中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南2025非小细胞肺癌作为我国发病率和死亡率均位居前列的恶性肿瘤，其诊疗模式的规范化与精准化是提升患者生存获益的关键。随着分子生物学研究的深入、靶向与免疫治疗药物的迭代更新，以及临床研究证据的不断积累，肺癌的诊疗策略正经历着前所未有的快速演进。本内容旨在系统阐述基于最新循证医学证据和我国临床实践形成的非小细胞肺癌诊疗路径，涵盖诊断、分期、治疗及随访全流程，重点突出多学科综合治疗原则与个体化精准治疗策略，为临床医师提供兼具科学性与实用性的实践参考。一、诊断与分期评估准确的诊断与全面的分期是制定一切治疗方案的基石。对于疑似或确诊的非小细胞肺癌患者，必须进行系统性的评估。病理学诊断获取足够的组织标本是进行病理诊断和分子分型的前提。推荐采用创伤相对较小且能获取足够组织的方法，如CT引导下经皮肺穿刺活检、支气管镜检查（包括常规支气管镜、超声支气管镜EBUS、电磁导航支气管镜ENB）及其引导下的经支气管肺活检、胸腔镜手术活检等。对于晚期患者，若无法获取原发灶组织，转移灶（如淋巴结、胸膜、远处器官）的活检同样具有诊断价值。病理诊断报告应明确肿瘤的组织学类型（如腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌等），并尽可能提供分化程度、脉管侵犯、胸膜侵犯等信息。对于晚期非鳞非小细胞肺癌（尤其是腺癌）及部分特定类型的鳞癌，必须强调分子病理检测的强制性。分期评估临床分期应遵循国际肺癌研究协会（IASLC）第9版TNM分期标准。分期评估手段包括：1.影像学检查：胸部增强CT是评估原发肿瘤（T分期）和区域淋巴结（N分期）的基础。腹部增强CT或超声、头颅增强MRI（或增强CT，当MRI不可及时）以及全身骨扫描或PET-CT是评估远处转移（M分期）的核心检查。PET-CT在鉴别良恶性病变、发现隐匿性转移灶方面具有优势，对于拟行根治性治疗的患者推荐使用。2.侵入性分期手段：纵隔淋巴结分期对于决定治疗策略至关重要。对于CT或PET-CT提示纵隔淋巴结肿大或转移风险高的患者，推荐进行EBUS-TBNA、EUS-FNA或纵隔镜等有创检查以获取病理学确认，避免分期不足或过度。3.其他重要评估：包括患者体能状态评分（如ECOGPS评分）、重要脏器（心、肝、肾、肺）功能、合并症、营养状况及症状负荷的全面评估。这些因素直接影响治疗耐受性和方案选择。二、分子分型与生物标志物检测精准治疗的前提是精准的分子分型。所有晚期非鳞非小细胞肺癌患者，以及从不吸烟、经活检小标本诊断或混合型的晚期鳞癌患者，应在诊断时常规进行必要的分子标志物检测。必检基因1.EGFR基因突变：包括经典突变（如19外显子缺失、21外显子L858R点突变）以及少见突变。检测方法推荐使用经过验证的二代测序技术或ARMS-PCR法。2.ALK融合基因：检测方法包括VENTANAIHC（D5F3抗体）、FISH、RT-PCR及NGS。IHC因其快速、经济、敏感性高，常作为初筛手段，阳性结果可指导靶向治疗，但必要时需用其他方法验证。3.ROS1融合基因：推荐使用FISH、RT-PCR或NGS进行检测。4.BRAFV600E突变：主要见于肺腺癌，可使用NGS、PCR或免疫组化方法检测。扩展检测与新兴标志物在条件允许的情况下，建议进行更广泛的基因panel检测（如NGS），以同时发现其他具有潜在临床意义的基因改变，包括但不限于：MET异常：包括MET14号外显子跳跃突变和MET基因扩增。RET融合基因。KRASG12C突变。针对该突变的靶向药物已应用于临床。HER2突变。NTRK融合基因。对于拟行免疫检查点抑制剂治疗的患者，应检测肿瘤细胞PD-L1表达水平（如使用22C3、SP263等抗体平台），其表达百分比是预测免疫单药疗效的重要生物标志物。肿瘤突变负荷作为免疫治疗疗效的补充预测标志物，其临床应用的标准化和阈值界定仍在探索中。检测标本与流程优先使用最近一次活检的肿瘤组织标本。当组织标本不足或无法获取时，液体活检（检测循环肿瘤DNA）可作为有效的补充，尤其适用于监测耐药突变（如EGFRT790M）的动态变化。检测流程应标准化，并建立有效的临床-病理-分子检测多学科沟通机制，确保检测的及时性和结果的准确性。三、各期非小细胞肺癌的治疗策略治疗策略的制定严格遵循分期、分子分型、PS评分和患者意愿。I期、II期（早期）非小细胞肺癌目标为根治性治疗。手术治疗：是早期非小细胞肺癌的首选治疗方式。推荐解剖性肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫或采样。对于部分选择性I期患者（如肿瘤≤2cm、周围型、实性成分比例高），亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）可作为考虑，但需严格把握适应证。微创手术（电视辅助胸腔镜手术VATS、机器人辅助手术）因其创伤小、恢复快，已成为标准术式之一。立体定向体部放疗：对于因医学原因不能手术或拒绝手术的早期患者，SBRT（或SABR）是根治性治疗的标准选择。其局部控制率高，副作用可控。术后辅助治疗：辅助化疗：对于完全性切除的II期及高危IB期（如肿瘤>4cm、胸膜侵犯、脉管癌栓、低分化等）患者，推荐含铂双药辅助化疗。辅助靶向治疗：对于术后病理证实为EGFR敏感突变阳性的IB-IIIA期患者，推荐使用奥希替尼等第三代EGFR-TKI进行为期三年的辅助靶向治疗，可显著延长无病生存期。辅助免疫治疗：对于术后病理分期为II-IIIB期（T3-4N2）且PD-L1表达≥1%的患者，在完成辅助化疗±放疗后，可考虑使用帕博利珠单抗进行辅助免疫治疗。III期（局部晚期）非小细胞肺癌此期为高度异质性疾病，治疗需个体化，强调多学科团队讨论。可切除III期（部分IIIA期）：治疗模式包括：1.新辅助化疗/免疫治疗+手术+辅助治疗。2.手术+术后辅助化疗±放疗。3.手术+术后辅助靶向治疗（适用于EGFR突变阳性者）。新辅助免疫联合化疗目前数据显示可显著提高病理完全缓解率，为有前景的治疗模式。不可切除III期：同步放化疗是标准治疗方案。对于同步放化疗后疾病未进展的患者，推荐进行度伐利尤单抗巩固治疗，此为当前标准治疗模式，能显著延长总生存期。其他PD-L1/PD-1抑制剂在该模式中的应用证据也在积累中。IV期（晚期/转移性）非小细胞肺癌治疗以全身性药物治疗为主，目标是延长生存、提高生活质量。驱动基因阳性患者：EGFR敏感突变：一线治疗首选第三代EGFR-TKI（如奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼）。第一/二代EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼）也是可选方案。耐药后需再次活检（组织或液体）明确耐药机制，如出现T790M突变，可序贯奥希替尼治疗；出现其他旁路激活或表型转化，则考虑相应靶向药物联合或化疗/抗血管生成治疗/免疫治疗（需谨慎）。ALK融合阳性：一线治疗首选第二代ALK-TKI（如阿来替尼、恩沙替尼、塞瑞替尼）或第三代ALK-TKI（洛拉替尼）。克唑替尼是一线治疗选择之一。后续根据耐药机制选择序贯治疗。ROS1融合阳性：一线治疗首选恩曲替尼或克唑替尼。劳拉替尼等药物可用于后线治疗。其他罕见靶点：如BRAFV600E突变、MET14跳突、RET融合、NTRK融合、KRASG12C突变等，均有相应的靶向药物作为一线或后线治疗选择。驱动基因阴性/未知患者：PD-L1高表达（TPS≥50%）：一线治疗可选择帕博利珠单抗单药免疫治疗，或免疫联合化疗。单药治疗适用于PS评分好、肿瘤负荷相对较低的患者。PD-L1低表达（1%≤TPS<50%）或阴性（TPS<1%）：一线标准治疗为免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗等）联合含铂双药化疗。对于非鳞癌，可在此基础上联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗），形成“免疫+化疗+抗血管”四药联合模式。无驱动基因的非鳞癌：除上述方案外，也可考虑化疗联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗）的方案。特殊转移部位的治疗：脑转移：对于有症状的脑转移，优先考虑局部治疗（如全脑放疗、立体定向放疗/手术）。对于无症状或症状轻微的脑转移，尤其是驱动基因阳性者，可优先使用高效入脑的靶向药物（如奥希替尼、阿来替尼、洛拉替尼等）。驱动基因阴性者，免疫联合化疗对部分脑转移患者也有效。骨转移：在全身治疗基础上，需常规使用骨改良药物（如双膦酸盐、地舒单抗）预防骨相关事件，并酌情给予局部放疗止痛。后线治疗：根据前线治疗情况、PS评分、既往治疗毒性及新出现的生物标志物选择化疗、抗血管生成治疗、其他免疫药物或参加临床试验。四、随访与康复管理系统性的随访对于早期发现复发转移、监测治疗相关毒副作用、改善患者生活质量至关重要。随访频率：治疗后前2年，每6个月随访一次；第3-5年，每年随访一次；5年后，可根据情况延长随访间隔。随访内容包括病史询问、体格检查、胸部CT、腹部超声或CT等。对于晚期患者，随访需更个体化，依据治疗方案和病情稳定程度而定。康复与支持治疗：贯穿治疗始终。包括：症状管理：积极处理疼痛、呼吸困难、咳嗽、乏力、恶心呕吐等症状。营养支持：评估营养状态，给予饮食指导或营养支持治疗。心理支持：关注患者及家属的心理情绪，提供必要的心理干预和社会支持。呼吸康复锻炼：尤其对于手术或放疗后的患者，有助于改善肺功能和生活质量。治疗相关不良反应管理：特别是靶向治疗和免疫治疗相关不良反应，需建立预警、评估和分级处理体系，如免疫相关性肺炎、结肠炎、肝炎、心肌炎、皮肤毒性等的早期识别与处理。五、多学科综合治疗协作组模式非小细胞肺癌的诊疗，尤其是局部晚期和晚期复杂病例，强烈推荐在MDT框架下进行。核心成员应包括胸外科、肿瘤内科、放疗科、呼吸内科、影像科、病理科、核医学科等专科医师。通过定期、规范的MDT讨论，为患者制定最合理、最个体化的初始治疗及后续治疗策略，确保诊疗决策的科学性与一致性，最大化患者获益。六、临床试验的参与鼓励符合条件的患者在治疗的各个阶段积极参与设计良好、伦理审查通过的临床试验。临床试验是获得最新有效治疗手段的重要途径，也是推动肺癌诊疗进步的根本动力。总结与展望非小细胞肺癌的诊疗已进入以分子分型为基础的精准医学时代和以免疫治疗为代表的免疫治疗时代。本指南所推荐的治疗