2025年医疗卫生病案室病案员病历书写规范手册

2025年医疗卫生病案室病案员病历书写规范手册一、病历书写通用基础规范（一）适用范围本规范适用于各级各类医疗机构门（急）诊、住院、急诊留观、日间手术等所有医疗场景的病历书写与病案质控工作，病案室所有病案员需严格依据本规范开展病历质量核查、编码、归档等全流程工作。（二）书写主体资质要求1.病历书写人员必须为依法注册的执业医师、执业助理医师、注册护士、药学技术人员及其他经卫生健康行政部门核准的卫生技术人员。执业助理医师书写的病历文书必须经本机构注册执业医师审阅并签署审核意见后方可生效；实习、进修及试用期医务人员书写的病历，必须经本机构带教的执业医师/注册护士审阅、修改并签名确认。2.电子病历签名必须采用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，签名人身份需经第三方权威机构认证，签名时间戳误差不得超过10秒，禁止使用院内自行生成的无认证电子签名，禁止任何形式的代签、冒签。（三）书写时限要求1.门（急）诊病历：首诊病历需在就诊结束后即时完成，最长不得超过就诊结束后30分钟；复诊病历需在就诊结束后即时完成；急诊留观记录需每8小时记录1次，病情变化随时记录。2.住院病历：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；入院记录需在入院后24小时内完成；上级医师首次查房记录（主治医师及以上）需在入院后48小时内完成；日常病程记录按病情分级：病危患者每日至少记录2次，病重患者每日至少记录1次，病情稳定患者每3日至少记录1次，术后前3天每日至少记录1次；手术记录需在术后24小时内完成，术后首次病程记录需在术后即刻完成；出院记录需在患者出院后24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录需在患者死亡后7日内完成；交（接）班记录需在交班前/接班后24小时内完成；转科记录需在转科前/转入后24小时内完成。3.特殊场景：日间手术病历需在术前6小时完成术前讨论、术前小结等术前文书，术后2小时内完成手术记录及术后首次病程，患者离院后2小时内完成出院小结；急诊抢救病历需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（四）书写载体与格式规范1.2025年各级医疗机构全面推行电子病历，纸质病历仅作为信息系统故障时的应急补充，应急纸质病历需在系统恢复后24小时内同步录入电子病案系统。2.电子病历格式统一规范：正文采用宋体小四号字，行间距1.5倍，段落首行缩进2字符；页眉标注医疗机构全称、患者唯一识别号（ID）、住院/门诊号；页脚标注页码（第X页/共X页）、文书书写人电子签名、书写时间（精确到分钟）。3.纸质病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得潦草；错字修改需用双线划在错字上，在旁边注明修改内容、修改时间并签署修改人全名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹，修改痕迹需清晰可辨。4.电子病历修改需保留完整痕迹：包括修改前内容、修改后内容、修改人姓名、修改时间、修改原因，修改痕迹永久保存，不得隐匿或删除。病程记录修改需在提交后72小时内完成，入院记录、手术记录、出院记录等核心文书修改需在患者出院后3个工作日内完成，超期修改需提交病案管理委员会审批，审批通过后方可操作。（五）书写核心原则病历书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基础原则，2025年新增“可编码性”“可溯源性”两项核心要求：1.可编码性：病历表述需清晰明确，疾病诊断、手术操作名称需使用标准化术语，不得使用模糊表述、俗称、自创简称，满足ICD-10疾病编码、ICD-9-CM-3手术操作编码的分类需求。2.可溯源性：所有诊疗行为需有对应文书支撑，医嘱、辅助检查、治疗操作、用药记录需与病程、护理记录一一对应，时间差不得超过30分钟，确保医疗行为全流程可追溯。二、门（急）诊病历书写与质控规范（一）门（急）诊首诊病历1.基本信息栏需完整填写患者姓名、性别、年龄（周岁，新生儿写日龄/月龄）、身份证号、医保类型、参保地、有效联系方式、现住址、职业（具体工种，不得填写“无业”“干部”等模糊表述），2025年要求身份信息核验准确率100%，医保患者参保信息匹配误差率为0。2.主诉需简明扼要，一般不超过20字，包含主要症状/体征、持续时间及就诊目的，可直接指向第一诊断，禁止使用“身体不适”“查体异常”等无明确指向的表述。3.现病史需包含起病时间、诱因、主要症状的部位/性质/程度/发作频率/加重缓解因素、伴随症状、发病以来的诊治经过（外院就诊需注明就诊机构、检查结果、用药方案）、发病以来一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化），阴性症状需明确记录以支撑鉴别诊断。4.既往史需记录既往健康状况、慢性病史（需注明患病时间、治疗方案、近1个月控制情况）、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史；过敏史需明确标注过敏原及过敏反应类型，不得仅填写“无”以外的模糊表述。5.体格检查需记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），按系统顺序记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，专科检查需针对主诉及初步诊断进行重点记录，不得省略或仅写“无异常”。6.辅助检查需记录与本次发病相关的所有检查结果，注明检查机构、检查时间，已出报告的需粘贴报告单或关联电子报告。7.初步诊断需按主次顺序排列，使用规范疾病名称，不得使用自创缩写；处理意见需明确列出检查项目、药品名称（通用名）、剂量、用法、疗程、复诊要求，不得仅填写“对症治疗”“完善检查”等笼统表述。8.急诊病历需精确记录就诊时间到分钟，急危重症患者需先抢救后补记病历，补记时间不得超过抢救结束后6小时，抢救过程中的生命体征变化、用药、操作需按时间顺序详细记录。（二）复诊病历1.复诊病历需记录上次就诊后的病情变化、治疗反应、本次就诊的症状与体征、新增辅助检查结果，明确诊断变更情况（无变更需注明“诊断同前，病情稳定”，变更需说明变更依据），调整后的治疗方案需详细说明。2.门诊慢特病患者复诊病历需记录当月病情控制指标（如血糖、血压、肺功能等）、用药依从性、并发症筛查情况，满足慢特病医保结算的病案核查要求。（三）急诊留观病历1.留观不足24小时的患者，需书写急诊留观记录，内容包括留观原因、生命体征变化、诊疗措施、离院/转归情况、离院医嘱，由接诊医师签名确认。2.留观超过24小时的患者，需每8小时书写1次留观病程，记录病情变化、诊疗调整、检查结果分析；留观超过72小时的患者需及时办理入院手续或转院，转院患者需书写转院记录，注明转院原因、接收机构、患者目前病情。（四）门（急）诊病历归档要求门（急）诊电子病历需在就诊结束后1小时内同步至病案管理系统，归档率需达到100%；应急纸质病历需在就诊结束后3个工作日内移交病案室归档，归档及时率需达到99.5%以上。病案员每月需抽查不少于5%的门急诊病历进行质控，重点核查基本信息准确性、内容完整性、诊断规范性。三、住院病历书写与质控规范（一）入院记录1.一般项目需全部填写，空缺率为0；年龄填写周岁，新生儿填写日龄/月龄；职业需填写具体工种（如“建筑工人”“中学教师”）；联系方式需填写至少1个有效手机号；医保患者的医保编号、参保地需与医保系统核验一致，准确率100%。2.主诉要求同门急诊，需与现病史、初步诊断保持逻辑一致，不得出现主诉指向消化系统疾病、初步诊断为心血管系统疾病的情况。3.现病史需严格按时间顺序书写，包含7项核心要素：起病时间与诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（外院检查需注明机构、时间、编号，用药需注明通用名、剂量、用法、疗程）、一般情况、相关既往病史、鉴别诊断相关阴性症状。2025年重点要求：现病史中不得出现“患者诉效果不佳”“外院诊断不详”等模糊表述，无法明确的外院诊治信息需在拟诊讨论中说明。4.既往史需详细记录慢性病史的控制情况，如“高血压病史10年，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，近1个月血压控制在125-135/75-85mmHg”，不得仅填写“高血压病史多年”；手术外伤史需注明手术时间、手术名称、手术机构；输血史需注明输血时间、血型、输血量、有无输血反应。5.体格检查需按生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠外生殖器、脊柱四肢、神经系统的顺序书写，阳性体征需详细描述，与诊断相关的阴性体征必须记录，不得仅以“未见异常”一笔带过。专科检查需突出专科特点，如骨科手术患者需记录患肢肌力、感觉、血运情况，不得省略。6.辅助检查需分类记录入院前与本次发病相关的检查结果，入院后完成的检查需在病程记录中分析并关联电子报告，辅助检查报告需按检查时间顺序排列，不得遗漏。7.初步诊断按主次顺序排列，主要诊断为导致本次住院的核心疾病，诊断名称需符合ICD-10规范，不得使用俗称（如“牛皮癣”需写“寻常型银屑病”，“甲亢”需先写全称“甲状腺功能亢进症”后括号标注简称）。8.入院记录需由执业医师书写并签名，实习/进修医师书写的入院记录需经上级医师修改、审核并签名，修改痕迹需保留，审核完成时间不得超过入院后24小时。（二）病程记录1.首次病程记录：需在入院后8小时内完成，内容包括病例特点（提炼患者核心症状、体征、辅助检查结果）、拟诊讨论（诊断依据、至少2项鉴别诊断的支持点与不支持点）、诊疗计划（具体检查项目、治疗方案、会诊安排、对症支持措施），不得流于形式。2.日常病程记录：按病情分级确定记录频次，病危患者随时记录，每日至少2次；病重患者每日至少1次；病情稳定患者每3日至少1次；术后前3天每日至少1次。内容需包括当日患者病情变化、症状体征改善/加重情况、辅助检查结果分析、诊疗调整的原因及依据、下一步计划，不得仅写“病情平稳，继续治疗”等空泛表述。病程记录中涉及的医嘱调整需与医嘱单时间一致，误差不得超过30分钟。3.上级医师查房记录：主治医师首次查房需在入院48小时内完成，内容包括查房医师姓名、职称、对病情的分析、诊断修正意见、治疗方案调整指示；副主任医师及以上查房每周至少2次，需体现对疑难病例的诊疗指导意见。上级医师查房记录需在查房后24小时内完成，由查房医师本人签名确认。4.疑难病例讨论记录：由科主任或副主任医师及以上主持，针对诊断不明确、治疗效果不佳、疑难危重病例开展讨论，内容包括讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、各人发言要点、主持人总结意见（明确诊断及诊疗方案），不得仅记录“一致同意当前方案”等无实质内容的表述。5.交（接）班记录：交班医师需在交班前完成，内容包括患者基本信息、入院诊断、诊疗经过、目前病情、目前诊断、交班注意事项；接班医师需在接班后24小时内完成，内容包括接班时病情、查体情况、接班后诊疗计划，需由交、接班医师双签名确认。6.转科记录：转出记录需在转科前完成，注明转科原因、会诊意见、目前诊疗情况、转科注意事项；转入记录需在转入后24小时内完成，记录转入时查体情况、转入诊断、转入后诊疗计划，需经转出、转入科室主治医师审核签名。7.术前讨论与术前小结：大中型手术、疑难手术需开展术前讨论，由科主任或副主任医师及以上主持，内容包括术前诊断、手术指征、手术方式、麻醉方式、手术风险及应急预案、术前准备情况、参与手术人员安排。日间手术的术前讨论需在术前6小时完成，明确患者符合日间手术准入标准、风险等级为低危。术前小结需在术前1日完成，总结患者病情、术前准备情况、手术指征、手术方案。8.手术记录：需在术后24小时内由手术者书写，特殊情况由第一助手书写的需经手术者审核签名。内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（详细描述操作步骤、探查情况、病灶处理方式、术中出血及输血情况、引流管放置情况）、标本去向、患者术后去向。手术名称需符合ICD-9-CM-3规范，不得使用“胆囊手术”“剖腹产”等俗称，需明确手术入路、操作方式（如“腹腔镜下胆囊切除术”“子宫下段剖宫产术”）。9.术后病程记录：术后首次病程需在术后即刻由手术医师书写，记录手术时间、麻醉方式、手术名称、术中诊断、术后诊断、术后处理措施、生命体征、伤口情况、引流情况、术后注意事项。术后前3天每日记录1次，内容包括生命体征、伤口愈合情况、引流液性状及量、疼痛评分、VTE风险评估及预防措施、饮食及活动指导、治疗调整情况。10.出院记录：需在出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过（主要检查、治疗、手术情况）、出院诊断、出院情况（症状体征改善情况）、出院医嘱（带药名称、剂量、用法、疗程，复诊时间、复诊科室，随访要求，注意事项）。出院诊断需按主次顺序排列，主要诊断为本次住院的核心治疗疾病，并发症、合并症依次排列，出院诊断需与病案首页诊断100%一致。11.死亡记录与死亡病例讨论：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，精确记录死亡时间到分钟，详细记录抢救经过、死亡原因（根本死因、直接死因）、死亡诊断，由经治医师及上级医师签名。死亡病例讨论需在死亡后7日内完成，内容包括讨论时间、地点、参加人员、发言要点、主持人总结（明确死亡原因、诊疗过程中的经验教训、改进措施），讨论记录需完整保存。（三）知情同意书1.手术、有创操作、特殊检查、特殊治疗、输血、自费项目、临床试验等需签署知情同意书，知情同意书需由患者本人签署，患者无民事行为能力或无法签字的，需由法定代理人或授权委托人签署，授权委托人需提供经公证或医患双方共同确认的授权委托书。2.知情同意书内容需包括病情告知、医疗措施的目的、可能的风险及并发症、替代治疗方案、患者的权利与义务，不得包含“医院概不负责”等免责条款。电子知情同意书需采用可靠电子签名，与纸质文书具有同等法律效力。3.病案员需逐份核查知情同意书的完整性与规范性，缺失或签字不规范的需及时通知临床科室补全，存在重大缺陷的不得判定为合格病案。（四）护理文书1.护理文书由注册护士书写，包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单等，需客观、准确记录患者的病情观察、护理措施及效果。2.体温单需准确记录体温、脉搏、呼吸、血压，新入院患者每日测体温4次，连续3天正常后改为每日1次；发热患者（体温≥37.3℃）每4小时测1次，体温正常后连续测3天每日4次无异常后改为每日1次。3.护理记录频次：病危患者每小时记录1次，病重患者每2小时记录1次，病情稳定患者每日记录1次，病情变化随时记录。护理记录需与医师病程记录保持一致，不得出现医护记录矛盾影响诊疗判断的情况。四、病案首页书写与质控规范（一）基本信息质控病案首页基本信息需与入院记录、医保系统完全一致，身份证号、医保编号、参保地准确率100%，住院天数按“算头不算尾”原则计算（入院当日计入，出院当日不计入），准确率100%。2025年要求病案首页基本信息合格率达到99.8%以上。（二）诊断信息质控1.主要诊断选择原则：需选择导致患者本次住院的主要原因，即消耗医疗资源最多、对健康危害最大、住院时间最长的疾病。手术患者的主要诊断需与主要手术操作相对应；因并发症住院治疗的，并发症可作为主要诊断；住院期间新发生的并发症，若未作为主要治疗对象，不得作为主要诊断。2.其他诊断填写要求：需填写所有影响本次住院诊疗的合并症、并发症、住院期间新发现的疾病，不得遗漏。慢性疾病若在住院期间接受相关检查、治疗或影响诊疗方案的，需纳入其他诊断。诊断名称需严格遵循ICD-10编码规则，使用标准化术语。3.病案员需逐份核查主要诊断选择的正确性，2025年要求主要诊断选择准确率达到98%以上，其他诊断遗漏率低于2%。（三）手术操作信息质控1.主要手术操作选择原则：需选择本次住院针对主要诊断开展的最复杂、风险最高、消耗资源最多的手术操作，主要手术需与主要诊断直接相关。2.其他手术操作填写要求：所有诊断性、治疗性有创操作（如穿刺、活检、介入治疗、内镜检查等）均需填写，不得遗漏。手术操作名称需严格遵循ICD-9-CM-3编码规则，明确手术入路、操作部位、手术方式。3.2025年要求手术操作编码准确率达到97%以上，重要手术操作遗漏率为0。（四）费用信息质控病案首页费用信息需与住院收费系统、医嘱系统完全一致，总费用及各分项费用（药品费、检查费、化验费、手术费、护理费、材料费等）准确率100%，不得出现多收、漏收、错收情况。病案员需每月抽查不少于10%的病案进行费用一致性核查，发现问题及时反馈财务及临床科室整改。（五）首页质控要求病案员需对所有出院病案首页进行100%质控，建立“科室自查-病案室初核-编码员复核-质控组长终审”的四级质控流程，2025年要求住院病案甲级率达到95%以上，乙级率控制在5%以内，严禁丙级病案出现。五、电子病历特殊规范与病案员质控职责（一）电子签名管理病案员需每月核查电子病历签名合规性，重点核查代签、冒签、无认证签名等问题，电子签名合规率需达到100%。发现违规签名的，需及时上报医务科处理，相关病历判定为不合格病历。（二）修改痕迹管理病案员需每日监控电子病历修改情况，重点核查超期修改、核心文书大范围修改等问题，修改痕迹保留率需达到100%。超期未审批的修改一律无效，需恢复原有内容并追责。（三）归档管理临床科室需在患者出院后3个工作日内完成电子病历的整理与提交，病案室需在7个工作日内完成质控、编码、归档，2025年要求住院电子病历归档及时率达到98%以上，归档率100%。归档后的电子病历不得随意修改，确需修改的需提交病案管理委员会审批，审批通过后