压力性损伤分期换药操作共识

压力性损伤分期换药操作共识压力性损伤分期与换药操作共识一、压力性损伤概述与分期系统解析压力性损伤，曾广泛被称为“压疮”或“褥疮”，是指皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械及其他设备接触的部位。其形成是压力、剪切力、摩擦力及潮湿环境等多因素共同作用的复杂结果，核心病理机制在于压力导致的组织缺血、缺氧及再灌注损伤。准确的分期是制定有效治疗与管理策略的基石，目前国际广泛采用的是美国国家压疮咨询委员会（NPUAP，现合并于NPIAP）更新的分期系统，该分期系统基于组织损伤的深度进行描述。1.1期压力性损伤：指压不变白红斑此期为损伤的最早期阶段。表现为局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑。对于肤色较深的个体，可能表现为与周围皮肤不同的局部色泽改变，如紫色、栗色，而非典型的红色。皮肤温度、硬度或感觉（如疼痛、灼热、瘙痒）可能先于视觉变化出现。此期损伤是可逆的，关键在于及时解除压力，改善局部微循环。2.2期压力性损伤：部分皮层缺失表现为真皮层部分缺失，呈现为一个浅表的开放性溃疡，创面基底呈粉红色或红色，湿润，无腐肉或瘀伤（瘀伤提示可能存在深部组织损伤）。也可能表现为完整或破损的浆液性水疱。此期损伤不涉及皮下脂肪组织。需注意与医疗器械相关性损伤、失禁性皮炎、皮肤撕裂伤等相鉴别。3.3期压力性损伤：全层皮肤缺失损伤涉及全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织暴露，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的失活组织）可能存在，但未掩盖组织损伤的深度。可能出现窦道（潜行）和腔洞。损伤深度因解剖位置而异，脂肪丰富的区域（如臀部）可能形成非常深的创面。4.4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失这是最严重的阶段，表现为全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露、直接可见或可触及。创面基底常覆盖腐肉和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色的硬痂）。通常存在窦道和腔洞。如同3期，深度取决于解剖位置，可能延伸至肌肉、筋膜、关节囊等支持结构，存在骨髓炎或骨炎的风险。5.不可分期压力性损伤：深度未知当全层皮肤和组织缺失的创面基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）完全覆盖时，无法确定实际深度，故归类为不可分期。只有彻底清创，移除足够的腐肉或焦痂以暴露创面基底后，才能确定其真实的分期（通常是3期或4期）。稳定、干燥、附着良好、无红肿波动的足跟焦痂，可作为身体的“天然生物敷料”，不应强行移除。6.深部组织压力性损伤：深度未知此期描述为完整或破损的皮肤出现局部持续性非苍白性深红色、栗色或紫色变色，或出现血疱。其由骨骼-肌肉界面处的压力和/或剪切力导致，造成深部软组织损伤。初期皮肤可能完整，但很快发展为薄壁水疱，进而创面可能进一步被薄层焦痂覆盖。即使给予最佳治疗，损伤也可能迅速进展，暴露实际的组织损伤程度。二、压力性损伤换药操作的核心原则与评估换药并非简单的敷料更换，而是一个集评估、决策、干预与再评估于一体的系统性临床操作。其核心目标是促进愈合、预防感染、管理渗液、保护周围皮肤、减轻患者痛苦，并为整体治疗策略提供动态信息。1.全面性创面评估（每次换药时进行）每次换药前，必须对创面及患者整体状况进行系统评估，这是制定换药方案的前提。创面位置与分期：准确记录损伤的分期、解剖位置、大小（长、宽、深，以厘米计）、有无窦道或腔洞（需探查其方向与深度）。创面床状况：评估创面基底的颜色（红色肉芽组织、黄色腐肉、黑色焦痂）、渗液量（无、少量、中量、大量）与性质（浆液性、血性、脓性）、有无异味。创面边缘与周围皮肤：观察边缘是否上皮化、卷边、浸渍或潜行。评估周围皮肤有无红肿、发热、硬结、色素沉着或破损。疼痛评估：换药前、中、后均需评估患者疼痛程度（使用视觉模拟评分法VAS等工具）。疼痛可能源于创面本身、感染、敷料粘连或操作不当。感染迹象评估：警惕局部感染迹象，如脓性渗液增多、异味加重、疼痛加剧、创面基底颜色改变（如鲜红色肉芽组织变为暗红或灰白）、周围蜂窝织炎、发热等全身症状。疑似感染需进行微生物培养，并根据结果指导全身或局部抗菌治疗。2.个体化治疗目标设定根据创面分期和患者整体状况，设定现实、可衡量的治疗目标：1期/深部组织损伤：核心是保护皮肤，解除压力，防止进展。目标是红斑消退，皮肤完整性恢复。2期：保持创面湿润平衡，促进上皮爬行。目标是创面上皮化闭合。3期/4期/不可分期：目标是逐步由“清创”（清除失活组织）转向“准备创面床”（形成健康肉芽组织），最终促进愈合。对于无法愈合的终末期创面，目标转为维持稳定、控制症状（如渗液、异味、疼痛）、提高生活质量。所有分期共同目标：预防新发损伤、管理渗液、保护周围皮肤、控制感染、缓解疼痛。3.无菌操作与标准预防严格遵守无菌技术是预防创面交叉感染和医源性感染的关键。操作前后必须执行手卫生。根据创面情况（如清洁vs.感染性）和操作类型（如清创vs.简单更换外层敷料），选择无菌技术或清洁技术。始终遵循标准预防措施，使用个人防护装备。三、分阶段换药操作流程与敷料选择策略换药操作应遵循规范的流程，并根据创面特点精准选择敷料。1.操作前准备环境：选择清洁、私密、光线充足、温度适宜的环境。患者：解释操作过程，取得知情同意。协助患者取舒适且便于暴露创面的体位，注意保暖。操作者：洗手，戴帽子、口罩、无菌手套。用物：备齐换药车/盘，包括：无菌换药包（弯盘、镊子、纱布等）、根据评估选择的合适敷料、无菌生理盐水、清洁棉签/纱布、测量工具、锐器盒、医疗废物袋、必要时备止痛药、清创器械、培养管等。2.操作流程详解移除旧敷料：沿创面长轴方向，轻柔、缓慢地揭开敷料。若敷料粘连，可用无菌生理盐水浸湿后再移除，以减轻疼痛和损伤新生组织。观察并记录旧敷料上渗液的颜色、量、气味。清洁创面：使用无菌生理盐水（首选）或专用的创面清洗液，以冲洗（使用注射器或冲洗瓶）或轻柔擦拭（从创面中心向外画圈）的方式清洁创面及周围皮肤。避免使用刺激性消毒剂（如碘伏、双氧水、酒精）直接冲洗创面床，因其对成纤维细胞和新生上皮细胞有细胞毒性，仅限用于周围皮肤消毒或严重感染创面的短期使用。清创（如需要）：根据创面床状况和总体治疗目标决定是否清创。自溶性清创：使用水胶体、水凝胶、藻酸盐等保湿敷料，利用创面自身渗液软化、液化腐肉。适用于有大量腐肉、但无感染迹象、不宜手术或锐器清创的患者。机械性清创：使用湿-干或干-干纱布，借助敷料移除时带走部分坏死组织。创伤较大，可能损伤健康组织，现已少用。酶学清创：外用胶原酶等酶制剂，选择性分解坏死组织。需医生处方。锐器清创：使用手术刀、剪刀或刮匙快速、精确地移除坏死组织。必须由经过培训的医生或专科护士在严格无菌条件下进行，适用于有大量坏死组织、感染或需要快速准备创面床的情况。需评估患者凝血功能及疼痛管理。再次评估与测量：清洁/清创后，再次评估创面床状况，并测量记录大小。涂抹药物/应用敷料：根据医嘱或方案，在创面床涂抹药膏（如抗菌药膏、生长因子等）。然后，根据创面特点选择并应用合适的现代功能性敷料：固定敷料：使用胶带、绷带或网套固定敷料，确保牢固舒适。胶带应粘贴于完整皮肤上，避免环形缠绕肢体，防止循环受限。对于易过敏皮肤，可使用低致敏性胶带或绷带。3.分阶段敷料选择策略矩阵创面分期/状态核心需求推荐敷料类型作用机制与注意事项1期/深部组织损伤减压、保护、保湿、促进微循环透明薄膜敷料、泡沫敷料（薄型）、皮肤保护膜提供屏障，减少摩擦，允许观察。泡沫敷料可提供额外缓冲。2期(少量渗液)保持湿润环境，促进上皮化水胶体敷料、薄型泡沫敷料水胶体形成凝胶，提供密闭湿润环境。2期(中大量渗液)吸收渗液，维持湿润平衡泡沫敷料、藻酸盐敷料泡沫吸收性好，藻酸盐形成凝胶，适用于腔洞填充。3/4期(黄色腐肉期)清创、吸收渗液、填充腔洞水凝胶敷料（自溶性清创）、藻酸盐/纤维敷料、抗菌敷料（如银离子、蜂蜜敷料，若疑似感染）水凝胶提供水分软化腐肉。藻酸盐/纤维吸收渗液并填充。抗菌敷料控制生物负荷。3/4期(红色肉芽期)保护肉芽，管理渗液，促进生长泡沫敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料（浅腔）、亲水纤维敷料保持适度湿润，避免肉芽组织干燥或过度增生。3/4期(粉色上皮期)保护脆弱上皮，低粘连透明薄膜敷料、硅胶接触层敷料、薄型水胶体低粘连，透明便于观察，提供保护性环境。不可分期(焦痂覆盖)自溶性清创，软化焦痂水凝胶敷料（覆盖焦痂）保持焦痂湿润，促进自体清创。足跟稳定干痂不处理。大量渗液/腔洞高效吸收，管理渗液，填充藻酸盐敷料、亲水纤维敷料、高吸收性泡沫敷料、负压伤口治疗（NPWT）NPWT适用于深部腔洞、复杂创面，能促进肉芽生长、减少水肿、管理渗液。需专业评估。感染高风险/已感染控制局部生物负荷银离子敷料、医用蜂蜜敷料、碘载体敷料（如卡地姆碘）广谱抗菌，降低感染风险。需结合全身评估和抗生素治疗。周围皮肤浸渍/脆弱保护皮肤，隔离渗液皮肤保护膏/霜、造口护肤粉、防漏膏、硅胶基质的敷料边框在敷料与皮肤间形成屏障，防止浸渍和胶带损伤。4.操作后处理与记录患者：协助患者取舒适体位，整理床单位。询问患者感受，交代注意事项（如保持敷料干燥、观察异常情况）。用物：按医疗废物分类处理污染物。器械需初步处理送供应室消毒灭菌。记录：及时、准确、完整地记录在护理文书或创面记录单上，内容包括：日期时间、创面分期、部位、大小、创面床描述（颜色、渗液、气味）、疼痛评分、清创方式、所用敷料名称、患者反应及健康教育内容。记录是评估疗效和调整方案的重要依据。四、特殊考量与综合管理1.疼痛管理疼痛是压力性损伤的常见症状，换药操作本身可能引起剧痛。应采取多模式镇痛策略：换药前可预防性使用镇痛药；选择低粘连或硅胶敷料；操作时动作极度轻柔，采用湿性移除敷料法；使用温热的冲洗液；鼓励患者深呼吸放松；考虑在换药时使用镇痛技术（如吸入性一氧化二氮，如有条件）。2.营养支持营养不良是压力性损伤发生和愈合延迟的关键风险因素。应进行营养筛查与评估（如体重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白）。确保充足的蛋白质（1.25-1.5g/kg/天）、热量（30-35kcal/kg/天）、维生素（特别是维生素C、A）和微量元素（锌、铁）的摄入。必要时请临床营养师会诊。3.压力再分布与体位管理解除或减轻压力是预防和治疗的根本。必须制定并执行个体化的翻身计划（通常每2小时一次，使用时钟提醒）。使用专业的压力再分布支撑面，如高规格泡沫床垫、交替充气床垫、低空气损失床垫等。坐位时，使用减压坐垫，并限制连续坐椅时间。避免使用环形垫圈。4.失禁与皮肤微环境管理大小便失禁会增加皮肤潮湿、刺激和感染风险。应实施结构化的失禁护理计划：及时清洁，使用pH平衡的皮肤清洗液；轻柔拍干，勿用力擦拭；常规使用皮肤保护剂（如含氧化锌的膏体或液体保护膜）；选择吸收性强的失禁护理产品，并及时更换。5.多学科团队合作压力性损伤的管理绝非一人或一科之事。有效的管理需要多学科团队紧密合作，团队成员应包括：主管医生、伤口造口失禁专科护士/伤口治疗师、临床营养师、物理治疗师/作业治疗师、疼痛管理专家、社会工作者/心理医生以及患者和其主要照护者。定期团队会议，共同制定、审查和调整治疗计划。五、疗效监测、质量改进与患者教育1.疗效监测指标应定期（如每周）监测创面以评估疗效。有效进展的迹象包括：面积和/或深度减小、腐肉减少肉芽组织生长、渗液量趋于合理、异味减轻、周围皮肤状况改善、疼痛减轻。若创面在2-4周内无改善迹象，必须重新全面评估（包括分期准确性、感染状况、营养状态、压力解除是否充分、合并症控制、治疗方案是否恰当），并调整治疗策略。2