2026年医保参保待遇政策业务知识考试试卷

2026年医保参保待遇政策业务知识考试试卷一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.我国基本医疗保险制度体系中，覆盖全体城乡居民的非就业人员的基本医疗保险制度是？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.补充医疗保险D.公务员医疗补助答案B2.根据《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，居民医保断缴后重新参保，原则上设置固定待遇等待期为？A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案C3.职工基本医疗保险个人账户计入办法改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，个人账户计入比例一般为个人缴费基数的？A.1%B.2%C.3%D.4%答案B4.按照现行规定，居民医保参保人员年度内住院医疗费用，政策范围内报销比例通常不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%答案C5.基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，应由统筹基金支付的部分，实行？A.参保人员直接全额垫付后申请报销B.定点医疗机构先记账，医保经办机构与定点医疗机构结算C.由商业保险公司垫付D.由单位报销答案B6.异地就医直接结算的政策中，参保人员跨省异地就医前主要应办理的手续是？A.转诊证明B.异地就医备案C.住院押金减免申请D.医疗救助申请答案B7.职工医保和居民医保的最高支付限额原则上分别不低于当地职工年平均工资和居民年人均可支配收入的？A.3倍B.4倍C.5倍D.6倍答案D8.下列关于大病保险筹资来源的说法，正确的是？A.由参保人员个人缴费单独筹集B.从基本医疗保险基金中划出，个人无需另行缴费C.由各级财政全额补助D.由用人单位额外缴费答案B9.医保目录调整机制中，国家医保药品目录原则上每几年调整一次？A.1年B.2年C.3年D.4年答案A10.药品集中带量采购中，中选药品价格与原采购价格相比，平均降幅通常达到？A.30%左右B.40%左右C.50%以上D.70%以上答案C11.患者住院治疗使用医保目录内乙类药品时，费用支付方式是？A.全部由统筹基金支付B.全部由个人自付C.先行自付一定比例，剩余部分按政策规定报销D.全部进入大病保险支付答案C12.下列关于门诊慢特病待遇的说法，错误的是？A.需按当地规定申请认定资格B.认定后可享受相应的门诊统筹待遇C.只能报销住院费用，门诊费用不纳入保障D.待遇标准由各省、市制定答案C13.医保基金支付范围中，下列哪项不属于基本医疗保险基金支付范围？A.定点医院普通病房床位费B.因交通事故产生的医疗费用（应由责任方负担）C.医保目录内抗肿瘤靶向药物D.居民医保门诊统筹范围内的门诊费用答案B14.基本医疗保险个人账户可以用于支付？A.参保人本人及其配偶、父母、子女的合规医药费用B.任何商业医疗保险保费C.信用卡还款D.购买健身器材答案A15.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构诱导、协助他人冒名就医骗取医保基金支出的，应当？A.予以警告，不予处罚B.责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.仅约谈机构负责人D.只追究参保人员责任，机构不担责答案B16.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，医疗费用报销时？A.可同时享受两份报销B.原则上选择一种制度报销，不重复享受待遇C.职工医保报销后居民医保可补差D.由个人任意选择叠加报销答案B17.国家组织高值医用耗材集中带量采购，首批纳入的是？A.人工关节B.冠脉支架C.人工晶体D.心脏起搏器答案B18.医保DRG/DIP支付方式改革中，DIP的中文全称是？A.按病种付费B.按项目付费C.按病种分值付费D.按人头付费答案C19.医疗救助制度中，救助对象经基本医保、大病保险报销后，个人自付费用超过一定标准的部分，救助比例一般不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%答案C20.基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”是指？A.临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品B.价格昂贵的进口药品C.新上市的原研药品D.保健药品答案A二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险基金由以下哪些部分构成？A.统筹基金B.个人账户基金（部分制度）C.大病保险基金D.医疗救助基金答案ABC解析基本医疗保险基金主要由统筹基金和个人账户基金构成，大病保险基金通常从基本医保基金中划出建立。医疗救助基金属于独立的社会救助制度安排，不属于基本医疗保险基金范畴。2.下列哪些费用原则上不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当由公共卫生负担的B.在境外就医的C.应当由第三人负担的D.在定点药店购买医保目录内药品的答案ABC解析根据《社会保险法》第三十条，应当由公共卫生负担的、在境外就医的、应当由第三人负担的费用等不纳入基本医疗保险基金支付范围。D项属于医保目录内、定点药店合规购药，属于可报销范围。3.健全基本医疗保险参保长效机制的主要措施包括？A.连续参保激励B.对断缴人员设置待遇等待期C.逐步取消户籍限制D.提高居民医保个人缴费标准至与职工医保持平答案ABC解析参保长效机制鼓励连续参保，对断缴人员设置待遇等待期，逐步放宽参保户籍限制。D项表述错误，居民医保与职工医保筹资机制不同，不要求个人缴费持平。4.跨省异地就医直接结算覆盖的人群包括？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员答案ABCD5.下列关于职工医保门诊共济保障改革的内容，正确的是？A.将门诊费用纳入统筹基金报销B.单位缴费不再计入在职职工个人账户C.个人账户可用于家庭成员医疗费用负担D.取消所有个人账户答案ABC解析门诊共济改革将门诊费用纳入统筹基金支付，单位缴费不再划入个人账户，个人账户实行家庭共济。但退休职工仍有个人账户，财政和单位缴费虽然不再划入，个人缴费仍计入，故D项“取消所有个人账户”错误。6.下列属于医保基金监管重点打击的欺诈骗保行为有？A.挂床住院B.虚构医药服务C.冒名顶替就医D.串换药品、医用耗材答案ABCD7.大病保险制度的主要特点是？A.从基本医保基金中划出资金，参保人无须额外缴费B.对高额医疗费用给予进一步保障C.起付线以上费用按比例报销D.全部费用由个人自付答案ABC解析大病保险资金从基本医保基金中划出，个人不另缴费，对高额医疗费用在基本医保报销后给予二次报销，设有起付线、报销比例和封顶线。D项明显错误。8.长期护理保险制度试点中，下列哪些属于长期护理保险待遇形式？A.医疗机构护理B.养老机构护理C.居家护理D.现金补贴（部分试点地区）答案ABCD解析长期护理保险待遇形式多样，包括医疗机构、养老机构、居家护理以及部分地区现金补贴等，具体形式由试点城市规定。9.《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》中，医疗救助的对象一般包括？A.低保对象B.特困人员C.低保边缘家庭成员D.因高额医疗费用致贫的重病患者答案ABCD10.医保定点医药机构协议管理中，出现下列哪些情形的，医保经办机构可解除服务协议？A.虚构医药服务骗取医保基金B.为非定点医药机构提供医保刷卡结算C.拒绝为参保人员提供合理用药咨询D.拒不配合医保部门监督检查答案ABD解析虚构服务骗取基金、为非定点机构提供结算、拒不配合监管等属于严重违规，可解除协议。C项属服务质量问题，一般先责令整改，不直接解除协议。三、判断题（每题1分，共10分）1.医保待遇等待期是指参保人缴费后即可立即享受医保待遇，无须等待。答案错误2.连续参保激励政策下，居民医保连续参保满4年以上的，大病保险最高支付限额可适当提高。答案正确3.职工医保参保人员在领取失业金期间，基本医疗保险费由失业保险基金代缴。答案正确4.医保基金支付范围包括所有在定点医疗机构发生的医疗费用，无须区分是否在医保目录内。答案错误5.跨省异地就医备案后，参保人可在备案地的定点医疗机构直接结算医疗费用。答案正确6.医保个人账户资金属于参保人员个人所有，可用于支付本人及家庭成员购买保健品费用。答案错误7.国家组织药品集中带量采购的药品，价格大幅下降，但临床疗效与原研药存在本质差异。答案错误8.男职工配偶未参加生育保险的，其生育医疗费用不能享受任何保障。答案错误9.DRG支付方式改革后，医疗机构收入与提供医疗服务的项目数量直接挂钩。答案错误10.基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或挪用。答案正确四、简答题（每题5分，共15分）1.简述基本医疗保险参保长效机制中“连续参保激励”和“待遇等待期”的主要内容。答案①连续参保激励：居民医保连续参保满一定年限（如4年）以上者，大病保险最高支付限额可适当提高；连续参保时间越长，激励幅度可越大。②待遇等待期：对断缴后重新参保的人员设置原则上3个月的固定待遇等待期；断缴年限越长，等待期可适当延长。③对新生儿、低收入困难群体等设置豁免或缩短等待期的特殊政策。解析本题需答出激励逐步提高待遇水平、等待期约束断缴行为两大制度导向，兼顾特殊群体照顾。2.简述基本医疗保险基金的支付范围“三个目录”及其基本内容。答案“三个目录”是指：①基本医疗保险药品目录——列明参保人员可报销的药品，分为甲类药品和乙类药品，甲类全额按规定比例报销，乙类先行自付一定比例后报销。②基本医疗保险诊疗项目目录——列明医保可支付的诊疗项目、检查检验项目、治疗项目等。③基本医疗保险医疗服务设施标准——列明住院床位费、护理费等服务设施支付标准。“三个目录”是判断医保基金是否支付的基本依据，目录外的项目医保基金不予支付。3.简述医保支付方式改革中“按病种分值付费（DIP）”的基本原理。答案DIP是在总额预算控制下，将统筹地区内所有医疗机构诊疗的疾病按“疾病诊断＋治疗方式”组合形成病种组合，并赋予每个病种组合一定分值。医保经办机构根据医疗机构年度分值总量和统筹地区总分值、总额预算等，计算每分值对应金额，再乘以各医疗机构分值总量进行结算。DIP的核心是将医疗资源消耗转化为可比的分值，促使医疗机构合理控制成本、规范诊疗行为。五、案例分析题（每题15分，共15分）1.案例材料：张某为某市居民医保参保人，2026年3月因突发心梗住院治疗，住院15天，医疗总费用85000元。其中，医保目录内费用80000元，目录外自费费用5000元。该市居民医保政策规定：三级医院起付线1000元，起付线以上至3万元部分报销60%，3万元以上至6万元部分报销70%，6万元以上部分报销80%，年度最高支付限额20万元。此外，该市大病保险政策规定：居民医保报销后，个人合规自付超过12000元起付线的部分，按60%报销。问题：（1）请计算张某此次住院居民医保统筹基金报销金额；（2）居民医保报销后，大病保险可报销金额；（3）计算张某最终个人自付总金额。答案：（1）居民医保统筹基金报销计算：目录内费用=80000元；起付线=1000元；可纳入报销的基数=80000-1000=79000元。分段计算：第一段0-29000元（30000-1000）按60%报销：29000×60%=17400元；第二段30000-60000元共30000元按70%报销：30000×70%=21000元；第三段6万元以上部分=79000-60000=19000元，按80%报销：19000×80%=15200元；合计=17400+21000+15200=53600元。（2）大病保险报销计算：居民医保合规自付费用=目录内费用-居民医保报销=80000-53600=26400元；大病保险起