红肿、渗液、疼痛，有无脓性分泌物，若出现异常及时留取分泌物行细菌培养，遵医嘱应用抗生素。牵引术后第1天眼周有少量渗血，予更换无菌纱布，第2天渗血停止，直至术前（3月19日）针眼处无红肿、渗液，体温波动在36.5-37.2℃，C反应蛋白降至5.1mg/L，未发生针眼感染。5.2疼痛护理采用多模式镇痛方案，个体化调控疼痛：5.2.1疼痛评估入院后每4小时评估1次NRS评分，疼痛评分≥4分时及时评估疼痛原因并采取干预措施，干预后30分钟复评疼痛并记录。患者入院时静息NRS4分，移动时6分，遵医嘱予塞来昔布胶囊0.2gpobid，饭后服用，减少胃肠道刺激。5.2.2非药物镇痛①体位护理：移动患者时由1名护士专门托住患肢，保持牵引方向与患肢长轴一致，避免骨折端移位或牵引牵拉加重疼痛，翻身、擦浴等操作前提前告知患者，取得配合；②冷敷护理：伤后72小时内予右髋部冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度约0-4℃），每次冷敷15分钟，每日3次，避免冰袋直接接触皮肤造成冻伤，冷敷可减轻局部肿胀、缓解疼痛；③分散注意力：根据患者喜好，鼓励其听越剧、看报纸，与家属聊天，转移对疼痛的注意力，降低疼痛阈值；④放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每次10分钟，每日2次，缓解肌肉紧张，减轻疼痛。5.2.3爆发痛处理若患者出现爆发性疼痛，NRS评分≥7分时，遵医嘱予盐酸布桂嗪注射液100mgimst，用药后30分钟评估镇痛效果及有无不良反应。患者入院当晚22:00因翻身导致疼痛加剧，NRS评分7分，予盐酸布桂嗪100mg肌内注射，30分钟后复评NRS评分3分，未诉头晕、恶心等不良反应。5.3病情观察5.3.1生命体征监测入院后24小时内每2小时测量血压、脉搏、呼吸、体温1次，24小时后改为每6小时1次。因患者合并高血压，每日监测4次血压（6:00、10:00、16:00、22:00），记录血压波动情况，遵医嘱调整降压药物，入院时血压168/92mmHg，遵医嘱加用缬沙坦胶囊80mgqd口服，3天后血压控制在135-150/82-90mmHg，达到手术要求。合并糖尿病，每日监测4次指尖血糖（三餐前30分钟+睡前），必要时加测餐后2小时血糖，请内分泌科会诊调整降糖方案，改为二甲双胍缓释片0.5gtid+格列齐特缓释片30mgqd口服，同时予糖尿病饮食指导。2024年3月14日15:00患者诉心慌、出汗、手抖，立即测指尖血糖为3.8mmol/L，考虑低血糖反应，予进食半杯温牛奶（约100ml）+2块苏打饼干（约25g），15分钟后复测血糖5.2mmol/L，症状缓解，通知医生调整格列齐特剂量为20mgqd，之后未再发生低血糖。5.3.2患肢远端血运观察每2小时观察1次右足背动脉搏动、足趾皮肤颜色、温度、感觉及活动情况，与对侧对比，若出现足背动脉搏动减弱或消失、皮肤苍白或发绀、皮温下降、感觉减退、足趾活动受限等情况，立即通知医生处理。每日测量双下肢小腿周径（髌骨下10cm处），记录数值，若双侧周径相差>1cm，警惕深静脉血栓形成，及时行下肢血管彩超检查。牵引期间患者右足背动脉搏动有力，足趾皮温36.1-36.4℃，与对侧相差<0.5℃，皮肤颜色红润，感觉正常，足趾屈伸活动自如，右小腿周径维持在33.8-34.1cm，左小腿为33.5-33.8cm，双侧相差<0.3cm，无异常。5.4并发症预防护理5.4.1压疮预防针对Braden评分14分中危风险，采取以下措施：①定时翻身：每2小时协助患者行轴线翻身1次，翻身角度为30°，翻身时由2名护士配合，1人托住患肢保持牵引方向，另1人协助患者转身，用R型翻身枕垫于腰背部，患肢下垫软枕，保持外展中立位，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；②减压护理：在骶尾部、双侧足跟、肩胛部、枕部等骨隆突处粘贴泡沫减压敷料（10cm×10cm），每3天更换1次，若出现潮湿、卷边、脱落及时更换；足跟处垫软枕使足跟悬空，避免受压；③皮肤护理：每日用温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，出汗及时擦干，更换汗湿的衣物及床单；保持床单位平整、干燥、无渣屑，每日整理床单位2次；④营养支持：指导患者进食高蛋白、高钙、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾等，每日蛋白质摄入量约1.2g/kg，促进皮肤修复。牵引期间患者皮肤完整，无发红、破溃，未发生压疮。5.4.2深静脉血栓预防针对Caprini评分15分极高危风险，采取基础预防、物理预防、药物预防联合措施：①基础预防：指导患者每日饮水1500-2000ml，稀释血液，避免脱水；进食低脂、高纤维食物，保持大便通畅，避免便秘时腹压增高影响下肢静脉回流；戒烟（患者无吸烟史），避免尼古丁刺激血管收缩。②物理预防：入院当日即予穿戴梯度压力弹力袜（TED袜，中号，小腿围34cm），每日除擦浴外24小时穿戴，穿戴前检查皮肤有无破损，观察有无勒痕、麻木等不适；每日予双下肢间歇充气加压装置（IPC）治疗2次，每次30分钟，促进静脉血液回流，治疗过程中观察皮肤颜色、温度，询问有无不适。③药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙注射液4000IUihqd，于腹部脐周皮下注射，注射部位轮换，每次间距≥2cm，每日20:00注射，术前24小时停药；用药期间观察有无牙龈出血、皮下瘀斑、黑便、血尿等出血倾向，每3天复查凝血功能、D-二聚体，患者D-二聚体从入院时1.2mg/L降至3月18日的0.6mg/L，无出血不良反应。2024年3月18日复查双下肢血管彩超，提示深静脉未见明显血栓，未发生DVT。5.4.3坠积性肺炎预防①指导患者有效咳嗽、深呼吸，每2小时翻身时配合拍背，拍背时采用空心掌，从下往上、由外向内叩击背部，每次5-10分钟，力度适中，促进痰液排出；②每日指导患者行缩唇呼吸、腹式呼吸训练3次，每次10分钟，增加肺活量，改善肺通气；③保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室温22-24℃，湿度50%-60%；④注意保暖，避免受凉，若出现咳嗽、咳痰、发热等症状及时通知医生。牵引期间患者无咳嗽、咳痰，体温正常，胸部X线未见感染征象，未发生坠积性肺炎。5.4.4便秘预防①饮食调整：指导患者增加膳食纤维摄入，每日进食蔬菜≥250g，选择低糖高纤维蔬菜如芹菜、韭菜、西兰花、菠菜等，进食低糖水果如小番茄、黄瓜、柚子等约100g/d，避免高糖水果；每日饮水1500-2000ml，晨起空腹饮用300ml温白开水，促进肠蠕动。②腹部按摩：每日饭后1小时行顺时针腹部按摩，每次15分钟，每日2次，按摩力度以患者无不适为宜。③排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，每日晨起后即使无便意也坐便盆10分钟，建立排便反射；床上排便时用屏风遮挡，保护隐私。④药物干预：遵医嘱予乳果糖口服溶液15mlqn，软化大便，乳果糖不被肠道吸收，不影响血糖水平。牵引期间患者每1-2天排便1次，大便成形，无便秘发生。5.5心理护理针对患者中度焦虑（SAS58分），采取个体化心理干预：①主动沟通：每日至少与患者交流15分钟，耐心倾听其主诉，了解其顾虑和需求，用通俗易懂的语言解释疾病相关知识、骨牵引的目的、手术的方式及预后，告知患者PFNA手术为微创手术，创伤小、恢复快，术后1-2天即可坐起，缓解其对预后的担忧。②病友支持：介绍同病房同病种术后恢复较好的患者与其交流，分享康复经验，增强治疗信心。③家庭支持：鼓励家属多陪伴、多关心患者，避免在患者面前提及医疗费用、照护负担等话题，让患者感受到家庭的支持，减少愧疚感。④放松训练：指导患者进行深呼吸放松、冥想放松，每次10分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。2024年3月15日再次行SAS测评，得分为48分，焦虑情绪明显缓解，患者能够主动配合治疗及护理。5.6康复锻炼指导根据骨折愈合进程及患者耐受情况，分阶段指导康复锻炼：5.6.1牵引早期（入院1-3天）以患肢肌肉等长收缩及远端关节活动为主，目的是促进血液循环、预防肌肉萎缩及深静脉血栓。①踝泵运动：指导患者行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻动作，每个动作保持5秒，每次10组，每小时练习1次，每日不少于200次；②股四头肌等长收缩：指导患者绷紧大腿前侧肌肉，保持10秒，放松10秒，每次10组，每小时练习1次；③臀大肌等长收缩：指导患者收紧臀部肌肉，保持10秒，放松10秒，每次10组，每日练习3次；④健侧肢体锻炼：指导患者行健侧下肢直腿抬高、膝关节屈伸、髋关节屈伸练习，每次10下，每日3次，同时进行上肢力量训练，如用拉力器、举1kg哑铃，为术后使用助行器做准备。患者初期因疼痛不愿配合，护士耐心讲解锻炼的重要性，手把手指导，从每小时5组逐渐增加到10组，3天后能够主动完成锻炼。5.6.2牵引中期（入院4天至术前）在早期锻炼的基础上，增加关节活动度及核心肌力训练，以不引起疼痛加剧、不影响骨折端稳定为原则。①被动膝关节活动：在医生指导下，由护士协助行右膝关节被动屈伸练习，初始角度从10°开始，逐渐增加，每次10分钟，每日2次，练习过程中保持牵引有效性，避免牵拉骨折端；②抬臀练习：指导患者用双手撑住床栏，健侧下肢蹬床，抬起臀部及腰背部，保持5秒，每次10组，每日3次，锻炼腰背部核心肌力，同时减轻骶尾部受压；③桥式运动：病情稳定后指导患者行桥式运动，每次保持10秒，每次10组，每日2次，增强核心肌群力量。至术前，患者右下肢股四头肌肌力4+级，膝关节被动活动度达95°，双下肢大腿周径（髌骨上10cm处）左为42.0cm，右为41.6cm，无明显肌肉萎缩及关节僵硬。5.7健康教育采用口头讲解、宣传手册、示范指导等多种方式进行健康教育：①入院宣教：入院当日介绍病房环境、主管医生、责任护士、作息时间、呼叫器使用方法、探视制度等，帮助患者尽快适应环境；②牵引相关知识宣教：告知患者及家属骨牵引的目的、注意事项，严禁私自调整牵引重量、牵引绳，翻身、移动时需通知护士协助，针眼处避免沾水，不要用手抠血痂，如有不适及时呼叫；③饮食宣教：根据糖尿病饮食要求，制定个性化饮食方案，指导患者定时定量进餐，合理搭配碳水化合物、蛋白质、脂肪，多吃高纤维低糖食物，控制总热量；④康复宣教：示范康复锻炼的正确方法，告知锻炼的强度及注意事项，强调循序渐进，以不引起疲劳、疼痛加剧为原则；⑤术前宣教：术前1天告知患者手术时间、麻醉方式、术前准备内容，包括备皮、皮试、禁食禁水时