多脏器功能衰竭病历书写模板

多脏器功能衰竭病历书写模板一、一般情况项目内容姓名性别□男□女年龄岁婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶民族职业籍贯现住址联系方式入院时间年月日时分记录时间年月日时分病史陈述者□患者本人□家属□急救人员□其他陈述可靠度□可靠□基本可靠□不可靠入院途径□急诊□门诊□外院转入□其他科室转入□其他医疗保险类型□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他二、主诉（需简洁明了，描述患者本次就诊最主要的症状/体征及持续时间，示例：“反复胸闷、气促5天，加重伴少尿、意识模糊12小时”；若为外院转入需明确“诊断多脏器功能衰竭2天，为进一步诊治转入我院”）三、现病史围绕多脏器功能衰竭（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）的起病诱因、发展过程、诊疗经过、症状演变、器官功能变化顺序系统描述，需包含以下要素：1.起病诱因与初始事件：明确MODS诱发因素，如：□严重感染（肺部/腹腔/泌尿系/血流感染等，需描述感染部位、初始症状如发热、咳嗽、腹痛、尿频等，体温峰值、热型）；□重大创伤/手术（外伤部位、手术名称、术中出血量、术后生命体征变化）；□急性中毒（毒物类型、接触/摄入剂量、中毒后初始反应）；□休克（低血容量性/感染性/心源性/过敏性，初始血压、心率、末梢循环表现）；□急性胰腺炎/急性心肌梗死/脑卒中等基础疾病急性发作。记录起病具体时间，初始症状与诱发事件的时间关联。2.器官功能障碍发生顺序与表现：按时间顺序逐一记录各器官受累的症状、体征及客观检查结果：循环系统：有无心悸、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿，血压最低值、心率最高/最低值、心律失常类型、末梢皮温、毛细血管充盈时间、是否需要血管活性药物维持循环；呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、呼吸频率、血氧饱和度最低值、是否需要氧疗/机械通气，FiO2浓度、PEEP水平、血气分析氧合指数变化；泌尿系统：有无少尿（24小时尿量<400ml）、无尿（24小时尿量<100ml）、尿液颜色变化、腰痛、水肿，血肌酐、尿素氮上升幅度，是否需要肾脏替代治疗；中枢神经系统：有无头痛、头晕、嗜睡、谵妄、昏迷、抽搐，GCS评分变化、瞳孔对光反射、肢体肌力变化；消化系统：有无恶心、呕吐、呕血、黑便、腹痛、腹胀、黄疸，肝功能指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）升高幅度、有无应激性溃疡出血、肠鸣音变化；凝血系统：有无皮肤黏膜瘀斑、穿刺点渗血、咯血/便血/尿血等出血表现，血小板计数下降幅度、凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间延长程度、D-二聚体水平、有无弥散性血管内凝血（DIC）证据；内分泌/代谢系统：有无血糖异常升高/降低、电解质紊乱（高钾/低钾、低钠、低钙）、酸碱平衡失调（代谢性酸中毒/呼吸性酸中毒）、乳酸水平升高幅度。3.院外/外院诊疗经过：详细记录起病后至入院前的所有诊疗措施：就诊机构、检查结果（关键检验、影像报告需摘抄具体数值，如外院X月X日血常规WBC18.5×10^9/L，PCT12.3ng/ml，肌酐320μmol/L）、诊断结论、用药情况（抗生素、血管活性药物、糖皮质激素等具体药物名称、剂量、用法、使用时长）、支持治疗措施（氧疗方式、机械通气参数、CRRT参数）、治疗后症状及指标变化情况，外院转入患者需明确转入原因（如“外院治疗后仍进行性少尿、氧合指数持续<200mmHg，为行高级生命支持转入”）。4.入院时一般情况：记录入院时患者的意识状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化情况，存在意识障碍者需由家属或陪护人员提供相关信息。四、既往史1.基础疾病史：逐一记录既往慢性疾病诊断、确诊时间、治疗方案、控制情况：□心血管疾病（高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等，记录平素血压、心功能分级）；□呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺病等，记录平素肺功能、氧疗依赖情况）；□肾脏疾病（慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全等，记录平素肌酐水平、是否透析）；□肝脏疾病（病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝等，记录肝功能基线水平）；□内分泌疾病（糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺皮质功能不全等，记录血糖、甲状腺功能控制情况）；□免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，记录免疫抑制剂使用情况）；□恶性肿瘤病史（肿瘤类型、分期、放化疗/手术史）。2.手术/外伤史：记录既往手术名称、时间、术中情况、术后恢复情况，既往重大外伤类型、处理情况、后遗症。3.输血/血制品史：记录输血原因、时间、血型、输血量、有无输血不良反应。4.食物/药物过敏史：明确过敏原、过敏反应表现（皮疹/休克/发热等）。5.预防接种史：按需记录相关疫苗接种情况（如流感疫苗、肺炎疫苗、新冠疫苗等）。6.长期用药史：记录平素长期服用的药物名称、剂量、用法，特别是糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝药物、降压药、降糖药等。五、个人史1.居住环境：有无疫区旅居史、疫水接触史、有毒有害物质/放射性物质长期接触史。2.生活习惯：吸烟史（吸烟年限、支/天、是否戒烟、戒烟时长）；饮酒史（饮酒年限、平均饮酒量/天、白酒/啤酒/红酒、是否戒酒、戒酒时长）；有无毒品接触史、冶游史。3.婚育史：已婚者记录配偶健康状况，有无不孕不育史；女性记录月经史（初潮年龄、经期/周期、末次月经时间、绝经年龄、有无痛经/异常阴道流血史）、生育史（孕X产X，顺产/剖宫产，有无妊娠并发症、产后出血史）。六、家族史记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无遗传性疾病、慢性疾病家族史，有无家族性心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病病史，直系亲属中有无类似多脏器功能衰竭发病史。七、体格检查1.生命体征：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mmHg，血氧饱和度%（吸氧浓度L/min/面罩/机械通气FiO%），体重kg，身高cm，BMIkg/m²，疼痛评分分（清醒患者用NRS评分，意识障碍者用CPOT评分）。2.一般情况：意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷，GCS评分分；营养状况：□良好□中等□不良□恶病质；体位：□自主□被动□强迫；面容：□急性病容□慢性病容□贫血貌□满月脸□肝病面容□肾病面容；皮肤黏膜：有无黄染、发绀、苍白、瘀斑、瘀点、水肿、皮疹、蜘蛛痣、肝掌，末梢皮温、毛细血管充盈时间（正常<2s，>2s提示灌注不足）。3.浅表淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、质地、活动度、有无压痛）。4.头面部检查：头颅有无畸形、外伤；眼睑有无水肿，结膜有无充血、苍白，巩膜有无黄染，瞳孔直径：左mm、右mm，对光反射：□灵敏□迟钝□消失；耳鼻有无异常分泌物，乳突、鼻窦有无压痛；口唇有无发绀、疱疹，口腔黏膜有无溃疡、出血，咽部有无充血，扁桃体有无肿大。5.颈部检查：有无颈抵抗、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管是否居中，甲状腺有无肿大、结节、压痛。6.胸部检查：胸廓有无畸形、反常呼吸，胸壁有无压痛、皮下气肿；肺部：呼吸运动是否对称，语颤有无增强/减弱，叩诊音（□清音□浊音□实音□过清音□鼓音），听诊呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音，记录啰音分布部位；心脏：心尖搏动位置、范围，有无震颤、心包摩擦感，心界是否扩大，心率次/分，心律是否齐整，心音强弱，各瓣膜听诊区有无杂音、额外心音、心包摩擦音。7.腹部检查：腹部是否平坦/膨隆/凹陷，有无胃肠型、蠕动波，腹壁静脉有无曲张，腹肌是否紧张，有无压痛、反跳痛，肝脾肋下是否触及，Murphy征是否阳性，移动性浊音是否阳性，肠鸣音次/分（□正常□亢进□减弱□消失），有无血管杂音。8.脊柱四肢检查：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；四肢有无畸形、水肿、杵状指（趾），关节有无红肿、压痛、活动受限，肢体肌力：左上肢级、左下肢级、右上肢级、右下肢级，肌张力有无增高/降低。9.神经系统检查：生理反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）是否正常，病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）是否阳性，脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）是否阳性。10.专科情况：若有原发专科疾病（如急性胰腺炎、重度烧伤、颅脑外伤等），按专科要求补充针对性体征描述。八、辅助检查需按时间顺序分类记录入院前1周内及入院即刻的所有关键辅助检查，标注检查时间、检查机构、具体数值，示例：1.实验室检查202X-XX-XX（外院）血常规：WBC21.2×10^9/L，NE%92.3%，Hb98g/L，PLT35×10^9/L；202X-XX-XX（外院）生化：ALT856U/L，AST1240U/L，TBIL76.2μmol/L，ALB28g/L，BUN22.3mmol/L，Cr456μmol/L，K+6.8mmol/L，Na+132mmol/L，Glu16.8mmol/L，乳酸8.5mmol/L；202X-XX-XX（外院）凝血功能：PT22.5s，APTT56.8s，INR2.1，FIB1.2g/L，D-二聚体12.6mg/LFEU；202X-XX-XX（外院）感染指标：PCT25.6ng/ml，CRP186mg/L，IL-61250pg/ml；202X-XX-XX（本院急诊）血气分析：pH7.22，PaO256mmHg，PaCO232mmHg，HCO3-12.3mmol/L，BE-15.2mmol/L，氧合指数112mmHg（FiO250%）；202X-XX-XX（本院急诊）血培养：待报，痰培养：待报，尿培养：待报。2.影像学检查202X-XX-XX（外院）胸部CT：双肺多发渗出实变影，双侧胸腔少量积液；202X-XX-XX（外院）腹部CT：急性重症胰腺炎，胰周大量渗出，腹腔积液；202X-XX-XX（本院急诊）床旁胸片：双肺弥漫性渗出影，符合ARDS表现；202X-XX-XX（本院急诊）床旁超声：左室射血分数（LVEF）38%，下腔静脉宽度22mm，变异率<10%，腹腔积液最深4cm，双肾实质回声增强。3.特殊检查202X-XX-XX（外院）心电图：窦性心动过速，ST-T段广泛压低；202X-XX-XX（本院急诊）心肌损伤标志物：肌钙蛋白I2.3ng/ml，肌红蛋白850ng/ml，BNP12500pg/ml。九、病历摘要将患者的核心信息高度概括，控制在300-500字，内容包括：患者性别、年龄、主诉、起病诱因、主要症状及器官功能障碍演变、院外诊疗经过、入院生命体征、关键阳性体征、重要辅助检查结果，为后续诊断提供依据。示例：患者男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴气促、少尿2天”入院。5天前受凉后出现发热，体温最高39.8℃，伴咳黄脓痰，外院诊断“社区获得性肺炎”，予头孢呋辛抗感染治疗后症状无好转，2天前出现进行性呼吸困难，24小时尿量约200ml，伴意识模糊，外院查血肌酐380μmol/L，氧合指数150mmHg，予无创通气后无改善转入我院。入院查体：T39.2℃，P132次/分，R36次/分，BP85/42mmHg，SPO288%（FiO260%），嗜睡状态，双肺可闻及大量湿性啰音，心率132次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢水肿，肠鸣音1次/分。入院急查血气提示pH7.25，氧合指数124mmHg，PCT21.3ng/ml，肌酐465μmol/L，血小板42×10^9/L，床旁胸片提示双肺弥漫渗出。十、诊断及诊断依据（一）主要诊断多脏器功能障碍综合征（MODS），明确受累器官及功能障碍分级，参照SOFA评分/qSOFA评分、MODS严重程度分级标准：1.器官功能障碍列表：□急性呼吸窘迫综合征（ARDS，□轻度□中度□重度，氧合指数mmHg）□急性肾损伤（AKI，□1期□2期□3期，肌酐μmol/L，尿量ml/24h）□急性肝损伤（□1级□2级□3级，总胆红素μmol/L，ALT/ASTU/L）□急性心功能不全（□Killip分级Ⅰ-Ⅳ级□NYHA分级Ⅰ-Ⅳ级，LVEF%，BNPpg/ml）□分布性/心源性/低血容量性休克（需要血管活性药物：去甲肾上腺素μg/kg·min）□急性脑功能障碍（GCS评分分，□嗜睡□谵妄□昏迷）□急性胃肠功能损伤（□1级□2级□3级□4级，有无消化道出血、麻痹性肠梗阻）□凝血功能障碍（□DIC□血小板减少症，PLT×10^9/L，INR）2.MODS总SOFA评分分，qSOFA评分分，MODS严重程度：□轻度□中度□重度。（二）病因诊断明确MODS诱发疾病，如：□重症肺炎（□社区获得性□医院获得性，病原体：待确认/细菌/病毒/真菌）□脓毒症/脓毒性休克（感染部位：，PCTng/ml，乳酸mmol/L）□急性重症胰腺炎（□胆源性□高脂血症性□酒精性）□重度创伤（损伤类型：，ISS评分分）□急性心肌梗死（□ST段抬高型□非ST段抬高型，梗死部位：）□急性中毒（毒物类型：，摄入剂量：）□其他：（三）合并/基础疾病诊断按病情严重程度排序，列出所有既往慢性疾病，如：2型糖尿病、高血压3级（很高危）、慢性阻塞性肺疾病稳定期等。（四）诊断依据结合病史、症状、体征、辅助检查逐一对应诊断：1.MODS诊断依据：患者存在明确诱发因素（如脓毒症），序贯出现2个及以上器官功能障碍，排除慢性疾病终末期器官功能衰竭，符合《中国多器官功能障碍综合征诊断标准（2020版）》，SOFA评分较基线升高≥2分。2.各器官功能障碍诊断依据：逐一列举对应指标，如急性呼吸窘迫综合征依据为氧合指数<300mmHg，双肺渗出影，排除心源性肺水肿；急性肾损伤依据为48小时内肌酐升高≥26.5μmol/L或较基线升高≥1.5倍，尿量<0.5ml/kg·h持续6小时以上。3.病因诊断依据：如重症肺炎依据为发热、咳黄痰，肺部湿啰音，胸部CT提示渗出影，白细胞、PCT升高。4.基础疾病诊断依据：既往病史及入院相关检查佐证。十一、鉴别诊断需与易混淆疾病逐一鉴别，列出鉴别要点：1.慢性疾病终末期多器官衰竭：患者既往无慢性心、肺、肾等器官功能衰竭病史，本次器官功能障碍为急性起病，与诱发事件存在明确时间关联，不符合慢性疾病渐进性进展表现，可排除。2.单一器官功能衰竭累及其他器官：如急性左心衰单独导致肺水肿、肾灌注不足，患者无原发心脏疾病病史，本次同时出现肝损伤、凝血功能异常、脑功能障碍，无法用单一心衰解释，可排除。3.免疫性疾病累及多系统：如系统性红斑狼疮、血管炎等，患者既往无自身免疫性疾病病史，无皮疹、关节痛、口腔溃疡等表现，自身抗体谱待排查，目前首先考虑感染诱发MODS，进一步完善检查排除。4.其他：如恶性肿瘤广泛转移、血栓性微血管病等：结合病史、肿瘤标志物、外周血涂片等检查逐一排除。十二、诊疗计划按照“病因控制+器官支持+对症治疗+监测评估”四部分制定，具体到可落地的措施：1.病因控制措施：感染控制：留取血、痰、尿、引流液等标本行病原学检查，经验性予广谱抗生素（具体药物名称、剂量、用法、频次，如美罗培南1gq8hivgtt+万古霉素1gq12hivgtt），待病原学结果回报后调整为目标性抗感染，明确感染灶者予必要的有创操作引流（如胸腔穿刺引流、腹腔脓肿穿刺引流、纤维支气管镜吸痰等）。创伤/手术相关：必要时急诊手术处理原发病灶，止血、清除坏死组织、固定骨折等。中毒相关：予洗胃、导泻、血液灌流清除毒物，使用特效解毒剂等。胰腺炎相关：予禁食水、胃肠减压、抑酸、抑酶、液体复苏，必要时腹腔灌洗。2.器官功能支持措施：呼吸支持：予□经鼻高流量氧疗□无创机械通气□有创机械通气，初始参数设置：FiO2%，PEEPcmH2O，潮气量ml（6-8ml/kg理想体重），呼吸频率次/分，目标维持SPO292%-96%，PaO260-80mmHg，定期复查血气分析，必要时行俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）支持。循环支持：予液体复苏（晶体液/胶体液选择，24小时液体入量目标ml），维持平均动脉压≥65mmHg，复苏效果不佳时予血管活性药物（去甲肾上腺素μg/kg·min起始，根据血压调整剂量，必要时联合多巴酚丁胺、血管加压素），留置PiCCO/漂浮导管监测血流动力学，目标中心静脉压8-12cmH2O，中心静脉血氧饱和度≥70%，乳酸<2mmol/L。肾脏支持：维持水电解质酸碱平衡，避免肾毒性药物，AKI3期/高钾血症/严重代谢性酸中毒/液体过负荷时予肾脏替代治疗（模式：□CVVH□CVVHDF，置换液流量ml/h，超滤量ml/h，抗凝方式：□枸橼酸抗凝□低分子肝素抗凝□无抗凝），监测肌酐、尿量变化。消化支持：予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡，肝功能异常者予保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽），肠功能障碍者予早期肠内营养（鼻胃管/鼻肠管输注，起始剂量ml/h，逐渐加量），不耐受肠内营养者予肠外营养支持，维持白蛋白≥30g/L。凝血支持：DIC/血小板明显降低伴出血倾向时予输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物等，必要时予小剂量低分子肝素抗凝，监测凝血功能变化。脑功能支持：维持脑灌注压≥60mmHg，缺氧性脑病者予亚低温治疗（目标体温32-34℃），谵妄者予右美托咪定等镇静药物，必要时行脱水降颅压治疗，定期评估GCS评分。3.对症支持治疗：营养支持：目标热量25-30kcal/kg·d，蛋白质1.2-1.5g/kg·d，监测血糖，维持血糖8-10mmol/L。维持内环境稳定：每日监测电解质、血气分析，及时纠正低钾、高钾、低钠、酸中毒等异常。护理措施：予口腔护理、气道护理、压疮护理、管路护理，每日评估人工气道、深静脉置管、导尿管留置必要性，尽早拔管减少感染风险。4.监测评估计划：常规监测：持续心电监护（心率、血压、呼吸、血氧饱和度），每小时记录出入量、生命体征，每6-12小时复查血气分析、血糖、乳酸，每日复查血常规、生化、凝血功能、感染指标。特殊监测：每日行床旁超声评估心肺功能、容量