麻醉前评估与准备护理规范

麻醉前评估与准备

公立三级医院麻醉科xxx

患者病情手术麻醉麻醉前评估与准备的目的降低手术死亡率——术前优化患者的健康状况提高生存质量——制定最恰当的围术期麻醉管理实施方案加速患者康复——改善围术期及远期预后麻醉前评估与准备——提供调整围术期风险的机会比如：降低心动过速患者的心率

降低斑块紧张性

控制高血压

围术期戒烟

强化营养

增强免疫力

调控血糖

训练增强患者的耐力/体能

……

术前评估的实施回顾住院记录，了解此次病情及治疗情况患者的发育、营养、体重病史采集：现病史、合并症、既往史（麻醉手术史）、食物及药物过敏史、现用药物（剂量、周期）、吸烟史、嗜酒史体格检查（脊柱，气道）；实验室检查；影像学检查；专科检查对病史和相关辅助检查结果综合分析评价，进行ASA分级ASA评分

分级标准死亡率（%）

Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06-0.08

Ⅱ心、肺、肝、肾等轻度病变，但代偿健全0.27-0.40Ⅲ病变严重，功能减低，尚在代偿范围内，体力活动受限，但尚能应付日常工作1.82-4.30

Ⅳ病变严重，功能代偿不全，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁7.8-23.0

Ⅴ病情严重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非常危险9.40-50.7Ⅵ确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术呼吸系统术后肺部并发症危险因素慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg吸烟史哮喘史，支气管肺部并发症肺活量<60%,通气储备<70%,FEV1/FVC%<60%或50%FVC<15ml/kgMVV小于预计值30%，手术禁忌简单肺功能试验屏气试验

平静呼吸后屏气时间<15秒，或深呼吸数次，再深呼吸屏气时间<20秒，有显著心肺功能不全吹气试验

尽力吸气后尽力呼气，呼气时间>5秒，阻塞性通气功能障碍吹火柴试验

火柴点燃举于距病人口部15cm处，让病人吹灭，如不能被吹灭，可以估计病人的FEV1/FVC%<60%,第一秒用力肺活量<1.6L,最大通气量<50L术前需行肺功能测定年龄>70岁病态肥胖胸外科手术上腹部手术吸烟、咳嗽史任何肺部疾病择期手术呼吸系统控制标准呼吸衰竭：尽力改善肺功能急性上呼吸道感染：易并发肺炎、肺不张、支气管痉挛，治疗一周好转后进行，限期手术尽量在区域阻滞内进行。支气管痉挛发作期：不宜手术，予以治疗后进行。哮喘、COPD、OSAHS常规改善肺功能的措施停止吸烟—降低碳氧血红蛋白清除气道分泌物—雾化和物理治疗治疗支气管痉挛—气雾剂，激素提高患者运动能力和耐力—教育和指导有效咳嗽循环系统心功能分级及其意义级别屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ〉30s能耐受日常体力活动，活动后无心慌气短等不适心功能正常良好Ⅱ20~30s对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力的工作心功能较差如正确处理，耐受仍好Ⅲ10~20s轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息心功能不全麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担Ⅳ10s以内不能耐受任何体力活动，静息时也感气促，不能平卧，有端坐呼吸，心动过速等表现心功能衰竭极差，一般需推迟手术循环系统危险因素主要次要充血性心衰不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死（<6个月）高血压心率失常曾接受过心脏手术糖尿病吸烟高脂血症肥胖高龄标准分值1、病史a、年龄>70岁5b、6个月内发生过心肌梗死102、体格检查a、舒张期奔马律、颈静脉怒张11b、主动脉瓣显著狭窄33、ECGa、室性早搏>5次/分7b、非窦性心律或房性早搏74、一般情况：PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,K<3.0mg/dl,或HCO3<20mEq/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,异常AST，慢性肝病，非心脏原因长期卧床35、手术a、腹腔、胸腔或大动脉手术3b、急诊手术4总分53Goldman评分Goldman评分根据分值分为四级1级2级3级4级0-5分严重并发症1%~7%，心血管并发症风险<0.2%6-12分严重并发症7%~11%，心血管并发症风险2%左右13-25分严重并发症14%~38%，心血管并发症风险5%左右≥26分严重并发症30%~100%，心血管并发症风险56%左右循环系统非心脏手术相关风险心脏风险外科操作高（经常>5%）急诊手术，特别是老年患者血管大手术外周血管手术手术时间长且伴大量液体转移和/或失血中（通常<5%）颈动脉内膜切除术头颈手术腹腔和胸腔手术矫形外科手术前列腺手术低（通常<1%）内镜操作体表手术乳腺手术白内障手术心血管系统高血压

术前应监测血压

将血压控制在正常范围内，必要时请心内科会诊未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动，后果可能相当严重（动脉瘤破裂、颅内血管破裂出血、心肌缺血、急性左心衰、肺水肿、手术野出血增多等）关键是看有无重要脏器损害当血压低于180/110mmHg时，一般不延期手术充分镇静镇痛：手术前晚或手术日晨应予口服安定类药物镇静降压药应口服至术前（除利血平、ACEI、ARB）高血压患者能否手术决策图

（排除原发因素，BP180/110以上）

紧急手术手术充血性心衰冠心病、心肌缺血心肌梗塞（6个月内）脑血管意外（3个月内）经过系统治疗延迟手术延迟手术排除紧张因素，镇静处理后血压正常手术延迟手术是否是是是否否否心血管系统冠心病六个月内心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，择期手术应推迟必要时行冠脉CTA或冠脉造影，请心内科会诊，协助治疗长期服用阿司匹林的患者，术前1周需停药，并使用低分子肝素替代治疗，于术前12h停药扩张冠状动脉药物应持续至术日心血管系统慢性心力衰竭术前应将患者状态调整到最佳状态；心功能分级与麻醉风险相关术前需完善心脏彩超、BNP等检查心胸比值大于0.5表明心脏增大LVEF小于50%即为心功能降低心血管系统瓣膜性心脏病术前行心脏彩超检查，明确瓣膜功能、心脏各腔室大小及功能，是否存在附壁血栓请心外科会诊，指导治疗严重瓣膜病，择期手术应推迟，请心外科先行换瓣手术长期使用华法林，术前3-5天应停药，并监测凝血功能，同时使用低分子肝素替代治疗血栓弹力图，TEG循环系统心脏病人能否手术临床预测指标主要一般次要不稳定型心绞痛失代偿慢性心衰严重心律失常严重瓣膜病严重血管疾病轻度心绞痛既往心肌梗死代偿或心衰病史糖尿病肾功能不全高龄ECG异常非窦性心率卒中史未控制高血压循环系统决策图主要指标—推迟或取消手术次要指标—活动耐量>4METs—中危手术—进行

一般指标高危手术

活动耐量<4METs

无创检查

高风险

冠脉造影

根据检查情况和治疗结果决定低风险中枢神经系统脑血管疾病脑血管病患者术前及围术期的最佳血压控制是必须的近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。对于有卒中或TIA病史且正在应用华法林、阿司匹林治疗的患者，术前停用华法林、阿司匹林，并用低分子肝素替代治疗；监测凝血功能，必要时行血栓弹力图检查癫痫患者需了解癫痫控制情况及用药情况肝脏肝功能检查和凝血机制检查都必须结合病史临床表现来评价重度肝功能不全者手术危险性极高，不宜行任何择期手术。肝病急性期禁忌择期手术凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤容黄疸病人迷走神经张力增强，术后较易出现急性肾功能损害肝功能不全是对药物降解减慢甚或造成严重后果。血浆白蛋白水平低下时，药物的活性部分增多肾脏应重视尿量、尿常规及肾功能检查的结果了解有无严重肾疾患，治疗情况，目前体液、水、电解质、酸碱平衡及血浆蛋白情况术中宜保持适当尿量对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术。如配合血液透析则慢性肾衰不再成为禁忌。对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量，都需认真考虑。内分泌系统糖尿病

合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合征应推迟择期手术，糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。甲状腺功能亢进

甲亢患者术前需经积极治疗稳定后才能行择期手术，抗甲状腺药物和β受体阻滞药应持续应用到手术当天早晨甲状腺功能减退

甲状腺素应服用至手术当日早晨，严重甲状腺功能减退或粘液性水肿昏迷的患者，择期手术需积极治疗后才能进行内分泌系统嗜铬细胞瘤

必要时术前2周开始应用降压药和扩容治疗，术前每天严密监测血压，请泌尿外科共同评估风险胃肠道饱胃胃肠道功能营养不良全胃肠外营养水、电解质和酸碱平衡

了解有无失常及其潜在病情，纠正时要结合病因治疗。特别注意低钾血症、高钾血症及酸碱中毒。血液病

应着重了解异常性出血的情况，凝血机制检查的结果，引起出血的原因（先天性或后天性）；以便在术前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法。

应了解病人是否在使用抗凝药物，如阿司匹林、氯吡格雷等麻醉门诊病人评估病人选择ASAⅠ~Ⅱ级，稳定状态的Ⅲ级年龄6个月~79岁80岁（含）以上不安排手术室外及非住院病人麻醉麻醉门诊病人评估

以病史、体检为主，实验室检查按年龄选择