2026年执业医师技能考试病史采集与病例分析练习题全集及答案解析

2026年执业医师技能考试病史采集与病例分析练习题全集及答案解析患者，女，45岁，因“反复上腹痛3个月，加重1周”就诊。（一）病史采集要点1.现病史（1）诱因与起病：发病前有无饮食不规律（如暴饮暴食、饮酒、辛辣食物）、情绪波动或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）？腹痛首次发作的具体时间、缓急程度？（2）腹痛特征：部位（剑突下/左上腹）、性质（隐痛/胀痛/烧灼样痛）、持续时间（餐后痛/空腹痛/夜间痛）、放射（是否向背部放射）；加重与缓解因素（进食后缓解或加重？抑酸药是否有效？）。（3）伴随症状：有无反酸、烧心、恶心呕吐（呕吐物性质，是否含隔夜宿食）、食欲减退、体重下降（具体下降数值）；有无黑便或呕血（颜色、量）；有无发热、黄疸（提示胆道疾病）。（4）诊疗经过：是否曾就诊？做过哪些检查（如胃镜、幽门螺杆菌检测、腹部B超）？结果如何？用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁）？疗效如何？2.其他相关病史（1）既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病（如胆囊炎、胆结石）病史？有无糖尿病、甲状腺疾病等可能影响胃肠功能的疾病？（2）个人史：饮食是否规律？是否长期饮酒、吸烟（量与年限）？职业是否涉及精神压力大（如教师、程序员）？（3）月经婚育史：女性需询问月经周期是否正常（排除妇科疾病如子宫内膜异位症），有无宫外孕或慢性盆腔炎病史。（4）家族史：直系亲属中有无胃癌、消化性溃疡病史？病例男性，68岁，“突发胸痛2小时”急诊入院。患者2小时前晨起排便时突发胸骨后压榨样疼痛，持续不缓解，伴冷汗、恶心，无呕吐，含服硝酸甘油2片（5分钟/片）未缓解。既往有“高血压病”10年（最高160/100mmHg，未规律服药），“2型糖尿病”5年（口服二甲双胍，未监测血糖）。吸烟30年（20支/日），饮酒少量。查体：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。（一）初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁？）2.高血压病2级（很高危）3.2型糖尿病（二）诊断依据1.急性ST段抬高型心肌梗死：（1）老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素；（2）典型症状：胸骨后压榨样疼痛，持续2小时不缓解，含服硝酸甘油无效，伴冷汗、恶心；（3）体征：心率增快，心音低钝（提示心肌收缩力下降）。2.高血压病2级（很高危）：既往血压最高160/100mmHg（属于2级），合并糖尿病、吸烟，心血管风险分层为很高危。3.2型糖尿病：明确糖尿病病史，长期口服二甲双胍。（三）鉴别诊断1.不稳定型心绞痛：疼痛持续时间通常＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解，无心肌坏死标志物升高；本例疼痛持续2小时不缓解，需警惕心肌梗死。2.主动脉夹层：多表现为突发胸背部撕裂样疼痛，血压可显著升高，双侧上肢血压差异＞20mmHg，超声或CTA可见主动脉内膜撕裂；本例疼痛为压榨样，无血压双侧差异，暂不支持。3.急性肺栓塞：多有下肢静脉血栓病史（如长期卧床），表现为胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，血气分析提示低氧血症；本例无相关病史及咯血，暂不考虑。4.胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与体位相关（如平卧加重），含服抑酸药可缓解；本例疼痛为压榨样，与体位无关，硝酸甘油无效，不支持。（四）进一步检查1.心电图：动态观察ST段变化（如前壁导联ST段抬高），与入院时对比；2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）；3.凝血功能：PT、APTT、D-二聚体（排除肺栓塞，指导抗凝治疗）；4.心脏超声：评估室壁运动、心功能（EF值）；5.胸部CT（必要时）：排除主动脉夹层或肺栓塞；6.血糖、血脂、肝肾功能：评估基础代谢及药物耐受性；7.冠脉造影：明确血管狭窄部位及程度（为介入治疗提供依据）。（五）治疗原则1.一般治疗：绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO₂＞95%），建立静脉通道；2.镇痛：吗啡3-5mg静脉注射（注意呼吸抑制）；3.抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）负荷剂量；4.抗凝：普通肝素静脉滴注（根据APTT调整剂量）或低分子肝素皮下注射；5.再灌注治疗：（1）若发病＜12小时，首选急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），尽快开通梗死相关动脉；（2）若无条件PCI且无禁忌证，予溶栓治疗（如阿替普酶50mg静脉注射）；6.控制基础疾病：（1）高血压：静脉用硝酸甘油（维持收缩压130-140mmHg），病情稳定后调整口服药（如ACEI/ARB+β受体阻滞剂）；（2）糖尿病：静脉胰岛素控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L），病情稳定后调整降糖方案；7.其他：β受体阻滞剂（如美托洛尔，无禁忌证时早期使用）、他汀类（如阿托伐他汀20mg/日）稳定斑块；8.并发症监测：注意心律失常（如室性早搏）、心源性休克（血压下降、尿量减少）等，及时处理。病史采集：男性，32岁，“发热伴咳嗽、咳痰5天”就诊。（一）现病史询问要点1.发热特征：起病时体温（最高体温？），热型（稽留热/弛张热），是否伴寒战？发热与咳嗽的时间关系（先发热后咳嗽？）。2.咳嗽咳痰：性质（干咳/湿咳），频率（阵发性/持续性）；痰的性状（白色黏痰/黄色脓痰/铁锈色痰/血痰）、量（每日约多少毫升）、气味（有无臭味）；咳嗽是否与体位相关（如夜间平卧加重）？3.伴随症状：有无胸痛（部位、与呼吸的关系）、气促（活动后是否加重）；有无头痛、肌肉酸痛（提示流感）；有无咯血（量及颜色）；有无腹痛、腹泻（提示胃肠型感冒或肺炎旁胸腔积液）。4.诊疗经过：是否自行用药（如退热药、抗生素）？具体药物及剂量？疗效如何（体温是否下降？痰量是否减少）？（二）其他相关病史1.既往史：有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病史？有无过敏史（如药物、花粉）？2.个人史：近期有无受凉、劳累（如熬夜）？是否接触过呼吸道感染患者（如家人、同事）？职业是否接触粉尘、化学气体？3.流行病学史：发病前14天内是否去过流感高发地区？有无禽类接触史（排除禽流感）？病例女性，55岁，“多饮、多尿2周，意识模糊1天”急诊入院。患者2周前无诱因出现口渴、多饮（每日饮水约4000ml）、多尿（每日排尿8-10次），未予重视。1天前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，伴恶心、呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物），无抽搐。既往体健，无糖尿病史。查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；嗜睡状态，皮肤干燥，弹性差；双肺呼吸音清；心率110次/分，律齐；腹软，无压痛；病理征阴性。实验室检查：随机血糖32.5mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（+++）；血气分析：pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L，BE-10mmol/L；血钠142mmol/L，血钾4.0mmol/L。（一）初步诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA）（二）诊断依据1.临床表现：多饮、多尿2周（提示高血糖），意识模糊1天（代谢紊乱加重）；恶心、呕吐（酮症刺激胃肠道）；深大呼吸（Kussmaul呼吸，代偿性排酸）；皮肤干燥（脱水表现）。2.实验室检查：随机血糖显著升高（32.5mmol/L），尿酮体阳性（+++）；血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.25，HCO₃⁻降低，BE负值）。（三）鉴别诊断1.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年2型糖尿病，血糖更高（常＞33.3mmol/L），血渗透压＞320mOsm/L，尿酮体阴性或弱阳性；本例尿酮体强阳性，血气提示酸中毒，更符合DKA。2.低血糖昏迷：有降糖药过量史，血糖＜2.8mmol/L，本例血糖显著升高，可排除。3.脑血管意外（如脑出血）：多有高血压病史，伴偏瘫、病理征阳性；本例无局灶性神经体征，头颅CT可鉴别。4.酒精中毒：有饮酒史，呼气有酒味，血乙醇浓度升高；本例无相关病史，不支持。（四）进一步检查1.血渗透压：计算（2×血钠+血糖+尿素氮），评估是否合并高渗状态；2.血酮体（β-羟丁酸）：更准确反映酮症程度；3.肝肾功能、电解质（尤其血钾，治疗后可能下降）；4.血常规：白细胞计数（感染可能为诱因）；5.胸部X线：排除肺炎（常见诱因）；6.头颅CT：排除脑出血（意识障碍需鉴别）。（五）治疗原则1.补液：（1）先补等渗盐水（0.9%NaCl），初始1-2小时内输入1000-2000ml，随后根据血压、心率、尿量调整速度；（2）当血糖降至13.9mmol/L时，换用5%葡萄糖液（加入胰岛素，比例2-4g糖:1U胰岛素），防止低血糖及脑水肿；（3）总补液量约体重的10%（本例约5-6L），需在24小时内补足。2.胰岛素治疗：（1）小剂量持续静脉滴注（0.1U/kg/h），如50U胰岛素加入500ml生理盐水中（1ml=0.1U），以4-6ml/h速度泵入；（2）每1-2小时监测血糖，目标每小时下降3.9-6.1mmol/L；（3）尿酮体转阴、血糖＜13.9mmol/L且生命体征稳定后，过渡为皮下注射胰岛素。3.纠正电解质及酸碱平衡：（1）补钾：血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h时开始补钾（每升液体加氯化钾1.5-3g），维持血钾4.0-5.0mmol/L；（2）补碱：仅当pH＜7.0或HCO₃⁻＜5mmol/L时，予5%碳酸氢钠100-200ml（稀释后静脉滴注），避免过度纠酸。4.去除诱因：（1）完善血培养、胸片等检查，若存在感染（如肺炎），予广谱抗生素（如头孢曲松）；（2）排除其他诱因（如应激、胰岛素使用中断）。5.监测：（1）每1-2小时监测血糖、尿酮、血气；（2）每4-6小时监测电解质、肾功能；（3）记录24小时出入量，评估补液效果。病史采集：女性，28岁，“停经50天，阴道流血3天，下腹痛1天”就诊（需考虑异位妊娠）。（一）现病史要点1.停经与出血：末次月经时间（LMP），平时月经周期（是否规律？周期几天？）；阴道流血量（与平时月经量比较）、颜色（暗红/鲜红）、有无血块或组织物排出；出血前有无剧烈活动或性生活？2.腹痛特征：部位（左/右下腹）、性质（隐痛/撕裂样痛）、程度（能否耐受）；是否伴肛门坠胀感（提示盆腔积血）；疼痛与出血的时间关系（先出血后腹痛？）。3.伴