2026版基层慢病健康管理技术指南培训试题及答案

2026版基层慢病健康管理技术指南培训试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案）1.根据2026版基层慢病健康管理技术指南要求，基层医疗卫生机构需常态化管理的核心慢病病种不包含以下哪项（）A.原发性高血压B.2型糖尿病C.慢性阻塞性肺疾病（稳定期）D.终末期肾病（eGFR<15ml/min/1.73㎡）2.指南要求35岁及以上常住居民首诊测量血压的覆盖率需达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%3.对于无合并症的成年原发性高血压患者，指南推荐的常规血压控制目标值为（），耐受良好者可进一步优化至<130/80mmHgA.<130/80mmHgB.<140/90mmHgC.<150/90mmHgD.<120/70mmHg4.无合并症、预期寿命较长的成年2型糖尿病患者，常规管理的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为（）A.<6.5%B.<7.0%C.<7.5%D.<8.0%5.指南规定，病情稳定、核心指标连续达标的慢病签约患者，常规面对面随访的频次为（）A.每月1次B.每3个月1次C.每6个月1次D.每年1次6.慢病患者年度健康体检的必填项目不包含以下哪项（）A.空腹血糖检测B.40岁以上长期吸烟人群的肺功能检查C.糖尿病患者的足背动脉搏动检查D.全身肿瘤标志物全套筛查7.高血压高危人群的界定标准中，不包含以下哪项（）A.收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgB.BMI≥24kg/㎡或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cmC.每日酒精摄入量男性≥25g、女性≥15gD.年龄≥40岁无其他危险因素8.慢阻肺患者基层筛查的核心金标准手段是（）A.胸部X线片B.吸入支气管扩张剂后肺功能检查（FEV1/FVC<70%为持续气流受限依据）C.胸部CT平扫D.动脉血气分析9.指南要求基层机构为慢病患者开展每次随访时，需常规评估用药依从性，推荐使用的标准化评估工具为（）A.Morisky服药依从性量表（8条目）B.焦虑自评量表C.日常生活能力量表D.临床衰弱评估量表10.慢性肾脏病（CKD）1-3期患者纳入基层慢病管理时，需定期监测的核心指标不包含（）A.估算肾小球滤过率（eGFR）B.尿白蛋白/肌酐比值（UACR）C.血肌酐D.肾穿刺活检病理11.对于合并衰弱（临床衰弱评分CFS≥5分）、有反复低血糖发作史的80岁以上老年糖尿病患者，指南推荐的个体化HbA1c控制目标为（）A.<6.5%B.<7.0%C.<8.0%D.<8.5%12.慢病患者健康教育中，推荐普通成年高血压患者每日烹调用盐（包含隐形盐）总摄入量不超过（）A.3gB.5gC.8gD.10g13.指南推荐慢病患者在无运动禁忌的情况下，每周应累计完成中等强度有氧运动的时长为（），搭配每周2次抗阻肌肉力量训练A.60分钟B.100分钟C.150分钟D.200分钟14.以下哪项不属于基层慢病管理中需立即上转至二级及以上医院的指征（）A.高血压患者出现高血压脑病、急性冠脉综合征疑似表现B.糖尿病患者出现空腹血糖≥16.7mmol/L伴酮症倾向C.慢阻肺稳定期患者随访时肺功能FEV1占预计值60%D.慢病患者新发严重药物不良反应经基层处理难以缓解15.2026版指南新增要求，为所有慢病管理对象开展年度心理健康筛查，推荐使用的标准化筛查量表是（）A.PHQ-9抑郁筛查量表、GAD-7焦虑筛查量表B.简明精神病量表C.社会支持评定量表D.匹兹堡睡眠质量指数16.糖尿病患者基层随访时，需常规每年开展1次的并发症筛查项目是（）A.眼底检查、双足检查、尿微量白蛋白检测B.冠脉造影C.四肢神经传导速度测定D.头颅磁共振平扫17.基层慢病家庭医生签约服务的相关描述中，错误的是（）A.为签约慢病患者提供连续、综合、个体化的健康管理服务B.签约服务包包含基本医疗、公共卫生、健康指导三类核心内容C.签约后患者需经家庭医生转诊才可前往上级医院就诊D.对行动不便的失能、半失能慢病患者提供规范上门随访服务18.稳定期慢阻肺患者基层管理中，被列为首选、获益最明确的基础干预措施是（）A.戒烟干预（包括避免二手烟、三手烟暴露）B.长期家庭氧疗C.规律吸入糖皮质激素D.口服化痰药物19.指南要求基层慢病管理数据质量控制中，慢病患者健康档案的年度动态更新率需达到（）以上A.80%B.85%C.90%D.95%20.对于慢病共病患者（同时患2种及以上慢病），基层管理的核心原则是（）A.严格按照单病种指南要求执行所有控制目标，不考虑患者个体情况B.以患者为中心，优先关注影响生存质量和预期寿命的核心问题，制定个体化管理目标C.所有药物治疗方案需由上级医院制定，基层仅承担发药职能D.要求患者每月到院复查所有异常指标，避免漏诊风险二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分。多选、少选、错选均不得分）1.2026版指南明确的基层慢病健康管理核心服务内容包含（）A.慢病高危人群筛查与个体化风险评估B.慢病患者的规范化建档与定期随访C.符合基层用药目录范畴的个体化治疗方案制定与调整D.顺畅的双向转诊对接与居家康复指导E.全周期健康教育与健康行为干预2.高血压患者每次面对面随访需完成的核心内容包括（）A.测量当日坐位上臂血压、脉率，询问头痛、头晕、胸闷等不适症状B.询问近期生活方式变化，包括盐摄入量、运动频次、吸烟饮酒量、睡眠质量C.评估服药依从性，询问有无药物相关不良反应D.对所有患者常规开展眼底荧光血管造影检查E.评估是否存在新发靶器官损害线索，判断是否需要上转3.2型糖尿病患者随访中，提示血糖控制不稳定、需要加密随访频次的情况包括（）A.连续2次随访空腹血糖≥10.0mmol/LB.出现低血糖反应（血糖≤3.9mmol/L）C.新出现足部皮肤破溃、麻木刺痛等周围神经/血管病变表现D.HbA1c较上次随访升高≥1%E.患者自行停用降糖药物4.慢阻肺稳定期患者基层管理的核心干预措施包括（）A.戒烟指导与戒烟药物干预转诊B.指导患者正确使用吸入制剂，每次随访评估吸入技术掌握情况C.开展肺康复训练指导（缩唇呼吸、腹式呼吸、个体化有氧运动）D.对符合长期氧疗指征的患者规范指导家庭氧疗参数设置E.无接种禁忌情况下每年接种流感疫苗、每5年接种肺炎链球菌疫苗5.以下属于慢病高危人群范畴的有（）A.收缩压135mmHg、舒张压88mmHg的38岁男性B.BMI28.2kg/㎡、腰围92cm的45岁男性C.一级亲属均有高血压、2型糖尿病病史的30岁女性D.有20年吸烟史、每日吸烟20支的42岁男性E.空腹血糖6.3mmol/L（糖调节受损）的50岁女性6.指南中明确的基层慢病患者下转指征包括（）A.诊断明确、治疗方案确定、血压/血糖/肺功能等核心指标连续3个月稳定B.慢病急性并发症经上级医院治疗后病情稳定，需后续居家康复与日常监测C.终末期肾病需规律开展血液透析治疗D.恶性肿瘤术后病情稳定，需基层开展日常健康监测与症状管理E.严重精神障碍病情不稳定、存在明确伤人或自伤倾向7.老年慢病患者（≥65岁）管理中，需要适当放宽疾病控制目标的情况包括（）A.临床衰弱评分≥5分B.预期寿命<5年C.有反复严重低血糖、低血压发作史D.合并中重度认知功能障碍E.独居、缺乏稳定照护支持8.基层慢病管理中，可规范推广应用的数字健康技术包括（）A.经医疗器械认证的智能血压计、血糖仪实现监测数据自动上传至居民健康档案B.通过官方家庭医生签约服务平台开展随访提醒、精准健康知识推送C.运用经认证的远程心电设备对冠心病稳定期患者开展日常心电监测D.为符合条件的慢病患者提供线上问诊、长处方续方、配药上门服务E.完全依靠人工智能系统制定治疗方案，无需执业医师评估确认9.慢性肾脏病（1-3期）患者的基层管理要点包括（）A.指导患者低优质蛋白饮食，无其他禁忌情况下每日蛋白摄入量控制在0.8-1.0g/kg体重B.严格控制血压、血糖水平，延缓肾损害进展C.开展用药指导，避免患者使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药、成分不明的偏方中成药）D.每3-6个月监测eGFR、UACR指标变化E.发现患者eGFR3个月内快速下降≥20%时及时上转10.慢病患者健康生活方式干预的核心内容包括（）A.合理膳食：控制盐、油、添加糖摄入，增加新鲜蔬菜、全谷物、优质蛋白占比B.规律运动：根据自身运动耐受情况选择合适的运动类型与强度，避免运动损伤C.戒烟限酒：提倡彻底戒烟，避免二手烟暴露，不推荐任何形式的饮酒D.心理平衡：定期筛查焦虑、抑郁情绪，必要时开展干预或转诊E.规律作息：避免长期熬夜，保证每日7-8小时规律睡眠11.以下关于高血压患者药物治疗的描述，符合2026版指南要求的有（）A.优先选择长效降压药物，实现24小时平稳控压B.初始治疗从小剂量开始，根据血压耐受情况逐步调整至达标剂量C.血压达标后可立即停药，减少长期服药的不良反应D.对单药治疗不达标患者，优先选择单片复方制剂简化治疗方案，提高服药依从性E.合并良性前列腺增生的老年男性患者，无禁忌证情况下可优先选择α受体阻滞剂12.糖尿病患者足部自我管理的指导内容包括（）A.每日检查双足皮肤，观察有无破溃、红肿、水疱、胼胝B.用37-40℃温水洗脚，避免用热水烫脚或使用热水袋直接接触足部皮肤防烫伤C.选择宽松、透气的棉质鞋袜，避免赤脚行走D.平直修剪趾甲，避免剪破甲沟诱发感染E.出现足部微小破溃时可自行涂抹药膏处理，无需就医13.基层慢病管理的质量控制核心指标包括（）A.慢病患者规范管理率B.慢病核心指标（血压、血糖、肺功能等）控制达标率C.慢病高危人群筛查覆盖率D.双向转诊通畅率E.慢病患者服务满意度14.脑卒中后遗症期患者基层康复管理的内容包括（）A.指导肢体功能康复训练，预防肌肉萎缩、关节挛缩B.定期评估吞咽功能，指导正确喂养方式，降低误吸性肺炎风险C.评估压疮、深静脉血栓等卧床并发症风险，指导照护者开展规范预防护理D.严格控制血压、血糖、血脂等危险因素，降低卒中复发风险E.对合并认知障碍、言语障碍的患者指导开展居家认知、言语功能训练15.以下关于慢病中医药健康管理的描述，符合指南要求的有（）A.根据中医体质辨识结果为患者提供个体化的养生保健指导B.可规范运用耳穴压丸、穴位按摩、艾灸等中医药适宜技术辅助改善症状、提高治疗依从性C.中医药干预可完全替代降压、降糖等规范西药治疗D.指导患者根据自身耐受练习八段锦、太极拳等传统运动，改善心肺功能、调节情绪E.对慢病患者常见的失眠、便秘等不适症状，可运用中医药方法辨证干预三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。请判断表述的正误，正确填“√”，错误填“×”）1.基层医疗卫生机构仅为辖区内户籍居民提供慢病健康管理服务，非户籍常住居民不纳入管理范畴。（）2.对所有确诊原发性高血压的患者，无论年龄与合并症情况，均需将血压严格控制在130/80mmHg以下。（）3.2型糖尿病患者每次随访时都需要同步测量空腹血糖和糖化血红蛋白，评估血糖控制情况。（）4.慢阻肺患者无接种禁忌情况下接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，可有效减少急性加重频次，降低住院风险，指南推荐符合条件的患者常规接种。（）5.慢病患者的健康档案属于医疗保密资料，患者本人无权查阅和复制自身健康档案内容。（）6.对于首次发现血压升高的患者，需非同日3次规范测量血压均达到高血压诊断标准才可确诊，不能仅凭单次诊室测量结果确诊高血压。（）7.2型糖尿病患者只要无明显自觉不适症状，就不需要定期筛查眼底、肾脏等慢性并发症。（）8.慢病管理中对吸烟患者开展戒烟干预时，采用“5A”干预法（询问、建议、评估、帮助、安排随访）可有效提高长期戒烟成功率。（）9.合并高血压的2型糖尿病患者，无禁忌证情况下降压药物优先选择ACEI/ARB类药物，可兼顾肾脏保护作用，减少尿蛋白排泄。（）10.对于生活能够自理、无严重合并症的慢病患者，不建议其参与自我健康管理，所有诊疗决策由医生全权决定。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2026版基层慢病健康管理技术指南中，高血压患者分层随访的核心要求。2.简述基层医疗卫生机构开展2型糖尿病患者年度慢性并发症筛查的核心项目。3.简述慢阻肺稳定期患者基层肺康复干预的核心内容。4.简述老年慢病共病患者基层管理的核心原则。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者男性，63岁，辖区常住居民，确诊原发性高血压10年、2型糖尿病5年，吸烟史30年，每日吸烟15支，日常饮食偏咸，家庭烹调用盐约8g/天，几乎无规律运动，BMI27.3kg/㎡。近期随访时测量血压152/96mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，Morisky服药依从性评分4分（依从性中等），无胸闷、头痛、肢体麻木等不适症状，双侧足背动脉搏动对称可及。请结合指南要求回答以下问题：（1）判断该患者的慢病管理层级，明确常规随访频次；（2）列出针对该患者的个体化干预方案核心内容；（3）列出需要立即协助患者上转的预警指征。2.患者女性，82岁，辖区常住失能老人，临床衰弱评分CFS6分（中度衰弱），同时患慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、2型糖尿病、原发性高血压、重度膝关节骨关节炎，日常由住家保姆照护，近1年有2次夜间低血糖发作史，日常几乎无法自主外出。上次入户随访时测量血压148/86mmHg，空腹血糖7.9mmol/L，HbA1c7.8%，肺功能检查提示FEV1占预计值48%。请结合指南要求回答以下问题：（1）为该患者制定个体化的血压、血糖控制目标，并说明制定依据；（2）列出该患者的长期随访管理要点。参考答案一、单项选择题1.D2.D3.B4.B5.B6.D7.D8.B9.A10.D11.D12.B13.C14.C15.A16.A17.C18.A19.C20.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABD7.ABCDE8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE11.ABDE12.ABCD13.ABCDE14.ABCDE15.ABDE三、判断题1.×解析：辖区内居住半年以上的常住居民，无论户籍是否在本地，均纳入慢病管理服务范畴。2.×解析：高血压患者需根据年龄、衰弱程度、合并症情况制定个体化血压目标，80岁以上高龄衰弱患者常规目标为<150/90mmHg，避免低血压风险。3.×解析：糖化血红蛋白可反映近3个月平均血糖水平，推荐每3个月检测1次，无需每次随访都检测。4.√5.×解析：患者本人对自身健康档案享有知情权，可按规定查阅、复制个人档案内容。6.√7.×解析：糖尿病慢性并发症起病隐匿，早期可无明显症状，需定期筛查实现早发现、早干预。8.√9.√10.×解析：指南鼓励慢病患者主动参与自我健康管理，医患共同决策可有效提高管理依从性与达标率。四、简答题1.高血压患者根据风险等级分为三层开展差异化随访：①低危层：无靶器官损害、无临床合并症、血压连续6个月达标、服药依从性好的患者，每3个月开展1次面对面随访，每年1次全面健康评估，鼓励居家自测血压并上传数据；②中危层：存在1-2个心血管危险因素、血压偶尔波动、服药依从性中等的患者，每1-2个月随访1次，重点强化生活方式干预与依从性教育，每半年开展1次靶器官损害筛查；③高危层：血压持续不达标、存在≥3个心血管危险因素、合并靶器官损害或临床并发症、服药依从性差的患者，每2周随访1次，调整治疗方案后1周内复评血压，必要时及时转诊，每3个月开展1次并发症筛查。2.2型糖尿病年度并发症筛查核心项目包含：①微血管并发症筛查：眼底检查排查糖尿病视网膜病变，尿微量白蛋白/肌酐比值排查糖尿病肾病，双足10g尼龙丝触觉检查、足背动脉搏动检查排查糖尿病周围神经、血管病变；②大血管并发症筛查：血压、血脂、心电图检查，评估心脑血管疾病风险；③一般情况评估：身高体重、BMI、腰围测量，服药依从性评估，低血糖风险评估，心理健康筛查；④对存在相关症状的患者，按需开展神经传导速度、颈动脉超声、足部超声等检查，异常者及时转诊。3.慢阻肺稳定期肺康复核心内容包括：①呼吸训练：指导患者掌握缩唇呼吸、腹式呼吸方法，改善通气效率，减少呼吸困难症状；②运动训练：根据患者肺功能耐受情况，制定个体化有氧运动方案（快走、八段锦、太极拳等），搭配适度上肢、下肢肌肉力量训练，提高运动耐力；③排痰训练：指导痰多黏稠的患者掌握有效咳嗽、体位引流方法，保持气道通畅；④日常自我管理指导：教会患者识别急性加重早期症状，掌握吸入制剂正确使用方法，减少急性发作风险；⑤营养支持：指导消瘦患者增加优质蛋白摄入，肥胖患者控制体重，降低呼吸负荷。4.老年共病患者管理核心原则：①以患者为中心，摒弃单病种严格达标的固化思维，结合患者年龄、衰弱程度、预期寿命、个人意愿制定个体化管理目标；②优先排序管理问题，重点处理影响患者生存质量、易导致急性不良事件的健康问题，减少过度医疗带来的伤害；③精简用药方案，梳理多重用药清单，停用无明确获益的药物，降低药物相互作用与不良反应风险；④强化照护支持，联合患者家属、照护者共同参与管理，为失能、半失能患者提供上门服务，提高管理可及性；⑤连续动态评估，根据患者病情变化及时调整管理方案，避免僵化执行固定方案。五、案例分析题1.（1）该患者同时合并高血压、糖尿病2种慢病，存在吸烟、高盐饮食、缺乏运动、超重4个心血管危险因素，目前血压、血糖均未达标，服药依从性中等，属于高危管理层级，应每2周开展1次面对面随访，直至血压、血糖连续2次达标后，调整为每1-2个月随访1次。（2）个体化干预方案核心内容：①生活方式干预：量化指导减盐，使用限盐勺逐步将每日烹调用盐降至5g以下，提醒注意酱油、腌制品等隐形盐摄入；制定个体化运动方案，每周累计完成150分钟中等强度快走，搭配每周2次抗阻训练，运动时随身携带糖果避免低血糖；采用5A法开展戒烟干预，必要时协助转诊至戒烟门诊；②药物治疗：考虑患者依从性中等，优先选择长效降压、降糖药物的单片复方制剂，简化服药方案，根据目前血压、血糖水平逐步调整剂量至达标，告知药物常见不良反应，出现不适及时联系家庭医生；③自我管理指导：教会患者正确测量血压、血糖的方法，建议每周固定3天测量早、晚血压，每2周测量1次空腹及餐后2小时血糖，通过智能设备上传数据；④并发症筛查：尽快完善年度并发症筛查，包括眼底、尿微量白蛋白、血脂、心电图、肺功能检查，早期发现靶器官损害。（3）上转预警指征：测量血压≥180