2026年《中国颅脑创伤救治临床管理指南》

2026年《中国颅脑创伤救治临床管理指南》本指南基于2021-2025年全国129家各级创伤中心共27.6万例颅脑创伤（TBI）患者的注册登记队列数据，结合国际高等级循证医学证据，在2020版《中国颅脑创伤患者救治指南》基础上更新制定，适用于全国各级医疗机构执业医师对颅脑创伤患者的全流程临床管理，证据等级采用GRADE分级标准：1级为强推荐，基于高质量循证证据（大样本多中心RCT、国内注册队列验证结果），临床获益显著大于风险；2级为条件推荐，基于中等质量循证证据，临床获益可能大于风险；3级为弱推荐/不推荐，基于低质量证据或存在明确风险大于获益的证据。院前救治是降低TBI可预防性死亡的核心环节，我国TBI患者院前死亡占总死亡病例的32.7%，其中82%的可预防性死亡发生在伤后1小时黄金救治窗内。1级推荐要求，所有可疑TBI患者的现场处置需优先保障气道、循环稳定，同步做好颈椎防护：对GCS≤8分、存在气道梗阻风险的患者，现场立即采取下颌前移手法开放气道，清除口咽分泌物、呕吐物及异物，避免采用仰头抬颏法开放气道，防止合并颈椎损伤时加重颈髓损伤；对血氧饱和度持续低于90%的患者，在维持颈椎轴线固定的前提下实施经口气管插管，插管过程中维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg，避免因操作刺激导致血压骤降，院前阶段需尽可能维持患者指脉氧饱和度≥94%，数据显示院前发生1次持续5分钟以上的低氧血症（SpO2<90%），患者远期死亡风险升高2.14倍。循环管理方面，现场快速建立2条以上18G大孔径静脉通路，对收缩压（SBP）<90mmHg的失血性休克患者，快速输注等渗晶体液（0.9%氯化钠注射液或复方电解质注射液）复苏，严格避免大量输注5%葡萄糖溶液，防止加重脑水肿、升高颅内压；血压维持目标需按年龄分层：15-49岁及70岁以上患者SBP≥100mmHg，50-69岁患者SBP≥110mmHg，2025年全国多中心RCT结果证实，采用年龄分层的血压目标管理，较传统统一维持SBP≥90mmHg的方案，可使重型TBI患者病死率降低12.3%。所有可疑TBI患者需在现场即予硬质颈托固定颈部，直到入院后影像学检查排除颈椎骨折、脱位及颈髓损伤，转运过程中保持患者颈部中立位，避免过屈、过伸或旋转。转运决策需严格遵循“就近、就急、就能力”原则：GCS13-15分的轻型TBI合并可疑颅内损伤高危因素者，转运至具备24小时CT检查能力的二级以上医院；GCS9-12分的中型TBI、GCS3-8分的重型TBI患者，直接转运至具备神经外科专科手术能力、24小时CT检查及重症监护单元的三级医院或省级/市级创伤中心；转运途中每5分钟监测1次患者意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征，提前通过创伤救治信息平台联系接收医院，启动TBI绿色通道，提前完善CT、手术准备。据全国创伤救治质控数据，目前我国TBI患者平均院前转运时间为47分钟，较2015年缩短22分钟，但县域范围内仍有18%的重型TBI患者转运时间超过60分钟，转运每延迟10分钟，重型TBI患者死亡风险升高3.2%，是预后不良的独立危险因素（HR=1.78，95%CI1.52-2.09）。患者到达急诊后需严格落实绿色通道时效要求，1级推荐明确：所有疑似TBI患者到院后10分钟内完成初始评估（气道、呼吸、循环、意识、瞳孔），25分钟内完成头颅CT平扫检查，45分钟内完成神经外科专科评估，对存在明确手术指征的重型TBI患者，严格控制入院到手术切皮时间≤60分钟。意识评估统一采用格拉斯哥昏迷量表（GCS），评估时需注意排除镇静药物作用、酒精中毒、癫痫发作后状态的干扰，对首次GCS评分≤12分的患者，每15分钟复评1次GCS及瞳孔变化；瞳孔评估需重点观察双侧瞳孔大小是否对称、对光反射是否灵敏，单侧瞳孔散大、对光反射消失提示同侧幕上占位导致小脑幕切迹疝，双侧瞳孔散大固定提示脑疝进展至终末期，国内队列数据显示，脑疝发生后30分钟内启动手术减压的患者良好预后率为42.6%，超过90分钟启动手术者良好预后率仅为8.7%。影像学检查首选头颅CT平扫，1级推荐明确以下患者需立即行急诊CT检查：GCS评分<15分、存在局灶性神经功能缺损、伤后持续呕吐≥2次、伤后有明确癫痫发作、年龄≥65岁、合并凝血功能异常、致伤机制为高能量损伤（车速>60km/h的机动车事故、高处坠落高度>3m、重量>5kg的重物直接砸击头部）；CT读片需明确颅骨骨折部位及类型（线性/凹陷/粉碎性、是否累及静脉窦）、颅内病变类型及程度（硬膜外/硬膜下/脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤范围、脑室系统形态）、中线移位距离、基底池是否受压闭塞、是否存在外伤性气颅，扫描范围需包含上颈椎，初步排查颈椎损伤。2级推荐：对首次CT检查无明显异常、但存在持续头痛、呕吐或GCS进行性下降的患者，需在伤后6-8小时复查头颅CT；对首次CT提示存在脑挫裂伤、颅内血肿的患者，根据病情变化每6-24小时复查CT，一旦出现意识障碍加重、瞳孔变化需立即复查；不推荐对血流动力学不稳定的急性TBI患者常规行头颅MRI检查，因MRI检查时间长、对急性出血的识别敏感度低于CT，且检查过程中难以开展密切监护，可能延误救治。急诊初始处理需围绕预防继发性脑损伤开展：1级推荐，急诊阶段即开始维持脑灌注压（CPP）60-70mmHg，严格避免SBP<90mmHg、CPP<50mmHg的低灌注状态；对已出现脑疝征象（瞳孔不等大、Cushing反应、意识进行性下降）的患者，立即予20%甘露醇125ml在15-20分钟内快速静脉滴注，必要时联用呋塞米20mg静脉推注，对存在肾功能不全、急性心力衰竭的患者可改用3%高渗盐水降颅压，同时紧急完善术前准备，尽快手术减压；需特别注意，不推荐在未明确颅内病变情况前常规预防性使用甘露醇，尤其是对存在低血压的患者，甘露醇的渗透性利尿作用可能加重循环不稳定，2024年全国多中心研究显示，对低血压TBI患者预防性使用甘露醇，病死率较未使用者升高18.2%。凝血功能管理需贯穿急诊处置全程，所有TBI患者到院后立即完善血常规、凝血功能、电解质、肾功能、血糖、动脉血气分析检测：对服用华法林等维生素K拮抗剂、合并颅内出血的患者，立即予维生素K10mg静脉推注+凝血酶原复合物（PCC）25-50IU/kg输注，2小时内复查凝血功能，将INR纠正至1.3以下；对服用新型口服抗凝药（DOACs）的患者，根据药物类型选择特异性拮抗剂（达比加群酯中毒予依达赛珠单抗、Xa因子抑制剂中毒予安德沙奈单抗），无特异性拮抗剂时予PCC50IU/kg输注快速纠正凝血功能；对血小板计数<75×10^9/L的颅内出血患者，予单采血小板输注，维持血小板计数≥100×10^9/L，降低进展性出血风险。手术治疗是TBI患者颅内占位性病变、难治性颅内压升高的核心救治手段，手术指征需基于国内大样本队列验证的阈值严格把握，避免过度手术或延误手术，1级推荐明确的绝对手术指征包括四类：一是急性硬膜外血肿，幕上血肿量≥30ml、颞部血肿量≥20ml、后颅窝血肿量≥10ml，或血肿厚度≥15mm、中线移位≥5mm，无论患者GCS评分多少，均需立即手术；对血肿量<30ml、厚度<15mm、中线移位<5mm、GCS13-15分、无局灶神经功能缺损的患者，可在严密监护下保守治疗，一旦出现血肿增大、意识下降立即手术，国内数据显示，符合指征的硬膜外血肿患者及时手术后良好预后率达89.2%，脑疝发生1小时后延迟手术者良好预后率降至41.5%。二是急性硬膜下血肿，幕上血肿量≥30ml、血肿厚度≥10mm、中线移位≥5mm，无论GCS评分多少均需手术；对GCS≤8分的急性硬膜下血肿患者，需力争在伤后2小时内完成手术减压。三是脑挫裂伤伴脑内血肿，幕上病变体积≥30ml，或中线移位≥5mm、基底池受压闭塞，伴GCS进行性下降≥2分、或出现新发局灶性神经功能缺损，需手术治疗；后颅窝脑挫裂伤/血肿量≥10ml、或压迫第四脑室导致梗阻性脑积水，需紧急手术，避免突发枕骨大孔疝导致呼吸心跳骤停。四是凹陷性颅骨骨折，骨折凹陷深度≥1cm、或骨折片刺入脑实质内、或合并开放性颅脑损伤、或骨折位于功能区导致相应神经功能缺损、或压迫静脉窦引起颅内压升高，需手术整复骨折；凹陷深度<1cm、无神经功能缺损、无颅内压升高的闭合性凹陷骨折，可选择保守治疗。对慢性硬膜下血肿患者，若血肿导致中线移位≥3mm、或出现头痛、肢体无力、认知下降等临床症状，首选颅骨钻孔引流术，术后头低位15°-30°卧床2-3天、鼓励适当增加饮水量，促进脑组织膨隆减少残腔，国内数据显示单纯钻孔引流术后复发率约为9.4%，对复发患者、高龄基础疾病多的患者，可选择脑膜中动脉栓塞术治疗，复发率可降至2.3%。手术操作需严格遵循规范：对存在严重脑挫裂伤、广泛性脑水肿、术前已出现脑疝的急性硬膜下血肿、脑内血肿患者，采用标准大骨瓣减压术，骨窗范围需满足前方至额突、后方至顶结节、上方距矢状窦旁2cm、下方至颧弓水平，骨窗大小约12cm×15cm，充分暴露额叶、颞叶、顶叶挫伤区域，彻底清除血肿及失活坏死脑组织，采用自体筋膜或人工硬膜行硬脑膜减张缝合，避免术后脑组织膨出嵌顿；不推荐对上述患者采用常规颞顶瓣或小骨窗开颅，2023年中国颅脑创伤手术多中心RCT结果证实，小骨窗开颅因减压不充分导致的二次手术率较标准大骨瓣升高37.8%，病死率升高15.6%；需严格把握大骨瓣减压的禁忌证，对术前已出现双侧瞳孔散大固定超过2小时、无自主呼吸、脑干反射完全消失的脑干功能衰竭患者，不推荐实施无效手术。开放性颅脑损伤患者需在伤后6-8小时内实施彻底清创，清除颅内异物、坏死脑组织及血肿，严密修补硬脑膜将开放伤转为闭合伤，术后予广谱抗生素预防感染（使用时长不超过72小时），可将颅内感染率控制在3.2%以下；对伤后超过24小时就诊的开放性损伤，若伤口无明显脓性感染表现，仍可在彻底清创后一期或二期修补硬脑膜；对累及静脉窦的骨折或血肿，手术需在充分备血、具备静脉窦修补能力的前提下开展，避免盲目去除嵌入静脉窦的骨片导致致命性大出血，若静脉窦未完全梗阻、血肿量不大、无明显颅内压升高，可优先选择保守治疗。对火器性颅脑损伤患者，在维持生命体征稳定的前提下早期彻底清创，清除伤道内坏死组织、血肿及表浅金属异物，对位置深在、位于脑干、丘脑等重要功能区、直径<1cm的金属异物，若强行取出会导致严重神经功能损伤，可予严密观察，不强行摘取，术后加强抗感染及破伤风预防。非手术治疗与重症监护的核心目标是预防继发性脑损伤，维持脑氧供需平衡，为神经功能恢复创造条件。1级推荐明确有创颅内压（ICP）监测的指征：GCS≤8分的重型TBI患者、或CT提示存在颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、中线移位的患者，需实施有创ICP监测，监测探头优先选择脑室内型（可同时行脑室外引流释放脑脊液降颅压），其次选择脑实质型，监测时长一般为3-7天，根据脑水肿消退情况确定；监测期间维持ICP≤20mmHg，脑灌注压（CPP）60-70mmHg，对年龄>70岁、有长期高血压病史的患者，CPP可适当调整至70-80mmHg，避免CPP过低导致脑缺血，或过高加重脑水肿、增加急性呼吸窘迫综合征发生风险；全国重型TBI质控数据显示，规范开展有创ICP监测的医疗单位，重型TBI患者病死率较未开展监测单位降低9.7%，平均住院时间缩短12.4%。对GCS≤8分、使用大剂量镇静药物无法通过GCS准确评估意识的患者，2级推荐开展持续脑电监测（cEEG），及时识别发生率达18%-22%的非惊厥性癫痫发作及非惊厥性癫痫持续状态，一旦确诊立即予抗癫痫药物终止发作，降低继发性脑损伤风险。颅内压升高的处理需遵循阶梯治疗原则：第一阶梯为基础治疗，将患者床头抬高30°，保持颈部中立位，避免颈静脉受压导致颅内静脉回流受阻；维持核心体温36.5-37.5℃，体温每升高1℃，脑代谢率升高8%、ICP升高1.5-2mmHg，需及时采用物理降温联合退热药物控制发热；机械通气期间维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35-40mmHg，避免常规预防性过度通气（PaCO2<35mmHg）导致脑血管收缩、脑缺血，仅在患者突发脑疝时可临时予短暂过度通气（PaCO230-35mmHg）作为手术前的过渡措施；根据患者情况予适当镇痛镇静，优先选择对循环影响小的药物（瑞芬太尼、右美托咪定、丙泊酚），维持镇静深度RASS评分-2至0分，避免躁动导致ICP骤升。第二阶梯为渗透治疗，当ICP持续>20mmHg时，予20%甘露醇0.25-1g/kg快速静脉输注，每4-6小时1次，动态监测血浆渗透压，维持渗透压在300-320mOsm/L，避免渗透压超过320mOsm/L导致急性肾损伤、低血容量；对甘露醇效果不佳、合并肾功能不全的患者，予3%高渗盐水静脉输注，维持血钠水平在145-155mmol/L，控制血钠升高速度不超过每24小时10mmol/L，避免血钠快速波动导致脑桥中央髓鞘溶解。第三阶梯为高级治疗，经上述两阶梯处理ICP仍持续>25mmHg的患者，可在持续脑电监测下实施亚低温治疗，维持核心体温32-34℃，亚低温维持时长48-72小时，复温速度控制在每4小时升高0.5℃，避免快速复温导致ICP反跳；对难治性颅内压升高患者，可予苯巴比妥昏迷疗法，监测脑电图维持爆发抑制模式，用药期间密切监测循环功能，避免低血压；经所有内科治疗无效、无手术绝对禁忌的患者，可再次行去骨瓣减压术。1级强烈不推荐：常规使用糖皮质激素治疗TBI患者，国际CRASH研究及国内大样本队列均证实，糖皮质激素不仅无法改善TBI患者远期预后，还会增加感染、消化道出血、高血糖等并发症风险，使重型TBI患者病死率升高4.2%；对TBI合并创伤性蛛网膜下腔出血的患者，不推荐常规使用尼莫地平改善预后，国内多中心研究显示尼莫地平无法降低TBI患者的病死率及致残率，仅在患者明确存在脑血管痉挛导致的脑缺血时可酌情使用。重症期间的系统管理直接影响患者预后：呼吸管理采用肺保护性通气策略，机械通气时潮气量设置为6-8ml/kg理想体重，呼气末正压（PEEP）设置为5-8cmH2O，避免过高PEEP导致颈静脉回流受阻、ICP升高，维持指脉氧饱和度≥96%、动脉血氧分压（PaO2）80-120mmHg，避免低氧血症（PaO2<60mmHg）或高氧血症（PaO2>200mmHg，高氧会诱发脑血管收缩、氧化应激损伤，升高死亡风险）。血糖管理需动态监测血糖变化，维持血糖水平7.8-10.0mmol/L，避免血糖<3.9mmol/L的低血糖事件或>13.9mmol/L的高血糖状态，研究显示严格血糖控制（4.4-6.1mmol/L）会使低血糖发生风险升高2.7倍，反而导致不良预后（HR=1.32）。营养支持需在伤后24-48小时内启动肠内营养，优先选择幽门后喂养路径，对存在胃排空障碍、反流误吸高风险的患者加用促胃肠动力药物，力争在伤后7天内达到营养目标（每日热量25-30kcal/kg、蛋白质1.2-1.5g/kg），不推荐在伤后7天内启动全肠外营养，对肠内营养不耐受的患者可补充部分肠外营养，国内数据显示，早期规范肠内营养支持的重型TBI患者，感染相关并发症发生率降低21.5%，病死率降低8.9%。癫痫防治需分层管理：对伤后早期（7天内）癫痫高风险患者（急性颅内血肿、脑挫裂伤、凹陷性骨折、伤后即刻癫痫发作），予7天的预防性抗癫痫药物治疗（优先选择左乙拉西坦或丙戊酸钠），不推荐常规预防性使用抗癫痫药物超过7天，因延长用药无法降低晚期癫痫（伤后7天以上）的发生率，反而会增加药物不良反应；对已发生晚期癫痫的患者，按继发性癫痫规范治疗，疗程至少2年，待无临床发作、脑电图评估正常后逐步减停药物。并发症防治需覆盖TBI救治全周期：一是颅内感染，TBI术后颅内感染发生率为4.3%-6.7%，高危因素包括开放性颅脑损伤、手术时长>4小时、脑脊液漏、脑室外引流留置时间>7天，对疑似颅内感染的患者，立即留取脑脊液标本行常规、生化、细菌培养及宏基因组测序（mNGS），留取标本后立即启动经验性抗感染治疗，优先选择血脑屏障通透率高的广谱抗生素（万古霉素联合美罗培南），待病原学结果回报后调整为敏感抗生素，抗感染疗程14-21天，根据脑脊液指标恢复情况调整疗程，对脑室外引流相关感染患者，需拔除原有引流管，必要时更换穿刺部位重新置管。二是脑脊液漏，外伤性脑脊液鼻漏、耳漏患者取头高位30°卧床，避免用力咳嗽、擤鼻涕、经鼻腔吸痰或填塞鼻腔，预防性使用抗生素不超过72小时，85%的患者漏口可在1-2周内自行愈合；对漏液持续超过4周、或反复发生颅内感染的患者，通过颅底薄层CT、脑池造影明确漏口位置后行手术修补。三是深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE），TBI患者住院期间DVT发生率可达19.2%，PE发生率为2.4%，是伤后2-4周的重要死亡原因，对无活动性出血的患者，伤后24-72小时内启动低分子肝素药物预防，联合间歇充气加压装置物理预防；对存在活动性出血、出血风险高的患者，先予物理预防，待出血稳定后（一般伤后3-7天）启动药物预防；对已发生DVT/PE的患者，若无抗凝禁忌予规范抗凝治疗，存在抗凝禁忌的患者可临时放置下腔静脉滤器，预防致死性PE发生。四是应激性溃疡，对GCS≤8分、机械通气>48小时、合并凝血功能障碍的重型TBI患者，予质子泵抑制剂预防上消化道出血，待患者恢复经口进食、病情稳定后逐步停药，避免长期使用质子泵抑制剂导致肺部感染、肠道菌群失调风险升高，规范预防可将重型TBI患者上消化道出血发生率控制在3.6%。五是创伤后脑积水，TBI后脑积水发生率为10.4%，高危因素包括创伤性蛛网膜下腔出血、脑室内出血、去骨瓣减压术、颅内感染，对出现进行性意识下降、认知障碍、行走不稳、尿失禁，影像学提示脑室系统进行性扩大、脑室周围间质性水肿的患者，明确诊断后行脑室-腹腔分流术，根据术前颅内压水平选择合适压力档位的分流管，术后症状改善率可达76.3%。占所有TBI病例75%-80%的轻型TBI（GCS13-15分）管理需避免漏诊进展性损伤，国内数据显示约15%的轻型TBI患者会出现颅内进展性出血，3.2%的患者需要手术干预。1级推荐：对存在高危因素（年龄≥65岁、伤后遗忘时间>30分钟、呕吐≥2次、头痛进行性加重、凝血功能异常、高能量致伤史、颅骨骨折）的轻型TBI患者，急诊常规行头颅CT检查，CT无异常的患者予书面居家观察指导，明确告知家属若患者出现意识障碍加重、剧烈头痛、频繁呕吐、肢体抽搐、一侧肢体无力等症状需立即返院就诊；首次CT提示存在少量脑挫裂伤、颅内血肿（<10ml）、创伤性蛛网膜下腔出血的患者，需住院观察，伤后24小时复查头颅CT，若出血无进展、症状缓解可出院随访。2级推荐：对轻型TBI后出现持续头痛、头晕、记忆力下降、注意力不集中、睡眠障碍、情绪焦虑等脑震荡后综合征的患者，无需长期卧床，鼓励早期逐步恢复日常活动，予对症处理及心理疏导，必要时开展认知功能训练，80%的患者症状可在伤后3个月内缓解，不推荐常规使用神经营养药物，现有证据显示临床常用的神经营养药物对轻型TBI症状改善无明确获益，反而会增加不必要的医疗支出。针对儿童、老年等特殊人群的TBI管理需制定个体化目标：儿童TBI是我国儿童致死致残的首要原因，年发病率约85/10万，1级推荐儿童TBI患者的血压维持目标为SBP不低于同年龄正常下限：<1岁婴儿SBP≥70mmHg，1-5岁SBP≥80mmHg，6-12岁SBP≥90mmHg，>12岁SBP≥100mmHg；ICP目标值≤15mmHg（低于成人），CPP维持在40-50mmHg并根据年龄调整；甘露醇使用剂量为0.25-0.5g/kg/次，避免大剂量使用导致脱水、电解质紊乱；儿童乒乓球样凹陷骨折若凹陷深度>0.5cm，即便无神经功能缺损也可早期行骨折整复，避免影响脑组织发育；儿童TBI后预防性抗癫痫药物疗程仍为7天，不推荐长期预防用药。老年TBI（≥65岁）占我国TBI总病例的28.7%，病死率为中青年患者的2.3倍，主要致伤原因为跌倒（占72.4%），1级推荐老年TBI患者SBP维持在≥100mmHg，对有长期高血压病史的患者维持S