院感相关护理质控工作课件

护理质量管理院感相关护理质控工作2026年新标准下的护理感控实践日期2026年课程导览01标准筑基2026年院感新标准认知共识02指标驱动核心质控指标量化护理目标03环节管控关键环节SOP与操作规范04闭环改进监测反馈与持续质量改进标准筑基标准升级，感控先行从规范到标准，护理感控迈入法定评价新阶段01WS/T592-2026新标准正式落地2026.6.29正式发布国家卫健委发布发布

WS/T592-2026《医院感染预防与控制评价标准》2026.12.1正式实施统一评价标尺为各级医疗机构感控工作提供统一评价标尺标准升级替代2018版提升为行业标准名称由"规范"升级为"标准"，法律效力与行政强制力显著增强与同期发布的WS/T855—2025形成联动，共同构建"监测—防控—改进"闭环体系从事后应对走向源头防控源头防控，让医疗技术进步与安全防控同步前行管理关口前移，变被动应对为主动识别制度突破2项法律效力升级从行业"规范"升格为"标准"，成为等级医院评审、监督执法的法定依据事前介入机制首创对"新技术、新科研、新项目"的事前介入评估，项目落地前即完成感染风险识别与阻断管理转型循证驱动评价工作遵循循证医学原则，推动院感管理从"经验驱动"向"数据驱动"转变战略意义风险控制端口前移，实现从"被动应对感染事件"向"主动识别潜在风险"的根本转型重点部门覆盖范围大幅扩充2026版标准大幅扩充监管范畴，填补新兴诊疗场景的监管空白新增重点部门烧伤病房新增为独立重点管控区域发热门诊纳入规范管理范畴导管室介入诊疗高风险区域纳入监管静脉用药调配中心（PIVAS）静脉用药集中调配场景首次纳入重点部门监管范畴全面扩充，高风险环节一并覆盖防控网络更严密，高风险环节制度层面全部受控护理感控三级管理体系三级联动，把感控责任压实到每个护理单元第1级医院感染管理委员会护理组制定全院护理院感规划审议制度流程，召开联席会议分析监测数据第2级护理部由护理部副主任兼任院感管理副组长纳入护理质量管理核心体系组织培训考核与督导，参与暴发调查处置第3级科室护士长担任本科室院感防控第一责任人每月组织科室院感质量自查并记录各级护理人员职责界定人人担责，感控责任贯穿护理全流程科室护士长制定科室年度院感防控计划监督无菌操作、手卫生、消毒隔离制度执行每月自查留痕兼职感控护士每科设

1名协助日常监测、资料收集与上报负责指导保洁人员环境清洁消毒临床护理人员严格执行院感制度与技术规范落实标准预防措施发现院感病例或

多重耐药菌感染

及时上报配合标本采集标准预防核心理念标准预防是护理感控不可逾越的底线原则判标准预防与医院感染判定标准预防认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源感染范畴住院期间发生的感染，及出院后

48小时

内出现的与住院相关的感染时间判定无明确潜伏期：入院

48小时

后发生为医院感染；有明确潜伏期：超平均潜伏期后发生除排除情形除外标准入院前已开始或入院时已处于潜伏期的社区获得性感染结论不属于医院感染传播途径与易感人群识别阻断院内感染传播链，需从途径识别与人群防护双线入手。“切断传播链任一环节，即可有效阻断感染。”接触传播医院感染最主要途径，含直接接触与间接接触污染器械、物品表面飞沫传播咳嗽、打喷嚏产生飞沫，传播距离多在1米以内空气传播经气溶胶形式长时间悬浮，如结核分枝杆菌、水痘病毒高高危易感人群免疫低下免疫功能低下者（化疗、移植术后）特殊人群新生儿、老年患者长期用药长期使用广谱抗生素者险风险叠加因素器械操作接受中心静脉导管、呼吸机等侵入性操作者风险显著感染风险显著增加指标驱动数据说话，目标引领核心质控指标，为护理感控划定清晰底线02基础感控核心指标目标2026年度基础感控核心指标设定如下，各科室须严格执行并确保达标手卫生依从率≥98%手卫生正确率≥95%消毒灭菌合格率100%医疗废物规范处置率100%基础感控目标已达极限值执行精度决定达标与否器械相关感染目标值分档三类侵入性器械相关感染按千日发生率分档管控导管相关血流感染(CLABSI)管控要求最严1.5‰导尿管相关尿路感染(CAUTI)目标：每千导尿管日2.0‰呼吸机相关性肺炎(VAP)容忍度相对最高4.5‰手术与耐药菌管控指标手术、耐药菌、职业暴露三线并控，补齐护理感控指标拼图手术、耐药菌、职业暴露三线并控三线并控，补齐护理感控指标拼图手术部位感染3项I类切口手术部位感染率目标

≤0.8%术前抗菌药物使用时机合格率≥90%手术器械追溯率100%多重耐药菌3项多重耐药菌检出率目标

同比下降5%MRSA、CRE实施主动筛查ICU患者每周筛查≥2次，隔离率要求

100%职业暴露2项护理人员职业暴露发生率目标

≤0.5%发生职业暴露须

24小时内

上报并登记2026国家核心院感专项目标2026年国家质控目标中，五类核心院感专项由院感科主责牵头降低特定I类切口手术部位感染率聚焦脑出血手术、髋/膝关节置换术

3个

高风险术种。降低血液净化用中心静脉导管相关血流感染率区分

NCC

与

TCC

差异化管控。降低泌尿系统结石手术感染性并发症发生率重点防范

尿源性脓毒症。降低注射美容并发症发生率严控操作环境、药品耗材及

无菌操作规范。降低眼科手术非计划再次手术率以

感染性眼内炎

防控为核心。考核评分体系四维构成制度建设与监测预警合计占

四成

，是护理质控的得分主战场考核维度·分值占比四维合计

100分50分消毒隔离及医废等其他合计占四成制度建设与落实·监测与预警，各20分10分组织管理消毒隔离及医废等其他独占

50分

，是质控评分的压舱石；制度与监测合计

40分

则是得分主战场。信息化监测与数据追责数据自动溯源，护理感控数据真实性成为不可触碰的红线数据自动溯源，护理感控数据真实性成为不可触碰的红线信息化监测要求3项系统对接院感监测系统须与

HIS、LIS、PACS、EMR

实现数据接口对接自动筛查系统自动筛查率不得低于

95%

，替代传统人工回顾性调查数据造假零容忍所有质控数据必须依托信息系统自动抓取，人工统计、手动补录一律判定为数据造假漏报率红线与问责2项漏报红线院感漏报率须控制在

10%

以下，普通感染病例确诊后

24小时

内上报院感卡问责机制仅上报数据不分析问题、不落实整改的科室，追责至职能科室负责人及临床第一责任人环节管控规范操作，细节致胜关键环节SOP，让感控措施落地生根03手卫生五大时刻识别接触患者前问诊/查体/操作前避免将外界微生物带入诊疗环境。清洁无菌操作前置管/注射/换药前防止污染无菌物品与操作部位。接触患者体液后血液/伤口/黏膜立即清除污染物。接触患者后避免交叉传播避免将患者携带微生物传播至其他区域或人群。接触患者周围环境后床栏/病历夹先清洁双手再进行下一项操作。七步洗手法规范要点内外夹弓大立腕禁止事项：不用公用毛巾或工作服擦手，佩戴假指甲者需定期清洁甲沟七步到位、时间达标，手卫生效果才有保障流动水洗手手部有可见污染时，揉搓时间

≥15秒，冲净后用一次性干手巾或烘手机干燥速干手消毒手部无可见污染时首选，取足量消毒剂覆盖手掌、手背、指缝、指尖，揉搓至完全干燥约

30秒，无需用水冲洗手卫生设施配置管理设施到位、效期受控，手卫生执行才有物质基础规范配置手卫生设施，严格管控消毒剂效期，为手卫生执行筑牢物质基础设施配置3项水龙头要求手术室、产房、ICU等重点部门须采用非手触式水龙头（感应或脚踏式）设施配置诊区附近设洗手池，配备洗手液、干手设施及擦手纸巾消毒剂点位手消毒剂放置在诊疗床旁、操作台等便于取用位置效期与标准2项效期管理醇类消毒剂开启后使用期限≤30天，定期检查有效期效果标准外科手消毒≤5cfu/cm²，卫生手消毒≤10cfu/cm²环境分区清洁策略按区域风险等级实施差异化清洁，清洁工具分区使用、颜色标识清洁区按风险等级差异化管控每日湿式清扫

1次行政办公区、医护值班室使用清洁抹布、地巾避免扬尘潜在污染区清洁频次递增每日清洁

2次走廊、护士站遇污染立即消毒工具分区使用污染区工具分区专用、颜色标识每日清洁

≥2次病房、处置室患者出院后立即终末消毒工具专用并消毒后晾干含氯消毒剂浓度分级含氯消毒剂浓度随污染程度分级提升，终末消毒达到最高浓度2000mg/L清洁到终末，浓度从500升至2000mg/L递进管控普通物表消毒浓度

500mg/L·作用时间

≥10分钟血渍污染处理浓度

1000mg/L·先覆盖浸泡终末消毒物表浓度

2000mg/L·作用时间

30分钟传染病地面消毒浓度

2000mg/L·作用时间

30分钟终末消毒标准流程第一步物品移除物品移除移除一次性物品，按感染性废物处置。第二步床单元处理床单元处理拆除床单元送洗衣房高温洗涤（≥80℃、10分钟）。第三步物表消毒物表消毒用

1000mg/L

含氯消毒剂擦拭，作用

30分钟

后清水擦净。第四步地面与空气地面与空气地面用

2000mg/L

含氯消毒剂拖拭；传染病患者需加做空气消毒（过氧乙酸熏蒸或紫外线循环风）。终末消毒终末消毒四步到位，杜绝床单元交叉感染。四步到位复用器械处理全流程预处理时效是关键，5分钟

内浸泡防止污染物干涸①

预处理立即去除可见污染物酶洗≤5分钟含酶清洗剂浸泡，防止污染物干涸②

手工清洗拆至最小单元漂洗

3次刷洗关节、齿槽，流动水漂洗3次③

机械清洗四段式清洗程序主洗

≥45℃预洗、主洗、漂洗、终末漂洗④

检查核对器械完整性无遗漏、无损坏确认器械完好，方可进入下一环节⑤

消毒按器械属性选择热力or化学根据器械耐受性，选择热力或化学消毒方式⑥

干燥彻底干燥杜绝二次污染彻底干燥，防止二次污染⑦

灭菌与贮存高压蒸汽灭菌标注有效期高压蒸汽灭菌，标注有效期及操作人员个人防护装备规范使用分级防护、规范穿脱，保护自己也是保护患者口罩4项高风险一级佩戴

N95/KN95中风险佩戴

医用外科口罩低风险佩戴

外科口罩佩戴要点确保鼻夹塑形、贴合面部手套4项类型选择按操作选择合适类型维护更换破损及时更换摘除规范摘除后立即手卫生复用禁令一次性手套禁止复用防护服3项按风险选用隔离衣、连体式防护服按暴露风险选用脱装原则脱装遵循

“先外后内”

原则防护要点避免污染医疗废物分类管理分类清楚、日产日清，医疗废物管理不留死角专用容器3项设置黄色医疗废物桶分类收集感染性废物包装袋、利器盒完好无损禁止混装2项医疗垃圾严禁混入生活垃圾发现一件即重罚日产日清3项医疗废物及时转运暂存时间不超过48小时转运前有效封口交接登记2项交接记录完整准确资料保存3年以上清洁工具2项拖布有清晰标识并悬挂晾干床单位清洁工具一床一用一消毒隔离分类与标识管理按传播途径分为三类隔离，采用颜色标识便于临床快速识别蓝蓝色标识——接触隔离适用于直接或间接接触传播如多重耐药菌感染患者粉粉色标识——飞沫隔离适用于飞沫传播的呼吸道感染传播距离

1米

以内黄黄色标识——空气隔离适用于经气溶胶传播如结核分枝杆菌、水痘病毒隔离落实对疑似或确诊感染患者实施隔离，隔离率要求100%三色标识一目了然，隔离措施精准到位闭环改进持续改进，永不止步监测反馈闭环，推动护理感控螺旋式提升04主动与被动监测协同主动与被动双轨并行，监测不留盲区监测体系·主动收集与被动上报相结合“主动与被动双轨并行，监测不留盲区”主动监测由感控部门主动收集全院患者与环境监测数据，覆盖感染率、病原体耐药性，实时掌握感染动态被动监测依赖临床科室上报感染病例，追踪感染风险目标性监测针对ICU、新生儿室、血液病房等重点科室专项追踪VAP、CLABSI、CAUTI发生率环境采样普通区域每月配合院感部门采样重点部门每班次监测不合格项

24小时内整改院感病例报告流程24小时上报是底线，漏报迟报均纳入考核01即时发现护理人员发现院感/多重耐药菌病例，立即上报科室负责人02初步处理科室负责人调查核实，确认后上报院感部门03标准时限确诊后

24小时内

完成院内网报，超时即为迟报漏报红线漏报率<10%漏报1例即扣分送检率≥50%为病原学诊断提供依据超时即为迟报纳入考核送检要求送检率≥50%为病原学诊断提供依据时限底线超时即为迟报纳入考核暴发应急响应机制3例触发应急，快速反应是控制暴发的关键或1优先隔离患者和密切接触者实施单间隔离，设立临时隔离病房2溯源调查专业人员现场调查，确定感染源与传播途径3强化消毒加强环境清洁消毒，暂停相关诊疗活动4信息上报按规定时限（2小时内）完成国家系统录入，每日更新处置进展5物资保障防护物资储备满足30天需求，建立应急采购渠道3例发现同种同源感染病例1例疑似暴发01应急预案启动条件发现

3例

同种同源感染病例或

1例

疑似暴发立即启动应急预案PDCA循环驱动质量改进让"发现问题—分析问题—解决问题"成为护理感控的思维习惯①Plan计划基于监测数据识别问题，分析原因，制定针对性改进措施②Do执行按方案组织实施，覆盖临床各环节④Act处理固化有效措施形成制度，遗留问题转入下一循环③Check检查通过监测指标、现场督查验证改进效果，用数据检验成效①Plan计划基于监测数据识别问题，分析原因，制定针对性改进措施②Do执行按方案组织实施，覆盖临床各环节④Act处理固化有效措施形成制度，遗留问题转入下一循环③Check检查通过监测指标、现场督查验证改进效果，用数据检验成效①Plan计划基于监测数据识别问题，分析原因，制定针对性改进措施②Do执行按方案组织实施，覆盖临床各环节④Act处理固化有效措施形成制度，遗留问题转入下一循环③Check检查通过监测指标、现场督查验证改进效果，用数据检验成效①Plan计划基于监测数据识别问题，分析原因，制定针对性改进措施②Do执行按方案组织实施，覆盖临床各环节④Act处理固化有效措施形成制度，遗留问题转入下一循环③Check检查通过监测指标、现场督查验证改进效果，用数据检验成效PDCA循环PDCA循环PDCA循环PDCA循环RCA与集束化双工具融合双工具融合，让质量改进从表面整改走向根源治理集束化管理模式循证措施打包多项有循证依据的干预措施组合打包标准化流程形成规范流程，提升执行一致性实践印证：双工具应用推动质量改进从经验驱动迈向证据驱动因RCA根本原因分析回溯深挖对院感事件进行源头追溯突破短板从制度、人员、服务、质控多维度定位根源血透感控12345闭环模式“基于循证理论构建血透感染12345闭环模式，荣获2026年省级案例竞赛二等奖”“闭环管理推动感控质量螺旋式提升