2026年泌尿外科医师手术技能评估试题及答案解析

2026年泌尿外科医师手术技能评估试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，72岁，因“进行性排尿困难5年，加重伴不能排尿1天”入院。既往有2型糖尿病史10年，血糖控制可。直肠指检：前列腺Ⅱ度增大，质韧，中央沟消失。血PSA3.2ng/ml，残余尿量280ml。最适宜的手术方式为：A.开放前列腺摘除术B.经尿道前列腺等离子双极电切术（PK-TURP）C.经尿道前列腺激光汽化术（HoLEP）D.经尿道前列腺扩开术答案：B解析：患者为老年男性，前列腺增生（BPH）合并急性尿潴留，无前列腺癌证据（PSA正常）。糖尿病病史非手术禁忌。PK-TURP因双极回路减少闭孔神经反射风险，且对凝血功能影响小，适合合并代谢性疾病患者；HoLEP虽止血效果更佳，但技术要求较高，基层医院推广受限；开放手术创伤大，仅适用于巨大前列腺（＞80g）或合并膀胱结石需开放处理者；扩开术适用于高危不能耐受电切者，本例无明确高危因素。2.腹腔镜肾部分切除术中，肾动脉阻断时间应控制在：A.＜15分钟B.＜25分钟C.＜45分钟D.＜60分钟答案：B解析：肾实质热缺血时间是影响术后肾功能的关键因素。多项研究证实，肾动脉阻断时间≤25分钟时，术后肾功能损伤可逆；超过30分钟则可能导致不可逆肾单位损伤，尤其对孤立肾或术前肾功能不全者。因此，指南推荐尽量将阻断时间控制在25分钟内，必要时采用选择性肾动脉分支阻断以缩短总缺血时间。3.输尿管镜碎石术中，发现输尿管上段结石合并严重息肉包裹，最合理的处理方式是：A.继续碎石，同时用活检钳清除息肉B.置入输尿管支架管（D-J管），2-4周后二期手术C.立即中转经皮肾镜取石术（PCNL）D.改用钬激光先切割息肉，再碎石答案：B解析：输尿管息肉包裹结石时，强行碎石可能导致输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。一期置入D-J管可通过支架扩张输尿管，促使息肉缺血萎缩，2-4周后息肉水肿消退，二期手术碎石成功率显著提高。直接切割息肉可能损伤输尿管黏膜，增加狭窄风险；PCNL适用于较大（＞2cm）或输尿管上段嵌顿结石，但本例主要问题是息肉包裹，非结石体积因素；继续碎石易引发穿孔，故B为最佳选择。4.经皮肾镜取石术（PCNL）中，建立经皮肾通道时，首选的穿刺目标盏是：A.上盏B.中盏C.下盏D.后组中盏答案：D解析：PCNL穿刺需选择后组肾盏（避免胸膜、结肠损伤），中盏因与肾盂夹角更钝（约100°-120°），穿刺路径更短且直，可降低出血和集合系统损伤风险。上盏穿刺可能损伤胸膜（尤其右侧），下盏穿刺路径长且角度陡，结石清除难度大。因此，后组中盏为首选目标盏。5.膀胱肿瘤电切术（TURBT）中，若肿瘤位于膀胱三角区近输尿管口，正确的电切深度应为：A.仅切除黏膜层B.切除至浅肌层（肌层浅层）C.切除至深肌层（肌层全层）D.避免切穿膀胱壁答案：C解析：TURBT的核心是完整切除肿瘤至深肌层，以明确肿瘤分期（是否侵犯肌层）。三角区输尿管口周围肿瘤因肌层较薄，需确保切至深肌层（可见肌纤维），但需注意避免损伤输尿管口（保留0.5cm安全边界）。仅切黏膜层无法判断浸润深度，影响后续治疗决策；避免切穿膀胱壁是基本原则，但需在保证切缘的前提下。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.经尿道前列腺电切术（TURP）中，出现TUR综合征（TURS）的典型表现包括：A.血压升高B.心率减慢C.血钠＜130mmol/LD.意识模糊答案：ABCD解析：TURS是TURP最严重的并发症，因冲洗液（低渗或等渗）经开放静脉窦吸收入血，导致稀释性低钠血症、水中毒。早期表现为血压升高、心率减慢（容量负荷增加），进展期出现血钠＜130mmol/L、意识模糊、抽搐甚至昏迷。2.腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中，需重点保护的结构包括：A.膈下动脉B.肾动脉C.腰大肌D.肾上腺中央静脉答案：AD解析：肾上腺血供丰富，中央静脉（右侧直接汇入下腔静脉，左侧汇入肾静脉）是主要回流通道，损伤可导致致命出血。膈下动脉是肾上腺上动脉的主要来源，过度牵拉可能撕裂；肾动脉位于肾上腺下方，分离时需注意但非“重点保护”；腰大肌为后腹膜标志，无需特殊保护。3.尿道会师术治疗后尿道断裂的并发症包括：A.尿道狭窄B.尿失禁C.勃起功能障碍D.膀胱结石答案：ABC解析：后尿道断裂多由骨盆骨折引起，会师术通过导丝引导复位尿道，但术后尿道瘢痕增生易致狭窄（最常见）；损伤尿道括约肌可导致尿失禁；骨盆骨折可能损伤阴部神经，引发勃起功能障碍。膀胱结石多见于长期尿潴留或感染，非会师术直接并发症。4.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术中，保留性神经的关键步骤包括：A.识别前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜）B.分离前列腺与直肠间隙C.保护海绵体神经束（NVB）D.精确离断前列腺尖部答案：ABCD解析：保留性神经需在分离前列腺侧韧带时识别NVB（位于前列腺后外侧），避免电凝损伤；Denonvilliers筋膜是直肠与前列腺的分界，正确分离可避免直肠损伤；前列腺尖部离断需紧贴尿道，减少对尿道括约肌和NVB的牵拉；以上均为保留神经的关键步骤。5.肾移植手术中，供肾动脉与受者动脉的吻合方式包括：A.端-端吻合（供肾动脉与受者髂内动脉）B.端-侧吻合（供肾动脉与受者髂外动脉）C.供肾副动脉与受者腰动脉吻合D.供肾动脉与受者腹主动脉吻合答案：ABC解析：肾移植动脉吻合最常用髂内动脉端-端吻合（血流方向匹配，减少湍流），或髂外动脉端-侧吻合（适用于髂内动脉狭窄）。供肾若存在副动脉（发生率约30%），需与受者腰动脉或髂内动脉分支吻合以避免肾梗死。腹主动脉吻合因位置深、操作复杂，仅用于特殊情况（如双侧髂动脉病变）。三、病例分析题（每题15分，共30分）病例1：患者男性，65岁，因“反复全程肉眼血尿3个月，加重1周”就诊。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg。查体：双肾区无叩痛，膀胱区无膨隆。尿常规：RBC满视野，WBC5-8/HP。膀胱镜检查：膀胱右侧壁可见一3cm×2.5cm菜花样肿物，基底部宽，表面有坏死组织，距右输尿管口约1.5cm。盆腔增强CT：膀胱右侧壁肿物，增强后明显强化，局部膀胱壁肌层连续性中断，未见盆腔淋巴结肿大。问题1：该患者的临床分期及手术方式选择？问题2：术中需注意的关键步骤及并发症预防？答案：问题1：临床分期：根据AJCC第9版，膀胱肿瘤肌层浸润（T2期，因CT提示肌层连续性中断），无淋巴结及远处转移（N0M0），故分期为T2N0M0。手术方式首选根治性膀胱切除术+尿流改道术（如回肠膀胱术或原位新膀胱术）。患者虽有高血压但控制良好，无手术禁忌；肿瘤为肌层浸润性膀胱癌（MIBC），TURBT仅适用于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），且本例肿瘤基底部宽、靠近输尿管口，TURBT难以完整切除并可能导致肿瘤种植转移。问题2：术中关键步骤及并发症预防：（1）肿瘤边界确认：切开膀胱前标记肿瘤位置，避免过度牵拉导致肿瘤细胞脱落；（2）输尿管口处理：距肿瘤1.5cm需切除患侧输尿管下段，吻合时注意保护血供（避免扭转、成角）；（3）淋巴结清扫：需清扫盆腔淋巴结（闭孔、髂内、髂外淋巴结），范围上至髂总动脉分叉，下至闭孔神经；（4）尿流改道：回肠膀胱术需截取15-20cm回肠段，确保血运良好，吻合口无张力；原位新膀胱需注意贮尿囊容量（400-500ml）及抗反流设计；（5）并发症预防：①出血：分离前列腺尖部时避免损伤阴茎背深静脉复合体（DVC），可预先缝扎；②肠瘘：回肠吻合口需检查血运及缝合严密性，术后保持胃肠减压；③输尿管吻合口狭窄：放置D-J管支撑4-6周，避免吻合口张力过高。病例2：患者女性，48岁，因“左侧腰痛伴发热3天”入院。查体：T39.2℃，左肾区叩痛（++）。血常规：WBC18×10⁹/L，NEUT%89%。尿常规：RBC10-15/HP，WBC满视野。泌尿系CT：左肾多发结石（最大约2.5cm），左肾盏扩张，肾周脂肪间隙模糊，可见条索状高密度影。血肌酐135μmol/L（正常＜110μmol/L）。问题1：该患者的诊断及手术时机选择？问题2：若选择PCNL，术前需完善哪些准备？术中如何处理感染性结石？答案：问题1：诊断：左侧复杂性肾结石（多发、＞2cm）合并肾积脓、尿路感染（脓毒症早期）。手术时机：需先控制感染（经验性使用广谱抗生素，如哌拉西林他唑巴坦，待体温正常、WBC下降后再行PCNL）。若感染无法控制（持续高热、血培养阳性），需先行经皮肾穿刺造瘘术（PCN）引流脓液，2-4周后二期取石。问题2：PCNL术前准备：①控制感染：完善尿培养+药敏，调整抗生素；②纠正凝血功能（查PT、APTT、PLT）；③影像学评估：三维CT重建明确结石分布、肾盏结构及与周围器官（结肠、胸膜）的关系；④备血（400-800ml）。术中处理感染性结石：①使用生理盐水持续冲洗（避免高压，防止感染扩散）；②结石粉碎后尽量取净（感染性结石含尿素酶，残留易复发）；③肾盂内灌注抗生素（如0.25%甲硝唑）；④术后保持造瘘管通畅，3-5天后复查KUB确认无残石，若有残石可二期ESWL或再次PCNL；⑤术后继续抗生素治疗2周，定期复查尿培养。四、操作技能题（25分）模拟经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的操作流程，需重点描述以下内容：（1）器械准备与患者体位；（2）膀胱镜检查与肿瘤定位；（3）电切步骤及深度控制；（4）创面处理与标本收集。答案：（1）器械准备与患者体位：器械：电切镜（26Fr，外鞘可旋转）、高频电刀（切割电流30-40W，凝固电流20-30W）、5%葡萄糖或生理盐水（避免溶血）冲洗液、标本收集网篮。患者取截石位，臀部超出手术床边缘约5cm，双腿外展45°-60°，膝关节屈曲，腘窝处垫软枕避免神经压迫。（2）膀胱镜检查与肿瘤定位：置入电切镜后，先全面观察膀胱各壁（前壁、后壁、两侧壁、三角区、颈部），记录肿瘤数量、位置、大小、基底部是否宽蒂或窄蒂，与输尿管口、膀胱颈的距离（需标记距离，如“右侧壁，距右输尿管口2cm”）。注意观察肿瘤表面是否有坏死、出血，周围黏膜是否有异常（如原位癌）。（3）电切步骤及深度控制：①从肿瘤边缘外0.5-1cm正常膀胱黏膜开始电切，呈“分层”切除：先切取肿瘤顶部送病理（明确性质），再逐步向基底部推进；②电切环与膀胱壁呈30°-45°角，每次切割深度约2-3mm，避免单次切割过深（易穿孔）；③肿瘤基底部需切至深肌层（可见肌纤维），若肿瘤位于三角区（肌层较薄），需确认切穿浅肌层后见白色纤维组织（深肌层）；④输尿管口周围肿瘤：保留0.5cm安全边界，若肿瘤侵犯输尿管口，需电切至输尿管口内1-2mm（避免输尿管狭窄）。（4）创面处理与标本收