2026年医保政策知识考核试题(医保、市直公医)

2026年医保政策知识考核试题(医保、市直公医)一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。在每小题列出的四个选项中，只有一个是符合题目要求的）1.根据2026年市直职工基本医疗保险最新政策规定，用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的比例调整为（）。A.2%左右B.1.5%左右C.1%左右D.全部划入统筹基金，不再划入个人账户2.参保人员在市内三级定点医疗机构住院起付线标准设定为（）。A.400元B.600元C.800元D.1000元3.2026年医保政策进一步深化了DRG/DIP支付方式改革，其中DIP支付方式的核心是基于（）。A.疾病诊断相关分组B.按病种分值C.按服务项目付费D.按人头付费4.市直公务员医疗补助（公医）资金主要用于支付参保人员在基本医疗保险统筹基金支付之后，个人负担的符合规定的医疗费用。对于在一个自然年度内，个人负担的合规医疗费用超过一定额度后的部分，公医补助比例通常为（）。A.50%B.60%C.70%D.90%5.职工大额医疗费用补助资金主要用于解决参保人员在一个年度内发生的（）。A.门诊特殊病费用B.基本医疗保险最高支付限额以上至大额医保最高支付限额以下的医疗费用C.住院起付线以下费用D.全自费费用6.根据国家及省市2026年药品目录动态调整机制，协议期内谈判药品原则上支付不超过（）年。A.2年B.3年C.4年D.5年7.参保人员办理异地就医备案后，在跨省异地就医直接结算时，执行就医地规定的（）。A.基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准B.起付线、报销比例、最高支付限额C.医保基金支付范围及支付政策D.大病保险赔付标准8.2026年门诊共济保障机制改革后，职工医保参保人个人账户的资金可以用于支付其（）。A.本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.本人在定点零售药店购买化妆品的费用C.家属在定点医疗机构购买保健品的费用D.家属在非定点机构就医的费用9.某退休人员在市内一级定点医疗机构住院，基本医疗保险基金支付比例（含公医补助叠加效应前的基础比例）为（）。A.85%B.88%C.90%D.95%10.对于两病（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制，参保患者在二级及以下定点基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用，政策范围内支付比例不低于（）。A.50%B.60%C.65%D.70%11.医保智能监管系统在2026年全面升级，重点打击的行为不包括（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据C.过度诊疗、分解处方、超量开药D.医生根据患者病情正常调整用药剂量12.参保人员因工作变动等原因需暂停职工医保关系，其个人账户余额（）。A.自动清零B.归入统筹基金C.可转移、可继承，一般不清零D.只能用于购买商业保险13.基本医疗保险基金不予支付的情况是（）。A.在定点医疗机构住院治疗的费用B.在定点零售药店购买医保目录内药品的费用C.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用D.急诊抢救留观并转入住院治疗的费用14.2026年市直公务员医疗补助政策中，关于住院补助的表述，正确的是（）。A.仅补助基本医保起付线以下部分B.仅补助基本医保封顶线以上部分C.补助基本医保起付线和个人负担比例部分的合规费用D.补助所有自费费用，包括非医保目录内费用15.医保基金预算管理遵循的原则是（）。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡、略有赤字C.量入为出、大幅结余D.优先保障、赤字运行16.参保人员享受门诊慢特病待遇资格认定后，其有效期限一般为（）。A.3个月B.6个月C.长期有效或根据病种设定固定有效期D.1年，需每年重新申请17.集中带量采购（集采）中选药品的医保支付标准与中选价格的差额部分，主要处理方式是（）。A.由医院全额承担B.由患者全额承担C.作为医院医疗服务收入D.由医保基金全额补齐18.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇包括（）。A.生育医疗费用和生育津贴B.仅生育医疗费用C.仅生育津贴D.产假工资和独生子女费19.异地长期居住人员备案后，回参保地就医，医保结算执行（）。A.就医地标准B.参保地标准C.两者中较高的标准D.两者中较低的标准20.2026年医保电子凭证全渠道应用推广，其核心优势在于（）。A.必须配合实体社保卡使用B.全国通用、方便快捷、不依托实体卡C.仅能在本省使用D.只能用于查询，不能用于结算二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。在每小题列出的五个选项中，有二个或二个以上符合题目要求的，未选、错选均不得分）1.2026年职工基本医疗保险费的征缴范围包括（）。A.城镇所有企业及其职工B.机关事业单位及其工作人员C.社会团体及其专职人员D.民办非企业单位及其职工E.个体工商户及其从业人员2.下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当由第三人负担的B.应当由公共卫生负担的C.在境外就医的D.体育健身、养生保健消费、健康体检E.医保目录内甲类药品费用3.关于公务员医疗补助经费的来源和用途，说法正确的有（）。A.来源包括财政公共预算安排资金B.来源包括基本医疗保险统筹基金划拨的部分C.用途包括基本医疗保险起付线以上、最高支付限额以下需要个人负担的医疗费用补助D.用途包括基本医疗保险最高支付限额以上至基本医疗保险大额医疗费用补助最高支付限额以下需要个人负担的医疗费用补助E.不得用于支付非医疗类的生活补助4.DRG支付方式改革对医疗机构产生的影响主要包括（）。A.促使医院主动控制成本B.规范医疗服务行为，减少过度医疗C.推动医院提升病案编码质量D.导致医院推诿重症患者（需监管防范）E.促进医疗资源优化配置5.参保人员可以通过哪些渠道办理异地就医备案？（）A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案小程序C.当地医保经办机构大厅窗口D.医保定点医疗机构自助机E.电话语音备案系统6.门诊共济保障机制改革的主要内容涉及（）。A.改革职工医保个人账户计入办法B.规范个人账户使用范围C.建立健全普通门诊统筹保障机制D.提高门诊慢特病保障水平E.取消个人账户余额7.医保定点零售药店提供的服务应符合哪些规定？（）A.具备实时联网结算条件B.严格执行医保药品目录C.不得串换药品、刷卡套现D.不得将医保目录外物品按目录内结算E.可以向参保人推销非医保商品并要求刷医保卡支付8.医保基金使用“五不可”违规行为包括（）。A.不可分解住院B.不可挂床住院C.不可过度诊疗D.不可重复收费E.不可超标准收费9.关于基本医疗保险药品目录中的“甲类”和“乙类”药品，下列说法正确的有（）。A.甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的B.乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的C.甲类药品按照基本医疗保险规定支付D.乙类药品先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险规定支付E.甲类药品通常需要个人自付一定比例10.参保人员在不同等级定点医疗机构住院，其报销比例差异化的设计目的是（）。A.引导患者合理分级诊疗B.缓解三级医院就诊压力C.促进基层医疗机构发展D.节约医保基金E.增加患者经济负担11.2026年医保政策中，针对特殊群体（如特困人员、低保对象）实施的医疗救助措施包括（）。A.资助参加城乡居民基本医疗保险B.给予住院和门诊慢特病医疗费用救助C.设置年度救助限额D.实施托底保障机制E.取消其所有医疗费用的起付线12.医保部门对定点医疗机构的考核指标体系通常包含（）。A.次均住院费用增长率B.住院率C.药占比和耗材占比D.患者满意度E.大型设备检查阳性率13.职工医保参保人达到法定退休年龄时，享受退休人员医保待遇需满足的条件包括（）。A.达到法定退休年龄并办理退休手续B.累计缴费年限达到国家规定年限（如男满25年，女满20年，具体视各地政策）C.实际缴费年限达到最低年限要求D.必须在退休前一次性补齐所有欠缺年限的费用E.只要在该市参保即可，无需考虑年限14.下列关于医保电子凭证的描述，正确的有（）。A.是全国医保线上业务的唯一身份凭证B.通过实名/实人认证技术生成C.可以激活使用，也可以由他人代办激活D.可以用于参保查询、缴费查询、医保明细查询E.可以在定点药店扫码购药15.遇到医保报销金额有异议的情况，参保人可以通过哪些方式维权？（）A.向定点医疗机构医保办咨询B.拨打12393医保服务热线C.向当地医疗保障行政部门投诉举报D.通过互联网政务服务平台留言E.直接拒绝支付医疗费用并离开医院三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2026年政策规定，职工基本医疗保险个人账户资金可以由家庭成员共济使用，用于支付其在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（）2.参保人员跨省异地就医直接结算时，住院医疗费用的起付线、报销比例、封顶线等执行参保地的政策规定。（）3.市直公务员医疗补助资金与基本医疗保险基金合并管理，统筹使用，不再区分资金来源和用途。（）4.定点医疗机构应当确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围，不得通过伪造医疗文书、票据等骗取医疗保障基金。（）5.参保人员在住院期间，如果病情需要，可以自行要求医生开具与本次住院病情无关的检查项目，并由医保基金支付。（）6.职工大额医疗费用补助实行全市统筹，参保人每年需缴纳一定费用，若未按时缴费，则当年无法享受大额医保待遇。（）7.医保目录中的谈判药品，在协议期满后，若未被调整出目录，则自动转为常规乙类药品管理。（）8.退休人员参加职工基本医疗保险，个人账户的划入比例与在职职工相同。（）9.参保人员因犯罪发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）10.医保定点医疗机构可以根据医院经营情况，自主调整医保目录内药品的加成率进行销售。（）11.异地就医备案手续一旦办理，长期有效，且不可变更或撤销。（）12.门诊慢特病资格认定后，参保人员需在指定的定点医疗机构就医购药才能享受相关待遇。（）13.医保基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结余过多的地区应适当提高保障水平或降低费率。（）14.参保人员使用超出医保目录限定支付范围的药品或诊疗项目，医保基金可以按一定比例支付。（）15.2026年医保政策进一步强化了集采药品和耗材的落地执行，要求医疗机构必须优先采购和使用中选产品，并完成约定采购量。（）四、填空题（本大题共10空，每空1分，共10分）1.基本医疗保险实行__________与__________相结合的统账结合模式（对于职工医保而言）。2.参保人员在一个年度内，基本医疗保险基金支付的最高限额称为__________。3.医保药品目录中的乙类药品，参保人员需先自付一定比例，该比例被称为__________，通常为__________%左右（具体视各地政策）。4.参保人员在急诊、抢救状态下留观并收入住院治疗的，其住院前的留观费用，__________（填“纳入”或“不纳入”）住院医疗费用结算。5.医保定点医疗机构应按照__________管理和__________管理的要求，规范医疗服务行为。6.2026年医保智能监控系统重点应用了__________、__________等技术手段，实现全流程、全方位的基金监管。五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）1.简述2026年职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容及其对参保人员的影响。2.请列出医保基金使用监管中明令禁止的“三假”欺诈骗保行为具体指什么？3.简述参保人员跨省异地就医直接结算的办理流程及备案类型。4.公务员医疗补助（公医）与职工大额医疗费用补助在保障功能上有何区别？六、案例分析题（本大题共2小题，第1小题10分，第2小题15分，共25分）1.案例一：住院费用结算案例市直某单位在职职工张某，因突发疾病在市内某三级定点医疗机构住院治疗。住院总费用为80,000元。其中，甲类药品费用30,000元，乙类药品费用20,000元（乙类自付比例为10%），诊疗项目费用20,000元（全为医保范围内），服务设施费用5,000元（全为医保范围内），另有自费项目5,000元（如部分高值耗材超限价部分）。假设：2026年该市职工医保政策规定，三级医院住院起付线为800元；基本医保段支付比例为：起付线至5万元部分报销85%，5万元至10万元部分报销90%，10万元以上部分报销95%。公务员医疗补助政策规定：对基本医保起付线和个人负担比例部分的合规费用，补助比例为80%。请计算：张某本次住院，基本医疗保险统筹基金支付多少元？公务员医疗补助支付多少元？张某个人最终需支付多少元？（请列出计算步骤）2.案例二：DRG支付与医保监管分析某定点医院在2026年第一季度收治了一批“肺炎”患者。医保部门在智能审核与大数据筛查中发现，该医院收治的肺炎患者，平均住院日由去年的7天缩短至3天，且均采用了高价的“抗生素A”和“辅助用药B”，同时，所有病例的住院费用惊人地接近DRG组的支付标准，且费用结构中药品占比极高。部分患者出院记录显示病情并未完全稳定，且在出院后两天内因同一病情再次入院（低风险组死亡率及再入院率异常）。请结合2026年医保DRG支付政策及监管要求，分析该医院可能存在哪些违规行为风险？医保部门应如何利用公式和指标进行测算与查处？参考答案及解析一、单项选择题1.D【解析】2026年深化改革趋势，单位缴费部分全部划入统筹基金，用于门诊共济等，不再划入个人账户。2.C【解析】2026年政策模拟数据，市内三级医院起付线通常设定为800元。3.B【解析】DIP即按病种分值付费。4.D【解析】市直公医对超额度部分通常给予较高比例补助，模拟设定为90%。5.B【解析】大额医保用于衔接基本医保封顶线以上的费用。6.A【解析】谈判药品协议期通常为2年。7.A【解析】异地就医直接结算，“就医地目录，参保地政策”。8.A【解析】个人账户改革后，可用于支付本人及家属在定点机构发生的个人负担费用，但不能支付保健品等非医疗支出。9.C【解析】退休人员在一级医院报销比例通常较高，模拟为90%。10.D【解析】两病门诊用药保障，基层医疗机构支付比例不低于50%-70%，取高标准模拟。11.D【解析】医生正常调整剂量是合规医疗行为。12.C【解析】个人账户余额可转移、继承。13.C【解析】应当由工伤保险支付的，医保不予支付。14.C【解析】公医主要补助起付线和个人负担合规部分。15.A【解析】基金预算管理原则。16.C【解析】门诊慢特病资格多为长期有效或按病种设定。17.C【解析】集采结余留用政策，差额作为医院医疗服务收入。18.A【解析】生育保险待遇包含医疗费用和津贴。19.B【解析】长期居住人员回参保地，执行参保地政策。20.B【解析】医保电子凭证核心优势。二、多项选择题1.ABCDE【解析】职工医保覆盖所有城镇用人单位及其职工。2.ABCD【解析】医保目录内甲类药品属于支付范围。3.ACDE【解析】公医来源主要为财政资金，一般不从统筹基金划拨。4.ABCDE【解析】DRG改革对医院全方位影响。5.ABC【解析】线上APP、小程序及线下窗口。6.ABCD【解析】门诊共济四大内容。7.ABCD【解析】药店不得推销非医保并刷医保卡支付。8.ABCDE【解析】五不可违规行为。9.ABCD【解析】甲类全额按比例支付，乙类先自付。10.ABCD【解析】差异化报销旨在引导分级诊疗和控费。11.ABCD【解析】医疗救助措施。12.ABCDE【解析】医保考核指标体系。13.ABC【解析】退休享受医保需满足退休、累计年限、实际缴费年限，补缴视具体政策。14.ABDE【解析】医保电子凭证功能。15.ABCD【解析】维权渠道，不能直接拒付离开。三、判断题1.√【解析】符合2026年共济改革方向。2.×【解析】起付线、报销比例、封顶线执行参保地政策，目录执行就医地。3.×【解析】公医资金独立管理，专款专用。4.√【解析】基金监管基本要求。5.×【解析】与病情无关的检查医保不予支付。6.√【解析】大额医保需按年缴费。7.√【解析】目录动态调整机制。8.×【解析】退休人员个人账户划入比例通常高于或结构不同于在职职工。9.√【解析】犯罪费用不予支付。10.×【解析】药品零差率销售。11.×【解析】备案可变更或撤销。12.√【解析】慢特病需定点就医。13.√【解析】基金管理原则。14.×【解析】超限定支付范围医保不予支付。15.√【解析】集采落地执行要求。四、填空题1.统筹基金；个人账户2.封顶线（或最高支付限额）3.个人先行自付比例；10（或5-20之间均可，视具体设定）4.纳入5.行业规范；医疗保险6.大数据；人工智能（AI）五、简答题1.答案要点：（1）改革个人账户计入办法：单位缴费全部划入统筹基金，不再划入个人账户；在职职工个人账户计入比例控制在本人缴费基数的2%左右，退休人员按定额划入。（2）规范个人账户使用范围：主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以支付配偶、父母、子女在定点机构就医购药发生的由个人负担的费用。（3）建立健全普通门诊统筹：覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内支付比例不低于50%，逐步提高。（4）影响：扩大了个人账户使用范围（家庭共济），增强了门诊共济保障能力，减轻了门诊医疗费用负担。2.答案要点：“三假”欺诈骗保行为指：（1）假病人：冒名顶替就医、挂床住院、虚假住院。（2）假病情：伪造医疗文书、虚构诊疗服务、分解住院、过度诊疗。（3）假票据：虚开费用单据、伪造发票、串换药品耗材。3.答案要点：（1）备案类型：异地长期居住人员、临时外出就医人员。（2）办理流程：a.线上：通过国家医保服务平台APP、小程序、国务院客户端小程序等渠道，填写备案信息（备案类型、就医地、开始时间等），提交申请。b.线下：到参保地医保经办机构大厅窗口填写《异地就医登记备案表》提交申请。c.备案生效后，持社保卡或医保电子凭证在就医地开通异地结算的定点医疗机构直接刷卡结算。4.答案要点：（1）公务员医疗补助：是公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受的一种补充医疗补助。主要用于补助基本医保起付线以下、个人负担比例部分以及超过基本医保封顶线以上至大额医保封顶线以下的合规医疗费用，保障水平相对较高，资金来源主要为财政。（2）职工大额医疗费用补助：是所有参加职工医保的人员必须参加（或随同参加）的互助共济制度。主要用于解决基本医保最高支付限额以上至大额医保最高支付限额以下的巨额医疗费用，防止因病致贫，资金来源由单位和个人缴费或统筹基金划拨。六、案例分析题1.计算过程：第一步：计算总费用中“合规费用”。甲类：30,000元乙类：20,000元诊疗：20,000元服务设施：5,000元自费：5,000元（不参与报销）乙类先行自付：20,000×10%=2,000元进入统筹计算的合规基数=30,000+20,000+20,000+5,000=75,000元第二步：计算基本医保统筹基金支付。起付线：800元统筹段基数=75,000-800=74,200元分段计算：1.起付线-5万（即49,200元）：49,200×85%=41,820元2.5万-10万（即25,000元）：25,000×90%=22,500元基本医保统筹支付总额=41,820+22,500=64,3