2025年医学专题-糖尿病足诊疗指南

2025年医学专题—糖尿病足诊疗指南1定义与流行病学特征1.1定义糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，严重者可出现坏疽甚至截肢。2025版诊疗指南首次将“糖尿病足前病变（高危足）”纳入全周期管理范畴，明确高危足是指具有神经病变、血管病变、足部畸形等高危因素但尚未出现皮肤破溃的状态，强调早干预、早管理对降低溃疡与截肢风险的核心价值。指南同时明确了糖尿病足的病因分型：神经型（占25.3%，以神经病变为主，血供基本正常）、缺血型（占18.7%，以外周动脉疾病为主，无明显神经病变）、神经-缺血混合型（占56.0%，同时合并神经病变与外周动脉疾病，为临床最常见类型）。1.2流行病学特征基于中华医学会糖尿病学分会（CDS）2024年全国多中心糖尿病足流行病学调查数据，我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%，其中糖尿病足患病率为8.1%，较2019年流调数据上升2.4个百分点；65岁以上老年糖尿病患者患病率达12.7%，维持性透析患者患病率高达21.3%，糖尿病病程超过10年的患者患病率达15.2%。疾病预后方面，糖尿病足患者年截肢率为3.5%，占所有非创伤性截肢的56.2%；5年全因死亡率为42.3%，高于甲状腺癌、前列腺癌等常见恶性肿瘤的5年死亡率。疾病负担方面，糖尿病足患者次均住院费用达3.2万元，是普通糖尿病住院患者的4.7倍，约30%的患者家庭存在灾难性医疗支出。2高危人群筛查与风险评估2.1高危人群界定符合以下任意1项即为糖尿病足高危人群：①周围神经病变：10g尼龙丝试验阳性、128Hz音叉振动觉异常、温度觉减退或神经传导速度减慢；②外周动脉疾病：踝肱指数（ABI）<0.9、足背动脉/胫后动脉搏动减弱或消失、下肢血管超声提示动脉狭窄≥50%；③足部结构畸形：爪形趾、拇外翻、夏科足、跖骨头突出、跟腱挛缩等；④既往足溃疡史或截肢（趾）史；⑤长期血糖控制不佳：糖化血红蛋白（HbA1c）>8.0%持续6个月以上；⑥长期吸烟（吸烟史≥10年，每日≥10支）、酗酒；⑦合并慢性肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）、维持性透析、心力衰竭；⑧长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗药物等影响组织修复的药物。2.2筛查方法与频率基层医疗机构需对所有确诊糖尿病的患者每年至少开展1次足病专项筛查，高危人群每3-6个月筛查1次，既往有溃疡史的患者每1-3个月筛查1次。标准化筛查流程包括：①病史采集：糖尿病病程、血糖控制情况、既往足溃疡/截肢史、足部外伤史、吸烟饮酒史、合并用药情况；②一般体格检查：观察足部皮肤颜色、温度、有无胼胝、水疱、皲裂、甲癣、畸形，触诊足背动脉、胫后动脉搏动，评估足部感觉功能；③神经病变筛查：首选10g尼龙丝试验（足底10个受力点中≥2个感觉缺失为阳性）、128Hz音叉振动觉检查（大脚趾骨突部位振动觉消失为异常），疑似早期小纤维神经病变者可行温度觉检查；④血管筛查：常规检测ABI，0.9-1.3为正常范围，<0.9提示外周动脉缺血，>1.3提示血管钙化，需加测趾肱指数（TBI），TBI<0.7提示远端缺血。3规范化评估体系3.1全身评估对已出现足溃疡的患者需进行全面全身评估，明确疾病整体风险：①代谢指标：空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、血脂四项、血压、尿酸；②营养状态：血清白蛋白（<30g/L提示低蛋白血症，显著增加创面不愈合风险）、前白蛋白（<180mg/L提示近期营养不良）、血红蛋白（<90g/L提示中度贫血，需纠正）、骨骼肌指数（SMI，男性<7.0kg/m²、女性<5.7kg/m²提示肌少症，是创面愈合不良的独立危险因素）；③合并症与并发症：冠心病、脑梗死、慢性肾病、糖尿病视网膜病变、心力衰竭等；④感染相关指标：白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素原、血沉，其中降钙素原>0.5ng/ml提示全身感染，>2ng/ml提示重度脓毒症。3.2局部评估3.2.1神经功能评估除常规筛查项目外，对疑似早期神经病变或症状与常规检查不符的患者，可行角膜共聚焦显微镜检测，角膜神经纤维长度<12mm/mm²提示小纤维神经病变，敏感性达89%，特异性达78%，可提前6-12个月发现糖尿病周围神经病变。对有足部疼痛的患者，需评估疼痛性质（烧灼痛、刺痛、胀痛）、程度（数字评分法NRS），明确疼痛与神经病变、缺血、感染的相关性。3.2.2血管功能评估对ABI异常、临床怀疑缺血或溃疡位于缺血高发部位（如足趾、足背外侧、足跟）的患者，需进一步行以下检查：①经皮氧分压（TcPO2）：足背部位TcPO2<30mmHg提示严重缺血，创面自发愈合概率<50%；>40mmHg提示血供良好，愈合概率>80%；②下肢血管超声：评估动脉狭窄程度、斑块性质、血流速度；③下肢CTA或MRA：明确病变部位、长度、钙化程度，为血运重建方案制定提供依据。3.2.3创面评估采用“大小-深度-渗出-肉芽-边缘”五维评估法，精确测量创面长、宽、深（无菌探针测量最深部位），用创面描记法或拍照AI计算创面面积；评估渗出量（少量：24小时敷料渗湿<1/3；中量：1/3-2/3；大量：>2/3）；评估肉芽组织占比（<25%、25%-50%、50%-75%、>75%）与色泽（鲜红、暗红、苍白、水肿）；探查是否存在潜行、窦道、胼胝、骨暴露、肌腱外露。对疑似骨髓炎的患者，行“探针探骨试验”，若探针可触及骨组织，高度提示骨髓炎，敏感性达66%，特异性达85%。3.2.4微生物评估对所有感染性创面均需行病原学检测，浅表拭子培养准确率仅为58.7%，易受皮肤定植菌污染。推荐对中度及以上感染、慢性创面（病程>4周未愈合）、疑似多重耐药菌感染的患者，采用深部创面组织活检法取样，即清创时取创面深部的肉芽组织或坏死组织（重量≥100mg）行细菌培养+药敏试验，同时行真菌培养排除真菌感染。数据显示，糖尿病足创面真菌感染检出率为12.3%，以白念珠菌为主，多见于长期使用广谱抗生素、免疫力低下的患者。4分级标准与诊疗路径2025版指南整合国际糖尿病足工作组（IWGDF）2023版分类体系与中国本土12万例糖尿病足患者的临床数据，采用“病因-严重程度”双重分级法，将糖尿病足分为6级严重程度，对应不同的核心诊疗路径：0级（高危足）：存在足病高危因素，无皮肤破溃，核心原则为预防溃疡发生；1级（浅溃疡）：溃疡局限于表皮或皮下脂肪层，未累及肌腱、韧带，核心原则为创面修复、避免进展；2级（深溃疡）：溃疡累及肌腱、韧带或关节囊，未累及骨组织，核心原则为清创、控制感染、促进愈合；3级（深部感染）：溃疡累及骨组织，伴或不伴骨髓炎、深部脓肿，核心原则为控制感染、清除坏死组织、保留足部功能；4级（局限性坏疽）：出现足趾、前足或足跟局限性坏疽，核心原则为挽救剩余肢体功能、降低截肢平面；5级（全足坏疽）：坏疽累及全足，伴或不伴全身感染，核心原则为挽救生命、减少术后并发症。指南同时明确，不同病因分型的治疗优先级不同：神经型足病以减压、创面处理为核心；缺血型足病以血运重建为首要措施；混合型足病需兼顾血运重建与减压、创面修复。5分层诊疗策略5.10级（高危足）干预5.1.1代谢管控HbA1c控制目标为<7.0%，年龄≥65岁、合并严重心脑血管疾病、反复低血糖发作的患者可放宽至7.5%-8.0%；血压控制目标为<130/80mmHg，老年患者<140/90mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为<1.8mmol/L，合并外周动脉疾病的患者<1.4mmol/L，首选他汀类药物，他汀不耐受或不达标者加用依折麦布或PCSK9抑制剂。5.1.2足部护理指导每日用37-40℃温水泡脚，时间控制在10-15分钟，洗后用柔软浅色毛巾擦干，尤其注意趾缝间干燥；指甲平剪，边缘磨钝，避免剪入甲沟，若指甲过厚或合并甲癣，及时就医处理，勿自行修剪；穿棉质、宽松、无松紧口的袜子，每日更换，避免穿化纤袜子或过紧的袜子；鞋子选择鞋头宽大、鞋帮柔软、鞋底厚度5-10mm、带有足弓支撑的款式，买鞋时需在下午试穿，双脚同时试穿并穿袜行走，确保无挤压感，避免穿尖头鞋、高跟鞋、拖鞋外出；禁止足部直接接触热水袋、电热毯、暖宝宝等高温物品，禁止赤脚行走，避免足部外伤。5.1.3高危因素靶向干预①周围神经病变：可使用甲钴胺、依帕司他、α-硫辛酸等药物营养神经、改善神经传导功能，有神经病理性疼痛的患者可选用普瑞巴林、加巴喷丁等药物止痛；②足底压力异常：对足底压力峰值>200kPa的患者，推荐定制个体化矫形鞋垫，可降低溃疡发生风险45%；③外周动脉疾病：无症状性外周动脉疾病患者予抗血小板、调脂治疗，有间歇性跛行的患者加用西洛他唑、贝前列素钠等扩血管药物，同时指导患者进行步行锻炼，每次30分钟，每周3-5次，可改善步行距离。5.1.4患者教育通过图文手册、视频演示、实操教学等多种方式开展患者及照护者教育，内容包括足部护理方法、高危因素识别、异常情况处理等。循证数据显示，规范化患者教育可使糖尿病足溃疡发生率降低50%，截肢率降低40%。5.21-2级（浅/深溃疡，无严重感染/重度缺血）5.2.1全身治疗①血糖管理：优先选择基础+餐时胰岛素或胰岛素泵治疗，血糖控制目标为空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，避免血糖波动过大（日内血糖波动幅度<4.4mmol/L），血糖波动是创面愈合不良的独立危险因素；②营养支持：蛋白质摄入目标为1.2-1.5g/kg/d，严重低蛋白血症者静脉补充白蛋白，维持血清白蛋白≥30g/L；常规补充维生素C（100-200mg/d）、锌制剂（15-30mg/d），锌缺乏可导致胶原合成障碍，延缓创面愈合；③感染管理：无感染征象的创面无需使用抗生素；轻度感染（局部红肿范围<2cm，无深部组织受累，无全身症状）可口服抗生素治疗，首选阿莫西林克拉维酸钾、头孢氨苄等，疗程7-14天，待药敏结果回报后及时调整用药。5.2.2局部创面处理遵循TIME原则开展标准化创面床准备：①T（组织清除）：坏死组织占比<20%且无严重感染的创面采用自溶性清创，用水凝胶敷料覆盖封闭创面，促进坏死组织溶解，每3-5天更换1次；坏死组织占比>20%或合并感染的创面采用锐器清创联合超声清创，超声清创利用空化效应选择性清除坏死组织与细菌，对正常组织损伤小，每次治疗10-15分钟，每周2-3次，较传统锐器清创缩短创面愈合时间22%。缺血性溃疡需在血运改善后再行彻底清创，避免过度清创导致创面扩大不愈合。②I（感染/炎症控制）：轻度感染或中等量渗出的创面可局部使用银离子敷料、聚维酮碘敷料，感染控制后及时停用，连续使用不超过2周，避免长期使用抑制肉芽组织生长；对多重耐药菌感染的创面，推荐使用噬菌体敷料，2024年国内多中心临床研究显示其细菌清除率达78.2%，显著高于银离子敷料的56.4%，且无明显不良反应。慢性难愈性创面可局部使用糖皮质激素（如曲安奈德）注射抑制炎症反应，促进肉芽生长。③M（湿度平衡）：根据创面渗出量选择合适敷料：少量渗出选用水凝胶、凡士林纱布维持湿性环境；中量渗出选用泡沫敷料、藻酸盐敷料；大量渗出选用高吸收性泡沫敷料或负压封闭引流（VSD）。VSD适用于渗出多、存在潜行/窦道的深溃疡，压力设置为-80~-120mmHg，采用间歇模式（工作5分钟，暂停2分钟），可提高创面愈合率38%，缩短住院时间约12天。④E（边缘推进）：创面肉芽组织占比>75%、无感染、渗出量少时，采用削痂处理创面边缘的老化上皮环，促进上皮爬行；创面面积>4cm²、基底肉芽新鲜的创面，可行自体刃厚皮片移植，或采用富血小板血浆（PRP）局部注射/凝胶外敷，PRP含多种生长因子，可促进肉芽生长与上皮化，提高创面愈合率35%左右。5.2.3减压治疗神经型或混合型溃疡需配合规范减压治疗，足底溃疡首选全接触石膏（TCC），是足底减压的金标准，可使溃疡愈合率提高60%，愈合时间缩短30%，每1-2周更换1次，更换时需观察皮肤情况，避免发生压疮；不能耐受TCC或溃疡位于非足底部位的患者，可选用可拆卸式减压步行靴，患者依从性更好，但减压效果较TCC降低15%左右。胼胝部位需定期修剪，减少局部压力集中。5.33级（深部感染/骨髓炎）5.3.1感染控制①抗生素治疗：中度至重度感染需静脉输注广谱抗生素，经验性覆盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌与厌氧菌，常用方案包括哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦单用或联合甲硝唑；怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的患者（有既往MRSA感染史、长期住院史、近期使用广谱抗生素史）加用利奈唑胺、万古霉素或达托霉素；怀疑铜绿假单胞菌感染的患者选用头孢他啶、美罗培南或氨曲南。待药敏结果回报后调整为窄谱抗生素，总疗程21-28天，合并骨髓炎的患者疗程延长至4-6周，部分慢性骨髓炎患者需长期口服抑菌药物维持治疗。②外科清创：尽早行外科清创手术，彻底清除所有坏死组织、死骨，切开引流深部脓肿，对骨暴露、骨髓炎部位，需咬除坏死骨组织直至出现新鲜骨渗血。肌腱外露者需清除坏死肌腱，保留有活力的肌腱组织。③辅助治疗：感染严重合并脓毒症的患者，可予连续性血液净化治疗清除炎症因子，改善脓毒症状态，提高治疗成功率；合并厌氧菌感染的创面可配合高压氧治疗，每周5次，每次90分钟，可提高局部氧分压，抑制厌氧菌生长，促进感染控制。5.3.2血运评估与重建所有3级患者均需完善血管评估，合并外周动脉疾病的患者，在感染基本控制后尽早行血运重建治疗，改善创面血供是促进愈合、避免截肢的关键。血运重建方案参照5.4执行。5.3.3难治性创面的进阶治疗对经规范治疗8周仍无明显愈合趋势的难治性创面，可选用细胞治疗方案。2024年国内首个用于糖尿病足的异体脐带间充质干细胞注射液进入Ⅲ期临床试验，2025版指南将其列为难治性糖尿病足的推荐方案，多中心数据显示，间充质干细胞局部多点注射可使难治性糖尿病足12周创面愈合率达62.3%，较对照组提高41.8%，截肢风险降低34.7%，且安全性良好，无严重不良反应。5.4合并外周动脉疾病（缺血型/混合型）的治疗5.4.1基础药物治疗①抗血小板：所有合并外周动脉疾病的患者均需长期服用阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），合并严重肢体缺血的患者予双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗3个月，后改为单药长期维持；②调脂：LDL-C控制目标为<1.4mmol/L，首选他汀联合依折麦布，不达标者加用PCSK9抑制剂；③扩血管：常用药物包括西洛他唑（100mgbid）、贝前列素钠（40μgtid）、前列地尔（10-20μgqd静脉输注）。2025版指南新增利奥西呱作为慢性肢体威胁性缺血（CLTI）的推荐用药，循证数据显示其可提高患者TcPO2水平15%-20%，缓解静息痛，降低截肢率28%。5.4.2血运重建指征与方案Rutherford3-6级（静息痛、溃疡、坏疽）患者，经评估预计血运重建后可改善创面血供、降低截肢风险的，均应行血运重建治疗。①腔内治疗：为首选方案，尤其适用于老年、合并症多、手术耐受差的患者，包括普通球囊扩张、药物涂层球囊（DCB）、支架植入、斑块旋切、激光消蚀等。膝下动脉病变优先选择药物涂层球囊，1年通畅率达75%，较普通球囊提高21%；钙化严重的病变可联合斑块旋切或激光消蚀提高开通率。②外科旁路手术：适用于长段闭塞、腔内治疗失败、解剖条件适合的患者，常用自体大隐静脉作为旁路材料，股-腘动脉旁路的1年通畅率达80%以上，股-胫动脉旁路的1年通畅率达65%-70%。③复合手术：同时开展腔内治疗与外科旁路手术，适用于多节段、复杂病变的患者，可提高血管开通率，减少手术创伤。5.4.3术后随访血运重建术后需定期随访，术后1个月、3个月、6个月、12个月各复查1次ABI与下肢血管超声，之后每6-12个月复查1次。若出现ABI下降>0.15或缺血症状复发，及时复查CTA并评估是否需要再次干预。5.54-5级（坏疽期）5.5.14级（局限性坏疽）首先予广谱抗生素控制感染、改善下肢血运治疗，待感染控制、血运改善后，根据坏疽范围行局限性清创+截趾/跖骨头切除/前足截肢术，尽可能保留足部负重功能。术后配合定制减压鞋或矫形器，降低残余足的溃疡复发风险。5.5.25级（全足坏疽）合并严重感染、脓毒症的患者，需在纠正全身状态的同时尽早行截肢手术挽救生命。截肢平面需根据血管评估结果确定，尽可能保留膝关节（膝下截肢），膝下截肢患者术后康复率达70%，生活质量显著高于膝上截肢患者。若膝下血供无法满足残端愈合，再考虑膝上截肢。5.5.3截肢术后管理术后予规范抗感染、营养支持、血糖控制治疗，监测残端血供与愈合情况，及时处理残端坏死、感染等并发症。术后尽早开展残端功能训练与全身康复训练，术后3-6个月装配假肢，逐步恢复行走功能。同时加强心理干预，数据显示糖尿病足截肢患者抑郁发生率达47%，需给予心理疏导，必要时予抗抑郁药物治疗。6特殊人群诊疗要点6.1老年糖尿病足患者年龄≥65岁的患者代谢控制目标适当放宽，HbA1c控制在7.5%-8.5%，优先选择低血糖风险低的降糖方案，避免低血糖发作。治疗方案以微创、安全为首要原则，优先选择腔内血运重建、微创清创等创伤小的治疗方式。加强照护者培训，提高家庭护理能力，降低复发风险。6.2维持性透析合并糖尿病足患者该人群溃疡愈合率仅为32.7%，截肢率达18.5%，预后极差。抗生素需根据肌酐清除率调整剂量，避免使用肾毒性药物。血运重建术前需充分评估心功能与手术耐受情况，手术风险较普通患者高30%。透析过程中注意保护足部