2026年医保知识试题(附答案)

2026年医保知识试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2026年某省城乡居民基本医疗保险个人缴费标准调整为（）A.420元B.450元C.480元D.520元2.根据2026年医保政策，职工基本医疗保险用人单位缴费率一般不超过本单位职工工资总额的（）A.6%B.8%C.10%D.12%3.某市2026年职工医保住院起付标准规定：三级医院首次住院1200元，第二次住院起付标准为（）A.600元B.800元C.1000元D.1200元4.2026年某统筹地区居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额提高至（）A.800元B.1200元C.1500元D.2000元5.参保人因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案，2026年政策规定其住院报销比例较备案人员降低（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点6.2026年国家医保药品目录调整后，谈判药品“双通道”管理覆盖的定点零售药店数量较上年度增加（）A.10%B.20%C.30%D.40%7.某参保职工2026年发生符合大病保险支付范围的医疗费用25万元，统筹地区大病保险起付线为2万元，支付比例分段计算：2-15万元部分65%，15万元以上部分75%，其大病保险需支付（）A.12.45万元B.13.6万元C.14.2万元D.15.1万元8.2026年职工医保个人账户可支付的费用不包括（）A.配偶在定点药店购买的感冒药B.本人在体检机构的体检费用C.父母在定点医院的门诊挂号费D.子女的城乡居民医保个人缴费9.2026年医保电子凭证新增的功能是（）A.医保缴费查询B.异地就医备案C.药店购药扫码支付D.家庭共济账户管理10.2026年全面实施DRG/DIP支付方式改革的统筹地区，住院费用医保支付方式为（）A.按项目付费B.按床日付费C.按病种分值付费D.按服务单元付费11.2026年某省将高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障范围扩大至（）A.一级及以上定点医疗机构B.二级及以上定点医疗机构C.所有定点基层医疗机构D.定点零售药店12.参保人因交通事故受伤住院，经公安部门认定对方负全责，其医疗费用（）A.由医保基金全额支付B.由医保基金先行支付后追偿C.由第三方责任人承担D.由大病保险支付13.2026年职工医保参保人中断缴费3个月内补缴的，待遇享受（）A.从补缴次月起享受B.从缴费到账当月起享受C.设3个月等待期D.设6个月等待期14.2026年国家医保药品目录中，“甲类药品”的医保支付比例为（）A.70%B.80%C.90%D.100%15.某退休职工2026年住院发生医疗费用18万元，其中自费费用2万元，起付线1000元，统筹基金支付范围内费用15.9万元，统筹支付比例85%，其个人需自付（）A.3.285万元B.3.89万元C.4.12万元D.4.5万元16.2026年医保部门对定点医疗机构的考核中，“次均门诊费用增长率”指标的预警线为（）A.5%B.8%C.10%D.12%17.参保人申请办理门诊慢特病待遇认定，2026年政策规定最长办结时限为（）A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.20个工作日18.2026年生育保险与职工医保合并实施后，用人单位缴费费率为（）A.原职工医保费率+0.5%B.原职工医保费率+1%C.原职工医保费率D.原生育保险费率19.参保人使用医保电子凭证在异地定点药店购药，2026年政策规定（）A.需提前备案B.仅限个人账户支付C.可直接结算D.需提供身份证原件20.2026年医保基金监管中，对“诱导住院”行为的处罚不包括（）A.暂停医保结算3个月B.处违法金额2倍罚款C.纳入失信联合惩戒D.追究刑事责任二、多项选择题（每题3分，共45分。每题至少2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2026年城乡居民基本医疗保险参保范围包括（）A.本统筹地区户籍居民B.持有居住证的非户籍居民C.在本地就读的学生D.灵活就业人员2.下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围的有（）A.美容整形费用B.交通事故中由第三方承担的费用C.符合规定的急诊抢救费用D.境外就医费用3.2026年职工医保个人账户可用于（）A.支付本人在定点医疗机构的挂号费B.缴纳配偶的职工医保保费C.购买普惠型商业健康保险D.支付父母的体检费用4.参保人办理异地就医直接结算需满足的条件包括（）A.已在参保地完成备案B.在备案地开通的定点医疗机构就医C.持医保电子凭证或实体卡就诊D.就医费用属于医保目录范围5.2026年国家医保药品目录调整的原则包括（）A.保基本B.可持续C.强基层D.促创新6.下列属于医保基金监督检查重点内容的有（）A.分解住院B.挂床住院C.过度检查D.合理用药7.2026年居民医保门诊慢特病待遇包括（）A.不设起付线B.年度最高支付限额C.固定报销比例D.仅限定点基层医疗机构8.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到规定年限的，可以（）A.一次性补缴至规定年限B.继续按月缴费至规定年限C.转为参加居民医保D.申请终止职工医保关系9.2026年医保电子凭证的应用场景包括（）A.医院挂号B.药店购药C.异地就医备案D.医保缴费10.下列属于DRG付费分组依据的有（）A.疾病诊断B.手术操作C.患者年龄D.住院天数11.2026年生育保险待遇包括（）A.生育医疗费用B.生育津贴C.计划生育手术费用D.孕期检查费用12.参保人对医保经办机构核定的待遇有异议的，可以（）A.向医保行政部门申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.直接与医院协商解决D.向社保经办机构申请复核13.2026年医保部门对定点零售药店的监管措施包括（）A.药品销售数据实时监控B.禁止串换药品C.限制非药品销售比例D.定期现场检查14.下列属于医保违法违规行为的有（）A.参保人将医保卡借给他人使用B.医疗机构虚记药品费用C.药店销售假药并使用医保结算D.参保人重复参保获取双重待遇15.2026年职工医保统筹基金主要用于支付（）A.住院医疗费用B.门诊慢特病费用C.个人账户划入D.大病保险保费三、判断题（每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2026年灵活就业人员可自主选择参加职工医保或居民医保，不可同时参保。（）2.居民医保参保人当年未发生医疗费用，次年缴费后无法享受待遇。（）3.异地就医备案后，参保人在备案地所有定点医疗机构均可直接结算。（）4.2026年职工医保个人账户可用于支付配偶在非定点医疗机构的体检费用。（）5.国家医保药品目录中的中药饮片全部纳入甲类报销范围。（）6.大病保险起付线以上的费用，不论是否超过基本医保封顶线，均可按比例支付。（）7.医保电子凭证由国家医保局统一提供，具有唯一性，全国通用。（）8.DRG付费是按患者的疾病诊断、治疗方式等分组，每组确定固定支付标准。（）9.2026年生育保险与职工医保合并后，参保人无需单独缴纳生育保险费。（）10.定点医疗机构为增加收入，将可在门诊治疗的患者收治住院，属于“诱导住院”的骗保行为。（）四、案例分析题（共5题，第1-4题各5分，第5题10分，共30分）案例1：张某，45岁，某企业职工，参加职工医保，2026年3月因急性阑尾炎在本市三级医院住院治疗，总费用1.8万元。其中：自费药品1000元，乙类药品2000元（个人先行自付10%），检查费3000元（全部纳入统筹），床位费1500元（符合规定），手术费5000元（符合规定），其他费用4500元（符合规定）。该市职工医保三级医院起付线1200元，报销比例85%。问题：计算张某本次住院医保统筹基金应支付的金额。案例2：李某，60岁，退休居民，参加城乡居民医保，2026年5月因脑梗死在异地三级医院住院（已办理异地就医备案），总费用12万元。其中：自费项目1.5万元，甲类药品4万元，乙类药品3万元（个人先行自付15%），检查治疗费用3.5万元（全部纳入统筹）。该统筹地区居民医保异地住院起付线2000元，报销比例60%。问题：计算李某本次住院个人需自付的金额。案例3：王某，55岁，居民医保参保人，2026年被确诊为糖尿病（门诊慢特病），年度最高支付限额8000元，起付线300元，报销比例65%。2026年1-12月，王某在定点基层医院发生符合慢特病政策的门诊费用共9500元（均为医保目录内费用）。问题：计算王某2026年门诊慢特病待遇可报销金额。案例4：2026年7月，某定点药店被医保部门检查发现：将非医保目录的保健品标注为“维生素C片”（医保甲类药品）进行医保结算，涉及金额2.3万元。问题：该药店的行为属于何种违法违规行为？应如何处理？案例5：2026年9月，参保人陈某因腰椎间盘突出在某医院住院治疗，病历显示住院15天，费用清单包含“脊柱内固定术”（费用2.8万元），但手术记录中无相关操作记录。经调查，医院实际未实施该手术，系虚记费用。问题：（1）该医院的行为是否属于骗保？请说明依据。（2）医保部门应对该医院采取哪些处罚措施？（3）陈某是否需承担责任？为什么？答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.B5.B6.C7.A8.B9.D10.C11.C12.C13.B14.D15.A16.B17.B18.C19.C20.D二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ACD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.BC8.AB9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABD13.ABCD14.ABCD15.ABD三、判断题1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.√8.√9.√10.√四、案例分析题案例1：（1）计算统筹支付范围内费用：乙类药品个人先行自付：2000×10%=200元，纳入统筹部分：2000-200=1800元其他符合规定费用：检查费3000元+床位费1500元+手术费5000元+其他费用4500元=14000元统筹支付范围内总额：1800+14000=15800元（2）扣除起付线：15800-1200=14600元（3）统筹支付金额：14600×85%=12410元答案：12410元案例2：（1）计算统筹支付范围内费用：乙类药品个人先行自付：30000×15%=4500元，纳入统筹部分：30000-4500=25500元甲类药品40000元+检查治疗费用35000元+乙类纳入部分25500元=100500元（2）扣除起付线：100500-2000=98500元（3）统筹支付金额：98500×60%=59100元（4）个人自付总额：自费项目15000元+乙类先行自付4500元+（总费用120000-统筹支付59100-自费15000）=15000+4500+45900=65400元答案：65400元案例3：（1）可报销费用：9500元（目录内）-起付线300元=9200元（2）因年度限额8000元，实际可报销：8000×65%=5200元答案：5200元案例4：（1）属于“串换药品”的骗保行为，将非医保药品伪造成医保药品结算。（2）处理措施：责令退回违法所得2.3万元；处违法金额2-5倍罚款（4.6万-11.5万元）；暂停医保结算3-12个月；