肝细胞癌冷冻消融及联合免疫治疗研究进展总结2026

肝细胞癌冷冻消融及联合免疫治疗研究进展总结2026原发性肝癌是全球范围内的高发恶性肿瘤，其中肝细胞癌（简称肝癌）占比达75%~85%［1］。目前，手术切除、肝移植和消融治疗是早期肝癌的3种主要根治性治疗方法［2-3］。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐，消融治疗可作为巴塞罗那临床肝癌分期（BarcelonaClinicLiverCancer，BCLC）0~A期病人的一线治疗选择［4］。我国《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》也指出，对于中国肝癌分期（ChinaLiverCancerStaging,CNLC）Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌病人，消融治疗可实现根治性疗效［5］。消融治疗主要包括射频消融（radiofrequency，RFA）、微波消融（microwaveablation，MWA）、冷冻消融（cryoablation，CRA）及新型的不可逆电穿孔（irreversibleelectroporation，IRE）［6-7］。其中，CRA因其独特的生物学特性，能够更精准地调控肿瘤坏死区域，使其在特殊解剖部位肿瘤的治疗及免疫调节效应方面更具优势［8］。本文将从CRA治疗肝癌的有效性、安全性、围手术期管理及其联合免疫治疗等方面，对其临床应用研究现状及前景进行综述。1、CRA的原理CRA是一种通过超低温物理灭活肿瘤的微创技术，其作用机制主要包括直接细胞损伤、间接血管损伤及免疫激活效应。直接细胞损伤指低温可使肿瘤细胞内外水分形成冰晶，破坏细胞膜、细胞器和细胞核的结构，导致细胞坏死。复温时冰晶融化加剧细胞破裂，形成二次损伤效应。有研究结果表明，冰球边缘温度需<-40℃，且覆盖肿瘤边界外1cm，以降低复发风险。间接血管损伤指低温可导致肿瘤微血管收缩、血流停滞，引发内皮损伤、血管破裂和血液供应阻断，造成缺血性坏死，尤其对邻近大血管的病灶效果更加显著［9］。免疫激活效应则指通过释放肿瘤抗原激活特异性免疫反应，增加CD8+T细胞浸润，增强免疫检查点抑制剂敏感性，并改善免疫抑制微环境。此外，CRA对胶原纤维等细胞外基质破坏较小，对胆管、肠管等特殊解剖结构的损伤风险更低，具有独特优势［10］。

冷冻消融的疗效与设备类型及精准的技术参数控制密切相关［11］。目前，临床主要采用基于焦耳-汤姆逊效应的氩氦刀系统。其技术核心在于对温度、时间和冰球形态的精确控制：探针尖端温度需在数十秒内迅速降至<-150℃，并确保冰球边缘达到并维持<-40℃的临界温度，以实现细胞的不可逆坏死。为实现彻底消融，通常需要≥2个完整的“冷冻-复温”循环。此外，术中通过CT或MRI实时监测，确保形成的冰球完全覆盖肿瘤并向外扩展1.0cm的安全边界，是降低局部复发风险的关键。

CRA与RFA、MWA、IRE的作用机制、热/冷效应、受血流影响的敏感性、可视化程度及疼痛感受程度等方面均有不同，总结为表1。2CRA治疗肝癌的疗效2.1

小肝癌

根据《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》，消融治疗已被确立为手术切除之外治疗小肝癌的根治性方法之一。该治疗方式具有对肝功能影响较小、创伤轻、疗效明确的特点，在部分早期肝癌病人中可达到与手术切除相近的远期生存效果［5］。治疗前须全面评估病人的肝功能储备及肿瘤生物学行为（包括微血管侵犯潜在风险等因素），以确保治疗的彻底性与安全性［12］。

在小肝癌中，CRA与RFA、MWA的肿瘤控制率相当。CRA的独特优势包括冰球可视化清晰、疼痛反应轻微、对邻近大血管及胆囊损伤小，尤其适用于肝门区、膈顶、胃肠旁等复杂解剖部位病灶的消融治疗［8,10］。一项纳入8项临床对照试验943例病人的Meta分析结果显示，CRA与RFA治疗小肝癌的完全消融率、局部复发率、1年生存率及并发症发生率差异均无统计学意义［13］。一项比较CRA与RFA治疗小肝癌效果的Meta分析结果也表明，二者6个月病死率及局部肿瘤进展率差异无统计学意义，但CRA组病人血小板计数降低和肾功能损害的发生风险高于RFA组［14］。针对邻近血管的小肝癌，临床研究结果显示，CRA组与RFA组病人3年局部肿瘤进展（localtumorprogression，LTP）率差异无统计学意义（17.3%vs.26.1%，P=0.379），但RFA组血管相关并发症（血栓、肝梗死）发生率更高，可能与RFA对邻近血管的热损伤效应相关［15］。

一项纳入470例肝癌病人的Meta分析结果显示，CRA与MWA治疗肝癌在完全消融率、局部复发率及1年生存率上差异无统计学意义，但CRA组出血、肝功能损伤等主要并发症风险显著降低［16］。对于早期肝癌，MWA治疗的局部复发率与CRA相当，但热损伤范围更大，可能增加邻近器官损伤风险。IRE是一种非热消融方式，通过高频脉冲在细胞膜上形成孔隙致细胞死亡，可保护血管和胆管结构，适用于特殊解剖位置的肿瘤［17-18］。2.2

最大径3～5cm肝癌

根据《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》，针对无法手术切除的最大径3～5cm肝癌，推荐采用消融联合手术或肝动脉化疗栓塞术（transarterialchemoembolization，TACE）治疗，其疗效显著优于单纯消融［20-21］。治疗中须确保消融范围覆盖肿瘤边缘外至少5mm的癌旁组织，形成“安全边界”；对于边界不清的病灶，在邻近结构允许时建议扩大消融范围。笔者团队通过回顾性研究探讨CT引导下CRA治疗肝癌的有效性和安全性，共纳入106例高风险部位（靠近膈肌、胆囊、大血管、胃肠道）肝癌病例，结果显示，12、24个月的完全消融率分别为82.1%和71.7%，技术成功率达100%［22］。对于最大径>3cm的肝癌，RFA的局部复发率显著高于CRA，且RFA受热沉效应限制，对于大血管旁肿瘤难以做到彻底消融［23］。一项纳入223例年龄≥70岁初治无转移肝癌病人的随机对照研究结果显示，CRA组与RFA组3年LTP率差异无统计学意义，但亚组分析发现，对于最大径>3cm的肿瘤，CRA组1、3年LTP率显著低于RFA［24］。对于最大径3~5cm肿瘤，MWA虽然消融范围更大，但术后疼痛和肝功能损伤风险较高，尤其对于包膜下、胆囊旁、肠管旁的病灶，须密切监测评估消融范围。相比之下，CRA治疗相同大小肝癌的局部复发率显著低于MWA，但二者总生存率（OS）差异无统计学意义。一项对比CRA与MWA治疗血管周围肝癌有效性的研究结果显示，两组技术成功率相近（94%vs.91%），OS差异无统计学意义，并发症发生率相近，但MWA组围手术期视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）疼痛评分显著高于CRA组。这表明，CRA具有显著减少治疗相关疼痛的优势，更适合应用于疼痛敏感的病人［26］。

对于最大径3~5cm肿瘤，IRE的局部控制率与热消融相当，但安全性更高。一项纳入最大径<5cm肝被膜下肝癌病例的回顾性研究结果显示，IRE组LTP率和无复发生存率（RFS）均显著优于RFA组，而OS和并发症发生率差异无统计学意义［27］。目前，尚无IRE与CRA疗效对比研究发表。CRA的局部复发率呈低于RFA及MWA的趋势，其可能原因如下：（1）CRA形成的冰球边界清晰，易于在影像学检查结果中确认完全覆盖肿瘤及周边安全区域，避免了热消融因热沉效应导致的血管旁区域消融不全。（2）CRA导致的神经麻痹减轻了围手术期疼痛，为CT引导下进行更长时间、更充分的消融创造了条件，尤其适用于邻近包膜或膈肌的肿瘤病灶。（3）CRA对肿瘤微血管的破坏更为彻底，也降低了肿瘤残存的风险。2.3

大肝癌

大肝癌（最大径≥5cm）侵犯范围广，易出现肿瘤血管浸润、肝内或肝外远处转移，且病人多伴有严重的肝硬化，只有少部分能接受切除手术治疗。现有证据支持联合治疗模式［如TACE联合肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）］作为大肝癌重要治疗策略，临床实践中需根据肿瘤特征及肝功能个体化选择［28］。TACE作为血管介入方式可提高肿瘤局部控制率，其降期后序贯消融治疗是大肝癌研究热点；对于超米兰标准的肝癌病人，经TACE成功降期至米兰标准内再行消融治疗，可获得与早期肝癌相当的疗效［29-30］。一项纳入81例大肝癌（最大径5~8cm）的回顾性研究结果表明，TACE联合MWA（T-MWA组）较联合CRA（T-CRA组）的客观缓解率更高（73.2%vs.60.0%），但两组总生存期和无进展生存期差异无统计学意义（P＞0.05）；在安全性方面，T-CRA组腹痛及胃肠道反应发生率显著降低（P=0.03），但血小板减少风险增加（OR=3.21）［31］。对于最大径＞7cm的不可切除肝癌，mFOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）-HAIC联合序贯消融展现出转化潜力。一项纳入228例肝癌病人的研究结果显示，HAIC联合消融组较单纯HAIC组总生存期和无进展生存期显著延长，具有生存优势［32］。上述HAIC联合消融的研究虽多聚焦于热消融，但其成功模式为CRA联合HAIC提供了重要启示。mFOLFOX方案本身具有一定免疫调节作用，与能激活抗肿瘤免疫的CRA联合，理论上可产生协同效应，有望在降低肿瘤分期的同时，建立持久的系统性抗肿瘤免疫，这将是未来大肝癌联合治疗的重要探索方向。2.4

CRA围手术期热点问题

2.4.1

抗生素应用

目前，对于CRA是否需要预防性使用抗生素仍有一定争议。《复合式冷热消融治疗肝肿瘤围手术期管理专家共识》指出，预防性使用抗生素仅推荐用于高危人群（如肝内外胆管扩张、糖尿病史、长期使用激素）。对于无高危因素的病人，目前不推荐常规使用抗生素［33］。抗生素的过度使用可能影响冷冻免疫反应，影响临床疗效。2.4.2

止痛药物应用

消融穿刺相关疼痛多在手术当日及次日明显，与穿刺刺激肝包膜、肿瘤坏死肿胀有关。CRA采用多模式镇痛原则，《肝脏恶性肿瘤介入治疗围术期疼痛管理专家共识（2022）》推荐，根据营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）评分分层用药，局部麻醉联合非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）用于轻中度疼痛，全身麻醉或强阿片类药物用于大肿瘤或高危部位消融［34］。因低温环境下神经麻痹，其术中疼痛程度低于射频、微波消融，术后复温阶段需加强镇痛以提升舒适度。2.4.3

常见并发症与风险控制

CRA相关并发症主要包括：（1）出血。多与穿刺路径及肿瘤位置有关；一过性血小板减少及血红蛋白尿在大病灶或多针冷冻时风险增加，需及时识别并予以干预。（2）邻近器官损伤，如膈肌损伤、肠瘘等，在高危部位手术中应密切监测冰球范围。（3）当CRA联合免疫治疗时，需额外关注免疫相关不良事件（immune-relatedadverseevents，irAEs），如皮疹、肝炎、肺炎、结肠炎等，其发生风险与所用免疫药物相关，应遵循相关指南进行分级管理。3冷冻免疫反应及联合免疫治疗3.1

CRA后辅助系统治疗

肝癌经CRA治疗后，对有高危复发转移风险病人，目前尚无国际公认的标准辅助治疗方案［35］。既往研究结果表明，血管介入局部治疗（TACE和mFOLFOX-HAIC）可降低复发转移风险，并改善病人生存；然而，Ⅲ期STORM研究结果显示，索拉非尼在肝癌根治性切除或消融术后的辅助治疗中未能带来生存获益［36-37］。近年来，多项免疫联合治疗的Ⅲ期临床试验成为肝癌辅助治疗领域的研究热点。其中，IMbrave050研究的中期分析结果显示，在中位随访17.4个月时，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗辅助治疗较主动监测组显著延长高危肝癌病人的无复发生存期（HR=0.72，P=0.012）；然而，中位随访时间延长至35.1个月后，初始无复发生存期获益未能持续。亚组分析提示，肿瘤负荷超出“up-to-7”标准（单个肿瘤最大径≤7cm，或肿瘤数目≤3个且最大径之和≤5cm）的病人可能从靶免联合治疗中获益（中位无复发生存期：16.9个月vs.13.7个月，HR=0.84）［38］。此外，EMERALD2（度伐利尤单抗联合贝伐珠单抗）、CheckMate9DX（纳武利尤单抗）及KEYNOTE937（帕博利珠单抗）等多项评估术后辅助免疫治疗有效性的Ⅲ期临床试验正在进行。未来需进一步验证靶免联合治疗方案的长期生存获益及优势人群筛选策略。3.2

冷冻免疫反应

CRA通过超低温诱导肿瘤细胞坏死，释放肿瘤抗原及损伤相关分子模式（damage-associatedmolecularpatterns，DAMPs），激活树突状细胞（dendriticcells，DCs）的抗原呈递功能，并促进细胞毒性CD8+T细胞浸润，诱发系统性抗肿瘤免疫应答。有研究结果表明，CRA可上调γ-干扰素（IFN-γ）等促炎因子水平，增强免疫检查点抑制剂（ICIs）的抗肿瘤效应［39］。此外，CRA通过双重机制与ICIs协同：一方面，CRA上调肿瘤程序性细胞死亡配体1（PD-L1）表达，为程序性细胞死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）及PD-L1抑制剂提供作用靶点；另一方面，增强的T细胞浸润和抗原呈递为ICIs创造了富集的效应细胞群，形成“双刃剑”式协同效应，显著抑制肿瘤生长及转移［40-41］。

在肝癌动物模型中，CRA联合抗PD-1和抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）抗体可重塑肿瘤微环境（tumormicroenvironment，TME），诱导肿瘤反应性CD8+T细胞介导的持久免疫应答，抑制未消融肿瘤进展并延长生存期［42］。另有研究结果显示，CRA联合抗PD-L1抗体可增强细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxicTlymphocyte，CTL）及自然杀伤细胞（naturalkillercell，NK）的抗肿瘤活性，减少免疫抑制性PD-L1高表达CD11b+髓系细胞浸润，疗效优于MWA［43］。针对残存肿瘤，CRA联合基质金属蛋白酶（MMP）抑制剂可进一步增加CD8+T细胞浸润，提示靶向肿瘤微环境调节可增强CRA的免疫效应［44］。

然而，CRA的免疫调控具有复杂性。在结直肠癌肝转移模型中，CRA诱导中性粒细胞从抗肿瘤N1型向促肿瘤N2型转化，通过钙离子依赖的中性粒细胞外陷阱（NETs）形成，抑制T细胞功能，促进免疫逃逸；阻断CXCL2-CXCR2信号轴或降解NETs可逆转效上述效应［45］。此外，CRA联合PD-1抑制剂在肺腺癌模型中通过激活磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（proteinkinaseB，AKT）/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofrapamycin，mTOR）信号通路促进T细胞活化和增殖，为临床联合应用提供理论支持［46］。3.3

CRA联合免疫治疗策略

相较于RFA和MWA等热消融方式，CRA在联合ICIs方面可能具备独特优势。其关键在于CRA能更有效地诱导免疫原性细胞死亡，大量释放肿瘤抗原和损伤相关分子模式，从而更强烈地激活树突状细胞和细胞毒性T细胞。而热消融的高温可能迅速破坏抗原表位，并可能诱导免疫抑制性细胞因子［如热休克蛋白70（HSP70）］释放，在一定条件下反而利于免疫耐受的形成。因此，CRA创造的“免疫富集”微环境为ICIs提供了良好的作用基础，形成了协同效应。多项研究结果验证了CRA与新型免疫疗法的协同潜力。例如，CRA联合Toll样受体9（TLR9）激动剂CpG及PD-1抑制剂可显著抑制小鼠肝癌进展，其机制与细胞毒性T细胞浸润及IFN-γ水平升高相关［47］。在肝癌小鼠模型中，CRA联合瘤内注射源自豇豆花叶病毒的免疫调节纳米颗粒，不仅能强效抑制治疗部位肿瘤生长，还可通过诱导系统性抗肿瘤免疫产生远隔效应，抑制未治疗肿瘤生长［48］。此外，纳米材料辅助CRA通过调控冰晶形成和精准定位，可提升消融精度及疗效，为技术优化指明方向［49］。

在临床研究方面，一项Ⅱ期非随机单中心研究（NCT03290677）结果证实，CRA联合ICIs治疗进展期不可