2025中国艾滋病诊疗指南

2025中国艾滋病诊疗指南【病原学】HIV属于逆转录病毒科慢病毒属，分为HIV-1和HIV-2两个型别。我国以HIV-1为主要流行株，占比超过99.9%；HIV-2主要分布于云南、广西、广东等边境地区，累计报告占比不足0.1%。HIV-1可分为M、O、N、P共4个组，其中M组占绝大多数，包含A-K共11个亚型及多种流行重组型（CRF）。我国当前流行的主要重组株为CRF07_BC（占比约38.2%）、CRF01_AE（占比约26.7%）、CRF08_BC（占比约15.3%），近年CRF55_01B、CRF103_0107等新型重组株报告占比略有上升，需持续监测流行趋势。HIV的结构蛋白包括核心蛋白p24、衣壳蛋白、包膜蛋白gp120和gp41、酶类蛋白（逆转录酶、整合酶、蛋白酶）等。病毒主要通过CD4分子及辅助受体CCR5或CXCR4侵入靶细胞，在逆转录酶作用下将RNA逆转录为DNA，经整合酶整合至宿主细胞基因组，形成前病毒DNA，随后转录翻译生成新的病毒颗粒，以出芽方式释放，造成靶细胞损伤。HIV对热敏感，56℃30分钟可灭活；对酒精、含氯消毒剂、碘伏等常用消毒剂敏感；但对紫外线、γ射线不敏感。【流行病学】截至2024年12月31日，全国累计报告HIV/AIDS患者189.7万例，其中现存活127.3万例，累计报告死亡62.4万例。2024年全年新报告HIV感染者10.8万例，较2023年下降1.2%，疫情整体处于低流行水平，但局部地区及重点人群流行强度较高。传播途径方面，2024年新报告病例中性传播占比达98.1%，其中异性性传播占68.7%，男性同性性传播占29.4%；注射吸毒传播占1.1%，母婴传播占0.2%，其他途径占0.6%。人群分布上，50岁及以上年龄组新报告病例占比达41.2%，较2020年上升10.7个百分点，老年群体防控压力持续增大；15-24岁青年学生群体新报告病例占比为3.1%，以男性同性性传播为主，占比达82.5%。病原耐药监测数据显示，2024年全国新报告未接受过抗病毒治疗的感染者中，原发耐药率为9.2%，其中非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）耐药占比最高（6.7%），其次为核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）（2.1%）、蛋白酶抑制剂（PI）（0.8%），整合酶链转移抑制剂（INSTI）原发耐药率为0.4%，处于较低水平。【发病机制】HIV主要侵犯人体免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、单核-巨噬细胞、树突状细胞等，其中CD4+T淋巴细胞是病毒感染的主要靶细胞。病毒在细胞内大量复制，直接导致靶细胞溶解破坏，同时通过免疫介导损伤、细胞凋亡、炎症活化等多种机制，造成CD4+T淋巴细胞数量进行性减少、免疫功能缺陷，最终导致各种机会性感染及肿瘤的发生。HIV感染后可形成病毒储存库，主要包括静息记忆CD4+T淋巴细胞、单核-巨噬细胞、中枢神经系统的小胶质细胞等，储存库中的前病毒DNA可长期处于潜伏状态，是当前实现HIV治愈的主要障碍。早启动抗病毒治疗可显著缩小病毒储存库规模，降低免疫活化水平，减少慢性炎症相关并发症（如心血管疾病、代谢综合征、认知功能障碍等）的发生风险。【临床表现】HIV感染的自然病程分为急性期、无症状期和艾滋病期，不同阶段临床表现差异较大。（一）急性期通常发生在HIV暴露后2-4周，约50%-70%的感染者会出现急性期症状，主要表现为发热、咽痛、盗汗、皮疹、肌肉关节痛、头痛、乏力、淋巴结肿大、肝脾肿大等，类似传染性单核细胞增多症的表现，症状多为自限性，持续1-3周后可自行缓解。此期血液中可检测到HIVp24抗原及HIVRNA，CD4+T淋巴细胞计数可出现一过性下降，CD4/CD8比值倒置，随后逐渐恢复至基线水平。（二）无症状期急性期过后进入无症状期，持续时间一般为6-8年，具体时长与感染病毒的型别、数量、感染途径、个体免疫状态等因素有关。此期患者无明显临床症状，仅少数人可能出现持续性淋巴结肿大，但病毒在体内持续复制，CD4+T淋巴细胞计数缓慢下降，具有传染性。（三）艾滋病期为HIV感染的终末期，CD4+T淋巴细胞计数多<200个/μL，同时伴随各种机会性感染、肿瘤及全身消耗症状。1.常见全身症状：持续发热、盗汗、腹泻、体重下降（6个月内体重下降>10%）、记忆力减退、精神淡漠、性格改变、癫痫发作、痴呆等。2.常见机会性感染：（1）呼吸系统：耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）、肺结核、支气管肺炎、巨细胞病毒肺炎、马尔尼菲篮状菌肺炎等，其中PCP是艾滋病期最常见的机会性感染之一，也是重要的死亡原因。（2）消化系统：口腔念珠菌病、鹅口疮、舌毛状白斑、食管炎、肠炎（巨细胞病毒、隐孢子虫、阿米巴等感染）、马尔尼菲篮状菌病、结核性腹膜炎等。（3）神经系统：隐球菌性脑膜炎、弓形虫脑病、巨细胞病毒脑炎、HIV相关性脑病、结核性脑膜炎等。（4）皮肤黏膜：带状疱疹、单纯疱疹、尖锐湿疣、真菌感染、卡波西肉瘤皮损等。（5）眼部：巨细胞病毒视网膜炎、弓形虫眼病、带状疱疹性眼病等。3.常见艾滋病相关肿瘤：卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌、肛门癌、霍奇金淋巴瘤等，其中卡波西肉瘤与人类疱疹病毒8型（HHV-8）感染相关，宫颈癌、肛门癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关。【实验室检查】实验室检查是HIV诊断、病情评估、疗效监测的重要依据，主要包括以下几类：（一）HIV感染相关检测1.筛查试验：目前广泛采用第四代HIV抗原抗体联合检测（化学发光法、酶联免疫吸附试验等），可同时检测HIVp24抗原及HIV-1/2抗体，窗口期为暴露后2-4周。快速检测试剂（胶体金法、胶体硒法）可用于现场快速筛查，但阳性结果需经补充试验确证。HIV自我检测试剂适用于个人自测，阳性结果需及时到医疗机构确证。2.补充试验：包括抗体确证试验（免疫印迹法，WB）及核酸检测。筛查试验阳性的样本，需进行抗体确证试验，阳性即可诊断HIV感染；若抗体确证试验不确定，可进行HIV核酸定性或定量检测，结果阳性结合流行病学史及临床表现可诊断。对于急性期感染、婴幼儿（<18月龄）、免疫功能低下等人群，核酸检测具有重要诊断价值。3.病毒载量检测：即HIVRNA定量检测，是评估抗病毒治疗疗效的金标准，也可用于急性期感染的辅助诊断、疑似感染的排除、母婴传播的诊断及监测。通常采用实时荧光定量PCR法，检测下限多为20-50拷贝/mL。4.CD4+T淋巴细胞计数检测：是评估患者免疫功能、判断疾病分期、指导机会性感染预防、评估免疫重建效果的核心指标，采用流式细胞术检测，正常参考值为500-1600个/μL。5.耐药检测：包括基因型耐药检测和表型耐药检测，临床常用基因型耐药检测。检测指征包括：初始抗病毒治疗前（有条件地区推荐常规开展）、抗病毒治疗病毒学失败时、暴露前/后预防前（高危人群可酌情筛查）、妊娠合并HIV感染（推荐常规检测）。耐药检测可指导临床方案选择，减少耐药发生风险。6.辅助受体检测：检测病毒嗜性（CCR5嗜性、CXCR4嗜性或双嗜性），在使用CCR5拮抗剂类药物前需进行检测。（二）基线及常规随访检测包括血常规、尿常规、肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白等）、肾功能（肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率eGFR、尿蛋白）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、血糖、糖化血红蛋白、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、胸部CT或X线、心电图、腹部超声等，用于评估患者基线健康状况、监测药物不良反应、筛查合并症。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断标准HIV感染的诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检查结果综合判断，其中实验室检查阳性为确诊依据。1.急性期诊断：有明确的HIV暴露史，出现急性期临床表现，且HIV抗体由阴性转为阳性，或第四代检测p24抗原阳性随后抗体阳转，或HIV核酸检测阳性，即可诊断。2.无症状期诊断：有流行病学史，HIV抗体确证试验阳性，或HIV核酸检测阳性，无明显临床症状，CD4+T淋巴细胞计数多≥200个/μL，即可诊断。3.艾滋病期诊断：HIV感染诊断明确，符合以下任一情况即可诊断为艾滋病期：（1）CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL；（2）出现上述艾滋病期相关机会性感染或肿瘤；（3）6个月内体重下降>10%，伴持续发热（>38℃）或持续腹泻（每日>3次，持续>1个月）。（二）鉴别诊断1.急性期需与上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、其他病毒感染（如流感、巨细胞病毒感染、新冠病毒感染等）、梅毒等疾病鉴别，主要依靠HIV病原学检测区分。2.艾滋病期需与其他原因导致的免疫功能低下鉴别，如原发性CD4+T淋巴细胞减少症、血液系统疾病、放化疗后免疫抑制、器官移植后免疫抑制状态等，HIV病原学检测是主要鉴别依据。3.机会性感染及肿瘤需与非HIV感染人群的同类疾病鉴别，需注意HIV感染者的临床表现常不典型，病原学检测及病理活检是鉴别关键。【抗病毒治疗】抗病毒治疗（ART）是艾滋病诊疗的核心，通过联合使用多种抗病毒药物，抑制病毒复制，恢复免疫功能，降低发病率及死亡率，减少传播风险。（一）治疗目标1.病毒学目标：持续抑制HIV复制，使病毒载量维持在检测下限以下，减少病毒突变及耐药发生。2.免疫学目标：重建免疫功能，使CD4+T淋巴细胞计数恢复至正常或接近正常水平，CD4/CD8比值逐渐恢复正常。3.临床目标：减少机会性感染及肿瘤的发生，降低死亡率，提高生活质量，延长预期寿命。4.公共卫生目标：实现“检测不到=不传播（U=U）”，即持续病毒载量检测不到的HIV感染者，不会通过性行为将病毒传播给他人，减少二代传播。（二）启动时机所有HIV感染者，无论CD4+T淋巴细胞计数多少，均应尽早启动抗病毒治疗，遵循“发现即治疗”原则。1.急性期感染及无症状期感染者：建议确诊后24小时内启动治疗，有条件的地区可开展快速启动服务（TestandTreat），即确诊当日即可领取抗病毒药物启动治疗。2.艾滋病期合并机会性感染的患者：多数机会性感染可在抗感染治疗后1-2周内启动ART，无需等待感染完全控制。但以下情况可适当延迟启动时间：（1）结核性脑膜炎：建议抗结核治疗4-8周后启动ART，降低免疫重建炎症反应综合征（IRIS）导致的病情加重风险；（2）隐球菌性脑膜炎：建议抗真菌诱导治疗4-6周、病情稳定后启动ART；（3）巨细胞病毒视网膜炎累及黄斑区：可在抗巨细胞病毒治疗1-2周后启动ART。（三）一线治疗方案优先选择高耐药屏障、不良反应少、服用方便、药物相互作用少的单片复方制剂，提高患者依从性。1.首选口服方案（1）比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（BIC/FTC/TAF）：口服，每日1次，每次1片，随餐或空腹均可。适用人群为成人及12岁以上体重≥35kg的青少年，肌酐清除率≥30mL/min、Child-PughA级肝功能异常患者无需调整剂量。优势为耐药屏障极高，药物相互作用少，不良反应轻微（发生率<5%，多为轻度恶心、头痛），肾脏及骨骼安全性好，单片复方制剂依从性佳。注意事项：与含多价阳离子的药物（如钙剂、铁剂、铝镁抗酸药）需间隔至少2小时服用；HIV合并乙肝病毒（HBV）感染患者停药后需警惕HBV反弹，需加强监测。（2）多替拉韦/拉米夫定/替诺福韦酯（DTG/3TC/TDF）：口服，每日1次，每次1片，随餐或空腹均可。适用人群为成人及6岁以上体重≥30kg的儿童青少年，肌酐清除率≥50mL/min。优势为耐药屏障高，疗效确切，价格低廉（已纳入国家免费抗病毒治疗目录），妊娠全周期安全可用。常见不良反应为头痛、腹泻、恶心，多可耐受，长期使用可能出现轻度体重增加及血脂升高。注意事项：与多价阳离子药物需间隔2小时服用；合并HBV感染患者停药后需监测HBV相关指标；肌酐清除率<50mL/min需调整TDF剂量或更换为TAF方案。（3）多替拉韦+恩曲他滨/丙酚替诺福韦（DTG+FTC/TAF）：口服，每日1次。适用人群为成人及12岁以上体重≥35kg的青少年，尤其适合合并慢性肾病、骨质疏松、TDF不耐受的患者。优势为肾脏、骨骼安全性优于TDF方案，与DTG合用疗效确切。2.备选口服方案（1）艾诺韦林/拉米夫定/替诺福韦酯（ANV/3TC/TDF）：口服，每日1次，每次1片。适用人群为成人及12岁以上体重≥35kg的青少年，对INSTI类药物不耐受或存在禁忌症的患者。本品为我国自主研发的新一代NNRTI类药物，耐药屏障显著高于传统NNRTI，中枢神经系统不良反应发生率低（<2%），对血脂代谢影响小。注意事项：避免与强CYP3A诱导剂（如利福平、卡马西平、苯妥英钠等）合用；轻度肝肾功能异常无需调整剂量。（2）多拉韦林/拉米夫定/替诺福韦酯（DOR/3TC/TDF）：口服，每日1次，每次1片。适用人群为成人患者，尤其不能耐受INSTI及其他NNRTI中枢不良反应的患者。优势为中枢神经系统不良反应发生率极低，对代谢影响小，药物相互作用少。（3）利匹韦林+恩曲他滨/丙酚替诺福韦（RPV+FTC/TAF）：口服，每日1次，随餐服用。适用人群为病毒载量<10^5拷贝/mL、CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL的成人患者，不能耐受其他方案者。注意事项：需随餐服用（热量≥390kcal），避免与质子泵抑制剂（PPI）类抑酸药合用，高病毒载量患者易发生耐药，需严格掌握适应症。（四）长效治疗方案长效抗病毒治疗为患者提供了新的选择，可显著降低给药频次，提高治疗隐私性及依从性。1.卡替拉韦/利匹韦林（CAB/RPV）长效注射剂：肌肉注射，每4周1次或每8周1次（需经医生评估病毒抑制情况后选择）。适用人群为成人患者，已实现持续病毒学抑制（≥6个月病毒载量<50拷贝/mL），无NNRTI及INSTI相关耐药突变，对方案成分无过敏，口服治疗依从性不佳或偏好长效治疗的患者。给药前需进行4周口服导入期（口服卡替拉韦30mgqd+利匹韦林25mgqd），评估耐受性。常见不良反应为注射部位反应（疼痛、红肿、硬结），发生率约60%-70%，多为轻中度，可自行缓解。注意事项：需按时给药，延迟给药超过7天需重新进行口服导入；妊娠及哺乳期临床数据有限，暂不推荐；病毒学失败后需及时更换为口服方案并进行耐药检测。2.艾博韦泰联合方案：艾博韦泰160mg静脉滴注，每周1次，联合2种及以上敏感的口服抗病毒药物。适用人群为成人患者，尤其是多药耐药、口服方案不耐受或依从性差的患者。本品为我国自主研发的长效融合抑制剂，作用靶点为病毒gp41蛋白，与其他类别抗病毒药物无交叉耐药。常见不良反应为输注部位瘙痒、皮疹，发生率<5%，多为轻度。注意事项：需联合其他敏感药物使用，避免单药导致耐药；定期监测肝肾功能。（五）治疗失败的定义及处理1.病毒学失败：ART启动后24周病毒载量仍>200拷贝/mL，或既往病毒载量已降至检测下限以下，再次出现病毒载量>200拷贝/mL且持续2次（间隔≥4周），或出现病毒载量反弹>1000拷贝/mL。2.免疫学失败：病毒载量持续维持在检测下限以下，但治疗12个月后CD4+T淋巴细胞计数仍<200个/μL，或较治疗后峰值下降>30%，且排除其他原因（如合并感染、肿瘤、药物影响、检测误差等）。3.处理原则：（1）病毒学失败：需尽快进行基因型耐药检测，结合患者既往用药史、药物耐受性、合并症及药物相互作用等，调整治疗方案，新方案需至少包含2种以上具有完全活性的药物，优先选择不同作用机制的药物。若耐药检测结果未出，可根据患者既往用药史临时调整方案，待结果回报后进一步优化。（2）免疫学失败：首先确认病毒载量持续抑制，排查导致CD4下降的其他原因，如年龄增长、合并慢性感染、长期免疫活化、药物毒性等，不建议常规调整ART方案。可酌情使用胸腺法新等免疫调节剂辅助治疗，但目前缺乏明确的循证医学证据支持其常规应用。（六）不良反应监测及处理抗病毒治疗过程中需定期监测不良反应，及时处理，提高患者耐受性及依从性。1.基线评估：治疗前需完善血常规、肝肾功能、血脂、血糖、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒、胸部影像、心电图、骨密度（老年及长期使用TDF患者）等检查，评估基线健康状况。2.监测频次：治疗后第1个月、第3个月、第6个月各随访监测1次，病毒持续抑制后每6个月监测1次。使用有特殊不良反应的药物需增加监测频次，如使用TDF需每3-6个月监测肾功能及骨密度，使用AZT需每2周监测血常规。3.常见不良反应处理：（1）胃肠道反应（恶心、腹泻、呕吐）：多发生在治疗前1-2个月，可随时间逐渐缓解，症状轻者可饭后服药、清淡饮食，重者可对症使用止吐、止泻药物，无需停药。（2）皮疹：多为轻中度斑丘疹，发生在治疗后1-2周，可使用抗组胺药物对症处理，密切观察；若出现严重皮疹（Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症），需立即停药并给予糖皮质激素等治疗。（3）肝肾损伤：轻度转氨酶升高（<3倍正常值上限）可加用保肝药物，定期监测；若转氨酶升高>5倍正常值上限或出现黄疸，需暂停可疑药物，调整方案。肾损伤患者需停用TDF等肾毒性药物，更换为肾安全性好的方案，必要时肾病科会诊。（4）代谢异常：血脂升高者可调整饮食、增加运动，必要时使用降脂药物（首选他汀类，注意药物相互作用）；血糖升高者需控制饮食、适当运动，必要时使用降糖药物。（5）骨密度下降：长期使用TDF患者若出现骨密度降低或骨质疏松，需更换为TAF方案，补充钙剂及维生素D，必要时使用双膦酸盐类药物。【机会性感染与艾滋病相关肿瘤防治】机会性感染（OIs）是艾滋病期患者的主要死亡原因，需坚持“预防为主、防治结合”的原则，降低发病率及死亡率。（一）常见机会性感染的防治1.耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）（1）诊断：多见于CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的患者，临床表现为发热、干咳、进行性呼吸困难，活动后加重，胸部CT典型表现为双肺磨玻璃样改变，血气分析提示低氧血症。病原学检查可采用痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）行六胺银染色、吉姆萨染色或PCR检测肺孢子菌核酸。（2）治疗：首选复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP），剂量为每日20-30mg/kg（按TMP计算），分3-4次口服或静脉滴注，疗程21天。重症患者（PaO2<70mmHg或肺泡-动脉氧分压差>35mmHg），推荐在治疗前5天加用糖皮质激素，如泼尼松40mgbid口服5天，随后40mgqd口服5天，再20mgqd口服11天。备选方案包括克林霉素600mgq8h静脉滴注+伯氨喹15-30mgqd口服，或卡泊芬净首剂70mg随后50mgqd静脉滴注，或阿托伐醌750mgbid口服。（3）预防：①一级预防：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的患者，口服SMZ-TMP1片/天（含TMP80mg、SMZ400mg），或每周3次每次2片。②二级预防：PCP治愈后，需维持预防治疗直至CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL且持续≥6个月。2.结核病（TB）（1）诊断：HIV合并结核病是我国艾滋病患者最常见的机会性感染，也是首要死亡原因。可表现为肺结核及肺外结核（淋巴结结核、结核性脑膜炎、腹腔结核等），临床表现不典型，发热、盗汗、消瘦等全身症状多见。诊断需结合影像学、痰抗酸染色、结核分枝杆菌核酸检测（XpertMTB/RIF）、γ干扰素释放试验（IGRA）等，IGRA阴性不能排除结核，阳性需警惕活动性结核可能，病理活检是金标准。（2）治疗：抗结核治疗原则与普通结核患者相同，遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则，首选含利福平的短程化疗方案（2HRZE/4HR）。需注意利福平为强CYP3A诱导剂，可显著降低INSTI、PI、部分NNRTI的血药浓度，因此ART方案需相应调整：使用含利福平的抗结核方案时，ART方案首选DTG（剂量加倍至50mgbid）+2种NRTI，或选用含利福布汀的抗结核方案（利福布汀酶诱导作用较弱）。ART启动时机：HIV合并肺结核患者，建议在抗结核治疗后2周内启动ART；合并结核性脑膜炎患者，建议在抗结核治疗后4-8周启动ART。（3）预防：①一级预防：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL，IGRA阳性或PPD试验硬结直径≥10mm，排除活动性结核的患者，推荐异烟肼+利福喷丁每周1次共12周（3HP方案），或异烟肼0.3gqd口服共6个月。②二级预防：活动性结核治愈后，若CD4+T淋巴细胞计数仍<200个/μL，可继续异烟肼预防性治疗直至免疫重建。3.巨细胞病毒（CMV）感染（1）诊断：多见于CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL的患者，最常见的为CMV视网膜炎，表现为视力下降、视物模糊、眼前黑影飘动，眼底检查可见沿血管分布的黄白色坏死灶伴出血；此外还可出现CMV肠炎、肺炎、脑炎等。诊断需结合临床表现、CMVDNA载量升高及相应器官受累证据。（2）治疗：①诱导治疗：更昔洛韦5mg/kgq12h静脉滴注，或缬更昔洛韦900mgbid口服，疗程2-3周，直至症状缓解、CMVDNA转阴。②维持治疗：更昔洛韦5mg/kgqd静脉滴注，或缬更昔洛韦900mgqd口服，直至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL且持续≥6个月。备选方案包括膦甲酸钠、西多福韦。对于CMV视网膜炎患者，可联合玻璃体腔内注射更昔洛韦提高局部疗效。（3）预防：不推荐常规药物一级预防，建议CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL的患者每3个月进行1次眼底筛查，早发现早治疗。二级预防需维持至免疫重建。4.弓形虫脑病（1）诊断：多见于CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL的患者，临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、局灶性神经功能缺损等，头颅MRI典型表现为多发环形强化病灶，伴水肿及占位效应。血清弓形虫IgG阳性支持诊断（IgM阳性意义不大，多为潜伏感染激活），确诊需脑活检。（2）治疗：首选磺胺嘧啶1.5-2.0gq6h口服+乙胺嘧啶首剂200mg随后50-75mgqd口服+亚叶酸钙10-20mgqd口服，疗程6周，随后减量维持直至免疫重建。备选方案为SMZ-TMP2片q8h口服+克林霉素600mgq6h静脉滴注。重症患者可加用糖皮质激素减轻脑水肿。（3）预防：①一级预防：CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL，弓形虫IgG阳性的患者，口服SMZ-TMP1片/天（与PCP预防共用）。②二级预防：治愈后维持治疗至CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL且持续≥6个月。5.马尔尼菲篮状菌病（1）诊断：多见于我国南方地区（广东、广西、云南、福建等），CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL的患者，临床表现为发热、皮疹（丘疹、脓疱、坏死性丘疹，脐凹样皮疹具有特征性）、贫血、消瘦、淋巴结肿大、肝脾大等。血培养或皮肤组织培养出马尔尼菲篮状菌即可确诊，病理组织中可见酵母样真菌。（2）治疗：①诱导治疗：两性霉素B脂质体0.5-1mg/kg/d静脉滴注，疗程2周；或伏立康唑首剂400mgq12h随后200mgq12h口服/静脉滴注，疗程2周。②巩固治疗：伊曲康唑200mgbid口服，疗程10周。③维持治疗：伊曲康唑200mgqd口服，直至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL且持续≥6个月。（3）预防：①一级预防：CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL，且长期居住于流行区的患者，可口服伊曲康唑200mgqd预防。②二级预防：治愈后维持治疗至免疫重建。6.隐球菌性脑膜炎（1）诊断：多见于CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL的患者，临床表现为头痛、发热、恶心呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液压力升高，墨汁染色阳性、隐球菌荚膜多糖抗原阳性、培养阳性均可确诊。（2）治疗：①诱导期：两性霉素B脂质体3-4mg/kg/d静脉滴注+氟胞嘧啶100-150mg/kg/d分4次口服，疗程4-6周，重症患者可延长诱导期。②巩固期：氟康唑400mgqd口服，疗程8周。③维持期：氟康唑200mgqd口服，直至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL且持续≥12个月。诱导期需定期监测脑脊液压力，必要时反复腰穿放液或行脑室引流，降低颅内压。ART启动时机：建议在抗真菌治疗后4-6周启动，减少IRIS发生风险。（3）预防：不推荐常规药物一级预防，CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL的患者若出现不明原因发热、头痛，需及时排查隐球菌感染。（二）艾滋病相关肿瘤的防治1.卡波西肉瘤（KS）：与HHV-8感染相关，多见于男性同性性行为人群。表现为皮肤黏膜紫红色、暗红色斑块或结节，可累及胃肠道、肺等内脏。治疗：尽早启动ART，多数局限型KS在ART后可逐渐消退；局限型皮损可采用冷冻、激光、局部放疗等治疗；进展型或内脏受累患者，可采用紫杉醇、多柔比星脂质体等化疗，或PD-1抑制剂免疫治疗。2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）：以弥漫大B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤最常见，临床表现为淋巴结肿大、发热、盗汗、体重下降等，确诊依靠病理活检。治疗：尽早启动ART，联合化疗，首选R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），注意化疗药物与ART药物的相互作用，必要时调整ART方案。3.宫颈癌及癌前病变：与高危型HPV持续感染相关，HIV感染者宫颈癌发病率为普通人群的5-10倍。所有HIV感染女性均需每年进行1次宫颈细胞学检查+高危型HPV检测，发现癌前病变及时治疗（冷冻、锥切等），降低宫颈癌发生风险。符合条件的女性推荐接种HPV疫苗。【特殊人群诊疗】（一）儿童HIV感染1.诊断：<18月龄儿童因母传HIV抗体可持续存在，不能依靠抗体检测诊断，需采用HIV核酸检测（DNA或RNA）。出生后48小时内、4周、3个月、6个月分别进行核酸检测，连续2次核酸阳性即可诊断；连续2次核酸阴性（出生后≥6个月）且抗体阴性，可排除感染。2.治疗：所有确诊儿童均应尽早启动ART，最好在确诊后24小时内启动。首选方案：①≥12岁儿童：同成人首选方案，优先选用BIC/FTC/TAF或DTG+2种NRTI。②1-12岁儿童：DTG口服混悬液+2种NRTI（如ABC+3TC或TDF+3TC，根据年龄体重选择）。③<1岁婴儿：拉替拉韦（RAL）口服混悬液+2种NRTI，或洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）口服混悬液+2种NRTI。药物剂量需严格按照体重计算，优先选用儿童剂型。3.母婴阻断成效：我国艾滋病母婴传播率已从2010年的13.9%降至2024年的0.9%，达到世界卫生组织提出的消除母婴传播标准。（二）妊娠及哺乳期妇女1.治疗目标：实现母亲病毒学抑制，降低母婴传播风险，同时保障母亲及胎儿安全。2.方案选择：所有妊娠合并HIV感染妇女均应尽早启动ART，首选方案为DTG+TDF+3TC/FTC，或BIC/FTC/TAF（若孕前已使用该方案且病毒持续抑制，可继续使用）。孕早期使用DTG的神经管缺陷风险极低（<0.1%），与其他药物相当，无需因妊娠回避DTG。若妊娠前已使用EFV且病毒抑制，可继续使用，无需换药。3.分娩及新生儿处理：孕期定期监测病毒载量，分娩前病毒载量<50拷贝/mL者可自然分娩；若病毒载量>1000拷贝/mL，建议剖宫产终止妊娠，减少母婴传播风险。新生儿需在出生后6-12小时内启动暴露后预防，首选方案为3TC+DTG口服，疗程4-6周，具体根据母亲病毒抑制情况调整。4.母乳喂养：优先推荐人工喂养，避免母乳喂养及混合喂养。若母亲坚持母乳喂养，需满足以下条件：母亲持续接受ART，病毒载量持续检测不到（≥6个月），纯母乳喂养6个月，避免混合喂养，喂养期间定期监测病毒载量，若出现乳头皲裂、乳腺炎或婴儿腹泻等情况，立即暂停母乳喂养，改为人工喂养。（三）老年HIV感染者1.流行特点：2024年新报告HIV感染者中50岁及以上人群占比达41.2%，老年感染者合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、骨质疏松、认知功能障碍等疾病的比例高达68.5%，药物相互作用风险高，免疫重建速度慢。2.治疗方案选择：优先选用药物相互作用少、不良反应轻、对代谢影响小的方案，如BIC/FTC/TAF或DTG+FTC/TAF，避免使用EFV（中枢不良反应大，影响认知功能）、TDF（肾毒性及骨毒性）、LPV/r（胃肠道反应大，影响血脂）。3.管理要点：每6个月进行1次全面评估，包括肝肾功能、血脂、血糖、骨密度、心电图、认知功能、肿瘤筛查等，及时处理合并症，调整药物方案，避免药物相互作用。加强依从性教育，注意多种药物同时服用的风险。（四）合并HBV/HCV感染1.合并HBV感染：我国HIV感染者中HBsAg阳性率约为11.3%。ART方案必须包含同时具有抗HIV和抗HBV活性的药物，即TDF或TAF联合3TC或FTC，禁用仅抗HIV的NRTI（如AZT、ABC），避免HBV耐药。每6个月监测HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白、肝脏超声，筛查肝硬化及肝细胞癌。不建议随意停用ART，若因特殊原因必须停药，需提前加用其他抗HBV药物（如恩替卡韦），避免HBV反弹导致肝衰竭。2.合并HCV感染：我国HIV感染者中抗HCV阳性率约为8.5%，注射吸毒人群共感染率更高。所有合并HCV感染的患者均应尽早接受直接抗病毒药物（DAA）治疗，首选泛基因型方案（如索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦），疗程12周。治疗前需评估HCV基因型、肝硬化程度、药物相互作用，调整ART方案避免相互影响。治疗结束后12周检测HCVRNA，持续阴性即为治愈，治愈后需避免再感染。（五）慢性肾病患者HIV感染者合并慢性肾病的比例约为10.2%，包括HIV相关肾病、药物性肾损伤、糖尿病肾病、高血压肾病等。治疗方案优先选用肾安全性好的药物，避免使用TDF，可选用TAF（肌酐清除率≥30mL/min可用）或ABC+3TC作为骨干药物，INSTI首选BIC或DTG。定期监测肾功能、尿蛋白、eGFR，每3-6个月1次，必要时肾病科协同治疗。【HIV暴露预防】（一）暴露前预防（PrEP）暴露前预防是指未感染HIV的高危人群，在暴露前服用抗病毒药物，有效降低HIV感染风险。1.适用人群：男男性行为者、跨性别女性、多性伴者、性伴为HIV感染者且病毒未被抑制者、注射吸毒者、经常发生无保护性行为的人群。2.方案选择：（1）每日口服方案：恩曲他滨/替诺福韦酯（FTC/TDF）或恩曲他滨/丙酚替诺福韦（FTC/TAF），每日1片，连续服用7天后达到有效保护浓度，坚持每日服用的预防效果可达99%以上。（2）按需服用方案（2-1-1方案）：仅适用于男男性行为者，在预期性行为前2-24小时服用2片，首次服药后24小时、48小时各服用1片，共4片，适用于性生活频次较低（每月<2次）的人群，预防效果可达90%以上。（3）长效注射方案：卡替拉韦长效注射剂，每2个月肌肉注射1次，2024年在国内获批PrEP适应症，适用于口服依从性差的高危人群，预防效果优于口服方案。3.注意事项：启动PrEP前需进行HIV筛查（排除感染）、乙肝、丙肝、肾功能、性