2026年医联体护理协同服务行动计划

2026年医联体护理协同服务行动计划一、总体工作要求与目标为深入推进医药卫生体制改革，落实分级诊疗制度，发挥医联体在整合护理资源、提升基层护理能力、满足群众多样化护理服务需求中的核心作用，制定本行动计划，2026年医联体护理协同服务工作总体目标为：1.组织覆盖：到2026年底，全国所有以三级医院为牵头单位的医联体（包括城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、跨区域远程医疗协作网）全部开展规范化护理协同服务，实现医联体护理协同组织覆盖率100%。2.质量覆盖：医联体范围内常见专科护理实践标准同质化覆盖率达到85%以上，核心护理质控指标差异控制在5%以内，基层护理人员岗位培训覆盖率达到95%以上，基层本土化专科护士培训合格率达到92%以上。3.服务效能：医联体远程护理会诊总例数较2024年增长100%以上，出院患者延续性护理服务覆盖率达到60%以上，符合指征的稳定期慢性病、术后康复患者向下转诊比例不低于20%，慢性病患者规范护理管理率达到85%以上，居家护理患者满意度达到90%以上。二、重点工作任务（一）构建分层分级协同的护理服务体系1.明确各级机构护理功能定位核心三级医院主要承担急危重症、疑难复杂疾病患者的专科护理服务，牵头开展医联体内护理人才培养、技术输出、质量控制、科研协作，负责向下转诊符合指征的术后康复、慢性病稳定期、长期照护、安宁疗护患者，要求2026年核心三级医院符合向下转诊指征患者的转出比例不低于20%，转出患者护理衔接率达到100%。二级医院主要承担常见病、多发病护理服务，接收三级医院转出的康复期、稳定期患者，开展专科护理技术应用，指导基层开展护理服务，要求二级医院接收转诊患者的床位预留比例不低于10%，转诊患者护理对接到位率达到95%以上。基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）主要承担辖区居民慢性病日常管理、常见病基础护理、出院患者延续护理、居家护理、预防保健、老年人健康护理等服务，负责承接上级医疗机构转出患者，落实延续护理方案，开展家庭医生签约护理服务，要求基层护理人员辖区重点人群随访到位率达到90%以上。专科联盟型医联体重点推进专科护理技术协同下沉，远程医疗协作网重点推进跨区域远程护理指导，实现优质护理资源覆盖偏远地区。2.建立同质化护理管理机制要求2026年6月底前，所有医联体完成内科、外科、妇产科、儿科、急诊医学科、重症医学科、老年医学科、糖尿病、伤口造口失禁、静脉治疗、肿瘤护理、康复护理12个常见专科的统一护理实践指南、操作规范的修订与全员培训，统一建立18项核心护理质量控制指标，包括压力性损伤发生率、中心静脉导管相关血流感染发生率、患者跌倒发生率、患者坠床发生率、护理不良事件上报率、静脉炎发生率、导管脱出率、糖尿病患者血糖控制达标率、高血压患者血压控制达标率等，实行统一质控标准、统一督导检查、统一结果反馈，每季度开展1次医联体联合质控督导，每年开展1次全面护理质量评估，确保医联体内各级机构护理质量合格率差异控制在5%以内，护理不良事件发生率较2024年下降8%以上。3.完善双向转诊护理衔接机制建立医联体内部转诊患者“护理信息绿色通道”，依托医联体信息平台实现患者护理记录、评估结果、治疗方案、随访要求的实时共享，上级医疗机构转出患者必须出具规范的《连续护理服务计划书》，明确护理要点、监测频率、康复指导内容、随访时间节点，下级医疗机构在接收患者后3个工作日内完成建档对接，落实护理措施，每月向上级反馈患者护理情况，对病情变化需要转上级的患者，开通转诊绿色通道，优先安排接诊，确保双向转诊护理衔接零缝隙，衔接合格率达到100%。（二）实施基层护理服务能力提升专项行动1.推行“专科护士驻点带教”计划要求医联体核心医院每个临床专科每年派驻不少于2名取得国家级或省级专科护士资质的护理人员到基层医疗机构驻点服务，每个驻点周期不少于3个月，全年累计驻点工作时间不少于100工作日，驻点期间负责坐诊专科护理门诊、带教基层护士、开展护理查房、指导护理质控，副高以上职称护理人员参与下沉基层带教的比例不低于40%。2026年全国计划安排不少于15万名核心医院专科护士下沉基层，带教基层护理人员不少于120万人次，实现基层护士每人每年接受上级专科护士带教指导不少于8学时。2.帮扶基层建设特色护理专科门诊要求每个医联体至少帮助辖区内20%以上的基层医疗机构建成1个以上特色护理专科门诊，重点发展伤口造口失禁门诊、糖尿病护理门诊、PICC维护门诊、老年护理门诊、疼痛护理门诊、康复护理门诊，每个特色护理门诊由核心医院专科护士每周固定1个工作日坐诊，每月开展不少于4次业务培训和病例讨论。到2026年底，全国县域医共体中心乡镇卫生院特色护理门诊覆盖率达到60%以上，城市医疗集团社区卫生服务中心特色护理门诊覆盖率达到75%以上，每个特色护理门诊年服务量不低于500人次，群众就近获得专科护理服务的比例较2024年提升30%以上。3.开展分层分类基层护理人员培训建立医联体内部护理培训学分互认制度，核心医院免费接收基层护理人员进修学习，每个医联体每年接收进修的基层护理人员不少于20名，进修周期不少于3个月，重点培训慢性病管理、居家护理操作、急救技能、老年护理、安宁疗护、康复护理等基层急需技能。2026年计划完成全国基层护理人员全员岗位培训，培训覆盖率达到95%以上，考核合格率不低于90%；实施“基层本土化专科护士培养项目”，2026年全国计划培养不少于5万名符合基层需求的专科护士，每个中心乡镇卫生院、社区卫生服务中心至少有1名经过系统培训的专科护士，重点满足慢性病护理、伤口护理、老年护理等基层刚需服务需求。4.配齐基层护理服务设备要求2026年底前，每个基层医疗机构至少配备2套标准化居家护理服务包，配齐血压监测仪、血糖监测仪、伤口护理器械、导尿包、鼻饲包、负压引流装置等常用护理设备，每个特色护理门诊配齐专科护理所需的评估、操作设备。中央财政医联体能力提升项目对中西部地区基层护理设备配备给予不低于50%的资金补助，确保基层能够独立开展常见护理服务，满足居家护理需求。（三）推进“互联网+”延续性护理协同发展1.建立医联体统一互联网护理服务平台要求到2026年底，80%以上的地市级行政区建成覆盖全市医联体的统一互联网护理服务平台，实现患者资质审核、服务预约、护理记录、费用结算、随访管理全流程线上运行，实现医联体内部患者护理信息互联互通互认。平台注册符合资质的护理人员不少于50万人，开放开展的居家护理服务项目不少于40项，涵盖常见的导管维护、伤口换药、鼻饲管置换、导尿管置换、血糖监测、康复指导、心理护理、安宁疗护等，满足不同类型居家患者的护理需求；平台建立服务质量追溯机制，所有服务全程留痕，可查询可追溯，确保护理服务安全可控。2.规范开展远程护理协同服务所有医联体核心医院建立远程护理会诊中心，配备专职人员和高清远程设备，面向医联体内基层医疗机构提供远程会诊、远程查房、远程操作指导、远程病例讨论服务，要求每个医联体每月开展远程护理会诊不少于10例，2026年全国远程护理会诊总例数突破200万例，较2024年增长110%。基层医疗机构遇到疑难复杂护理病例，可随时通过平台申请远程会诊，核心医院要在24小时内安排对应专科护士完成会诊，出具明确的护理指导意见；对基层护士开展有创操作时，提供实时远程视频指导，远程会诊指导符合率达到95%以上，有效解决基层护理技术难题，减少患者不必要的向上转诊。3.完善出院患者延续性护理协同机制建立医联体出院患者延续护理分级对接制度，核心医院对出院患者开展护理评估，对符合延续护理指征的患者（包括术后带管患者、糖尿病并发症患者、脑卒中后遗症患者、高血压合并靶器官损害患者、肿瘤晚期患者、失能老年人等），全部纳入延续护理管理库，1个工作日内将患者信息和延续护理方案推送至患者居住地基层医疗机构，基层医疗机构在3个工作日内完成首次上门访视，落实护理措施，每月至少随访1次，每季度将患者护理情况反馈给核心医院，核心医院每半年对患者进行一次联合评估，调整护理方案。到2026年底，医联体出院患者延续性护理覆盖率达到60%以上，延续护理患者导管相关感染发生率较2024年下降15%以上，非计划再住院率下降10%以上。（四）深化重点人群重点领域护理协同服务1.老年护理与长期照护协同建立医联体“分级老年护理服务网络”，核心医院负责老年急危重症患者的护理评估和干预，开展老年综合评估技术指导，二级医院负责老年急性期后的康复护理，基层医疗机构负责老年人群日常健康护理、失能老人长期居家照护、医养结合机构护理指导。要求每个医联体与辖区内所有养老机构签订护理服务协议，2026年底医联体覆盖养老机构签约服务率达到90%以上，每个医联体每月至少安排1次专科护士到养老机构开展护理查房、健康指导，每年为养老机构护理人员开展不少于2次免费技能培训，养老机构护理人员培训合格率达到88%以上；为辖区内所有失能失智老年人建立规范的护理档案，护理建档率达到100%，每季度开展一次护理评估，调整照护方案，失能老人压力性损伤发生率下降12%以上。2.慢性病护理协同管理推行“核心医院定方案、二级医院促康复、基层机构管日常”的慢性病护理协同管理模式，针对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢阻肺5种常见慢性病，医联体统一制定护理管理规范和路径，建立慢性病患者护理管理台账，实行一人一档一方案。核心医院负责初诊患者的护理评估、制定个体化护理方案，基层负责日常护理监测、用药指导、生活方式干预，每季度联合开展一次评估，调整护理方案。到2026年底，医联体内慢性病患者规范护理管理率达到85%以上，高血压患者血压控制率达到65%以上，糖尿病患者血糖控制率达到60%以上，慢性病患者急诊就诊率较2024年下降10%以上，人均年护理费用下降8%以上。3.肿瘤护理与安宁疗护协同核心医院负责肿瘤患者放化疗急性期护理、不良反应处理、症状管理方案制定，基层负责肿瘤稳定期患者居家护理、疼痛管理、心理支持、随访管理，建立肿瘤患者“一站式”护理对接机制，所有肿瘤患者出院后1周内基层完成首次随访，每月至少随访1次，每季度由核心医院专科护士开展联合评估，调整疼痛管理和护理方案。推进安宁疗护协同服务，核心医院负责安宁疗护技术指导，基层负责居家安宁疗护服务，满足肿瘤晚期患者居家疗护需求。到2026年底，肿瘤患者居家疼痛控制率达到85%以上，医联体覆盖地区安宁疗护服务覆盖率达到50%以上，肿瘤患者护理满意度达到90%以上。4.康复护理协同服务落实早期康复护理介入要求，核心医院对脑卒中、骨科术后、心肌梗死等患者，在发病/术后24-48小时生命体征稳定后，开展早期康复护理评估，制定康复护理方案，患者符合转出指征后，及时转诊至二级医院或基层康复机构开展后续康复护理，要求核心医院符合康复转诊指征患者的转出比例不低于25%，建立康复护理连续评估机制，上级定期向下级指导康复方案调整。到2026年底，康复患者功能改善率达到70%以上，患者回归家庭比例达到60%以上，康复护理满意度达到88%以上。（五）健全护理协同激励考核与质量管控机制1.完善薪酬激励政策落实“两个允许”要求，允许医联体核心医院下沉护理人员在基层服务获得的劳务报酬不纳入原单位绩效工资总量调控，下沉护理人员薪酬待遇不低于原单位同级别人员平均水平；基层医疗机构开展互联网+护理服务、居家护理服务获得的收入，主要分配给参与服务的护理人员，不挤占基层机构绩效工资总额；对表现优秀的下沉专科护士，在职称晋升、评优评先时给予倾斜，在副高级及以上职称评审中，基层服务经历作为加分项，同等条件下优先晋升。2.完善医保与价格支持政策对医联体内部双向转诊的护理费用，实行连续结算，向下转诊的患者不再重新计算住院起付线，符合规定的居家护理服务、延续性护理服务项目按规定纳入医保支付范围，合理调整基层护理服务价格，充分体现护理人员劳务价值，调动护理人员参与协同服务的积极性。3.建立分级质量管控考核体系国家卫生健康部门每年组织开展全国医联体护理协同服务抽样评估，省级每半年开展一次专项督导，地市级每季度开展考核，医联体每月开展内部质控，设定12项核心考核指标：医联体护理协同组织覆盖率（100%）、护理标准同质化覆盖率（≥85%）、基层护士培训合格率（≥90%）、符合指征患者向下转诊比例（≥20%）、双向转诊护理衔接率（100%）、远程护理会诊年例数（≥120例/医联体）、延续性护理覆盖率（≥60%）、慢性病规范管理率（≥85%）、患者满意度（≥90%）、护理人员满意度（≥85%）、护理不良事件发生率下降幅度（≥8%）、基层特色护理门诊覆盖率（≥60%），考核结果向社会公开，将护理协同服务考核结果纳入医联体整体绩效考核，权重不低于10%，纳入核心医院公立医院绩效考核、三级医院评审指标体系。4.建立动态调整机制对考核排名靠前、工作成效突出的医联体，给予护理能力提升项目资金倾斜，优先推荐参评国家级护理先进集体；对考核不合格、工作推进滞后的医联体，约谈医联体牵头单位主要负责人，限期6个月整改，整改不到位的调整医联体牵头单位，取消相关项目资金支持。三、保障措施（一）加强组织领导各级卫生健康行政部门要将医联体护理协同服务作为深化分级诊疗、推进护理事业高质量发展的核心任务，纳入年度重点工作清单，明确责任处室和责任人，细化工作任务和时间节点，统筹推进各项工作落实；各医联体牵头单位要成立护理协同服务工作领导小组，由分管护理的副院长任组长，护理部主任具体负责，制定本医联体具体实施方案，确保各项任务按时落地。（二）加大经费投入中央财政医疗服务能力提升项目将医联体护理协同服务纳入支持范围，重点支持基层护理设备配备、人员培训、互联网护理平台建设，地方财政配套安排专项工作经费，对中西部贫困地区给予倾斜