中医医疗机构院感防控工作指引（试行版）

试行版·解读培训中医医疗机构院感防控工作指引（试行版）解读体系·预防·专项·闭环2026年培训导览01为何防控院感事件警示与指引出台背景02体系筑基组织架构与层级职责分工03基础防控标准预防与消毒灭菌核心要求04技术专项中医特色技术分类防控要点05持续改进监测培训与闭环管理为何防控院感无小事，防控是底线从典型事件看中医感控的紧迫性中医感控01中医感控关乎患者安全中医诊疗并非低风险区，有创操作是病原体入侵的直接门户针刺、微创、拔罐、刮痧等操作均有皮肤黏膜创伤针具灭菌不合格可能引发血行感染，后果严重01风险路径创伤通道针刺、微创、拔罐、刮痧等操作均有皮肤黏膜创伤器械与创面成为感染通道02关键环节灭菌风险针具灭菌不合格可能引发血行感染后果严重指引出台与文件体系指引出台有据可依，制度框架持续完善2017指南发布首部中医感控指南《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》发布，由国家中医药管理局会同国家卫生计生委组织编写2019十项制度确立基本感控制度《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》印发，确立感控分级管理、监测报告、标准预防、风险评估等十项基本制度2025八类技术填补基层感控短板新指南依据

WS/T860-2025

等标准起草，覆盖针刺、微创、刮痧、拔罐、敷熨熏浴、灸、推拿、灌肠八类技术，填补基层中医感控短板体系筑基责任到人，闭环管理五级感控体系构建防控责任链中医感控02五级感控体系分级构架感控是医疗质量管理的重要内容，须组织到位、责任到人五级分级感控体系一级感控领导小组：统筹决策与定期听取汇报二级感控委员会：策略研究、审议方案与细则三级感控管理部门：拟定工作计划、开展主动监测与培训考核四级临床各科室感控小组：制定本科制度并组织落实五级每位医务人员：全员参与、岗位履职政策引导领导重视科学防控部门合作全员参与五级分级感控体系一级感控领导小组：统筹决策与定期听取汇报二级感控委员会：策略研究、审议方案与细则三级感控管理部门：拟定工作计划、开展主动监测与培训考核四级临床各科室感控小组：制定本科制度并组织落实五级每位医务人员：全员参与、岗位履职政策引导领导重视科学防控部门合作全员参与运行机制党委党委集体领导：突出党建引领与主要负责人依法履职院长院长分工负责：明确责任边界监督感控部门监督指导、职能处室协同管理落实业务科室落实制度、全体员工岗位履职闭环形成全流程闭环管理党委集体领导院长分工负责全流程闭环层级职责与人员配置层级职责清晰，是防控措施落地的组织保障各层级核心职责层级核心职责领导小组定期听取工作汇报和专题汇报，推进落实与整改管理委员会策略研究、审议方案与实施细则、协调暴发调查分析感控管理部门拟定工作计划、开展主动监测、暴发调查报告、抗菌药物与耐药菌管理、组织培训、督促考核科室感控小组制定本科制度并组织落实、自查、病例报告、抗菌药物使用监督、培训考核按每

150～200张

实际使用病床，至少配备

1名

医院感染管理专职人员，并定期接受监测与感染管理知识技能培训基础防控标准预防，人人有责筑牢诊疗全流程的基础防线中医感控03标准预防与手卫生要求标准预防是一切防控措施的共同基础标准预防核心要求将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物及非完整皮肤黏膜均视为

有传染性，据此采取相应防护防护内容涵盖手卫生、个人防护用品使用、呼吸卫生咳嗽礼仪、环境清洁消毒、安全注射等手卫生关键节点与要求关键节点：接触患者前后、无菌操作前后、接触血液体液分泌物伤口前后、接触患者周围环境与医疗设备前后针刺操作前应先遵照

六步洗手法

洗手，再用

75%乙醇

或快速手消毒剂消毒双手为不同患者操作时应洗手或手消毒；接触血液、体液、分泌物时应戴手套，接触黏膜或破损皮肤时应戴无菌手套每间诊室应配备洗手设施、洗手流程图、干手纸巾与流动水，治疗车配备速干手消毒剂环境物体表面与空气消毒环境防控重在分区管理与参数落地诊疗区域划分清洁区、潜在污染区、污染区，人员流动遵循清洁→潜在污染→污染单向原则物体表面清洁与消毒2次无明显污染时以清水清洁为主，每天2次500mg/L发生血液、体液等污染时，先清除再用有效氯500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟30分钟抹布等清洁工具一用一清洁消毒，干燥保存💨空气与织物管理通风每日自然通风≥2次、每次≥30分钟紫外消毒紫外线消毒灯（≥1.5W/m³）每日照射≥1次、每次≥30分钟，辐照强度≥70μW/cm²织物床单、被套、枕套等直接接触患者用品应每人次更换，污染时立即更换器械消毒灭菌与废物管理器械处理遵循先清洁后消毒灭菌，时限参数不得打折按时效完成清洁与灭菌，全程指标不打折1清洗使用后立即去除可见污染物多酶洗液浸泡≥5分钟软毛刷彻底清除血迹与体液流动水冲洗后干燥2消毒灭菌湿热灭菌121℃、20分钟或2%戊二醛浸泡≥20分钟灭菌首选压力蒸汽灭菌132℃、4分钟3储存干燥保存于清洁密闭容器中有效期

≤7天遇污染重新处理一次性针具一人一用一废弃，使用后直接投入耐刺防渗漏利器盒严禁重复使用废物分类投放损伤性废物投入利器盒接触皮肤黏膜的熏洗废液按感染性废物处置中药药渣等非感染性废物按生活垃圾处理技术专项分类施策，精准防控中医特色技术的差异化防控要求中医感控04针刺类技术感染防控针刺是中医技术中感染风险最高的类别之一，无菌管控是核心针针具管理一次性优先使用一次性无菌针，检查包装完整性与有效期有效期无菌针具包装打开超过

4小时

不应继续使用肤皮肤消毒消毒面积以针刺部位为中心由内向外缓慢旋转消毒2次，消毒面积

≥5cm×5cm一穴一换消毒棉球一穴一换，不得使用同一棉球消毒两个穴位术操作与术后进针进针时避免触碰非无菌物品术后起针用无菌棉球按压止血，嘱患者

24小时

内局部避免沾水员人员管理健康皮肤感染或呼吸道疾病医务人员，不应参与诊疗工作宣教应教育患者针刺治疗前洗头、沐浴微创类技术感染防控微创属侵入性操作，必须严格执行无菌操作微创属侵入性操作，必须严格执行无菌操作全流程防控环环境设置独立设置微创治疗室不与换药室等其他治疗室共用分区隔断划分无菌准备区与治疗区，区域之间有实际隔断准入控制非医务人员不得进入或穿行无菌准备区个人防护戴帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣无菌铺单施治部位铺大小适宜的无菌单手卫生操作前严格手卫生，侵入性操作时还应进行卫生手消毒参观管理参观人员应戴帽子、口罩，人数不应超过5人器械时限无菌包应在有效期内使用，包装打开超过4小时不应继续使用患者禁忌施治部位存在皮肤感染及出血倾向时，不应进行微创治疗拔罐刮痧灸类推拿防控不同技术风险等级不同，消毒水平分类施策技术类别器械消毒水平与操作要点拔罐类高水平罐具应达到

高水平消毒刮痧类高水平器械器具及刮痧油保持清洁，宜专人专用；重复使用应达到

高水平消毒；施治部位皮肤应完整、无破溃敷熨熏浴类中低水平器械器具保持清洁，达到

中、低水平消毒；皮肤创伤、溃疡、感染及出血倾向时不宜进行灸类定点处置接触皮肤部分使用一次性隔垫，非接触部位定期用

75%乙醇

擦拭；艾灸灰烬冷却后密封转运推拿类分区管理治疗巾

一人一用一更换，头面部、下肢及足部分区使用药浴类一人一换溶液内套一次性清洁塑料套并

一人一用一更换，容器每天诊疗结束后消毒持续改进监测培训，闭环提升让感控措施真正落地见效中医感控05感染监测报告与培训考核监测发现风险，培训提升能力，二者构成防控长效基石“建立监测制度、及时报告处置，以制度化监测筑牢感染防控首道防线。”针刺·灸疗·拔罐感染监测与报告建立中医医疗技术相关性感染监测制度，定期对针刺、灸疗、拔罐等操作部位进行感染监测监测内容包括感染病例发生情况、病原菌种类及耐药情况发现感染病例时及时报告医院感染管理部门，并采取控制措施，防止感染扩散培训与考核接受手卫生、无菌操作、器械消毒灭菌、医疗废物管理等培训，每年不少于2次，新入职人员考核合格后方可独立操作在岗人员每季度接受至少2学时感染防控复训，重点强化新操作技术与新型消毒剂使用应督查中医医疗技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染持续改进，有效降低感染应急处置与闭环改进应急有预案，暴露有处置，考核有指标，方成闭环感染暴发应急处置2项立即启动应急预案封锁污染区域，禁止无关人员进入终末消毒与报告强化消毒剂终末消毒；向感染管理科报告，配合疾控部门开展流行病学调查职业暴露处置2项皮肤接触血液或体液意外接触时，立即以洗手液和流动水冲洗锐器伤近心端向远心端挤压