2026年保护性约束规范实施方案

2026年保护性约束规范实施方案为规范保护性约束全流程临床应用，防范非必要约束与约束相关伤害，保障患者、陪护人员及医护人员合法权益，维护正常医疗秩序，依据《中华人民共和国精神卫生法》《医疗机构管理条例》《护士条例》及国家卫生健康委公开印发的《精神卫生医疗质量管理指标（2025版）》《老年护理服务质量控制规范》《重症监护病房护理服务规范》等文件要求，结合近年全国医疗质量监测基线数据，制定本2026年度保护性约束规范实施方案。一、适用范围（一）机构范围：各级各类综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、医养结合机构内设医疗区域，重点覆盖精神科、老年医学科、重症医学科（ICU）、急诊科、儿科、康复医学科等风险高发科室。（二）行为范围：本方案所指保护性约束，是指经规范评估后，为保护患者自身或他人安全、保障诊疗活动有序开展，临时性采取的限制患者身体活动的干预措施，具体包括三类：1.身体约束：通过约束带、约束衣、固定于床旁的约束手套、全封闭式床栏等器具限制肢体或躯干活动；2.化学约束：以风险防控为目的，使用镇静、抗精神病类药物控制患者激越、自伤、伤人行为，而非针对原发疾病治疗的药物干预；3.环境约束：将患者安置于隔离病房、安全观察室等限制活动范围的空间，以防范意外伤害。非固定式防抓手套、半高床栏、家属陪同下的活动引导不属于本方案规范的保护性约束范畴，避免扩大管理边界。二、工作目标2026年度总体目标：建立“评估前置、替代优先、规范实施、全程监测、持续改进”的保护性约束管理体系，实现非必要约束大幅下降，约束相关不良事件显著减少，患者权益保障到位。具体量化目标：1.分科室约束率控制目标：精神科住院患者身体约束率≤8%（2025年全国基线为11.3%），老年医学科住院患者身体约束率≤5%（2025年基线为7.8%），综合ICU住院患者身体约束率≤25%（2025年基线为32.4%），急诊留观患者身体约束率≤6%（2025年基线为9.1%），儿科住院患者身体约束率≤3%（2025年基线为4.7%）。2.约束时长控制目标：精神科患者人均单次约束时长≤12小时，非精神科患者人均单次约束时长≤4小时，连续约束超过24小时的病例占比≤5%。3.安全目标：约束相关不良事件发生率≤0.5‰（2025年基线为1.2‰），其中导致皮肤坏死、骨折、窒息、循环障碍的严重约束相关不良事件发生率为0，约束相关投诉量较2025年下降60%。4.管理目标：保护性约束评估规范率≥98%，知情同意规范率≥98%（紧急约束2小时内补签率100%），非约束替代措施使用率≥90%，医护人员规范培训覆盖率100%、考核合格率≥95%。三、核心实施规范（一）前置评估规范所有保护性约束实施前必须完成标准化风险评估，禁止无评估直接实施约束。1.评估工具选择：根据科室及患者类型选择经临床验证的评估工具：（1）精神科：暴力风险采用《修订版外显攻击行为量表（MOAS）》，评分≥4分提示中度以上暴力风险；自杀风险采用《护士用自杀风险评估量表（NGASR）》，评分≥12分提示极高自杀风险。（2）非精神科：坠床风险采用Braden坠床风险评估量表，评分≤9分提示极高危；非计划拔管风险采用《非计划拔管风险评估量表》，评分≥8分提示极高危；谵妄患者采用《意识模糊评估法（CAM）》评估，确诊谵妄且伴有激越行为的，再行风险等级评估。（3）儿童：采用《儿科患者约束风险评估量表》，结合年龄、意识状态、行为表现、管道情况综合评估，≥6分提示高风险。2.评估频次要求：（1）首次评估：新入院患者2小时内完成首次风险评估，急诊留观患者30分钟内完成首次评估，ICU患者入科即完成评估。（2）约束前评估：实施约束前1小时内必须完成实时评估，且评估结果符合约束适用指征；紧急情况可先实施约束，但必须在约束后1小时内补充完成正式评估并记录。（3）约束中复评：精神科约束患者每4小时复评1次，ICU、儿科约束患者每2小时复评1次，老年医学科、急诊约束患者每4小时复评1次；患者病情变化、出现不适反应、约束方式调整时随时复评。3.评估主体：首次评估、约束前评估由责任护士完成，高风险患者（MOAS≥6分、NGASR≥15分、非计划拔管极高危）需由值班医师复核评估结果；连续约束超过24小时的，需由副主任医师及以上职称人员复评并签字确认。（二）适用与禁忌情形1.严格限定适用情形，仅符合以下任一情形且非约束措施无效时，方可实施保护性约束：（1）存在明确自伤、自杀风险，经心理疏导、家属陪护、环境调整等干预后仍无法控制，可能危及自身生命安全的；（2）存在明显冲动、伤人、毁物行为，经劝阻无效，可能危及他人人身安全或公共财物安全的；（3）意识障碍、谵妄、镇静状态下的患者，存在非计划拔管（气管插管、中心静脉导管、动脉导管等高危管道）、坠床极高风险，经管道妥善固定、防坠床措施干预后仍无法排除风险的；（4）配合度差的特殊人群（如婴幼儿、认知障碍患者）接受有创诊疗操作（如手术、穿刺、影像学检查），无法配合且可能影响操作安全或导致自身伤害的；（5）急性精神障碍发作，存在严重行为紊乱，可能导致自身或他人伤害的。2.严格禁止以下禁忌情形实施约束：（1）风险等级为低危或中危，可通过非约束措施控制的；（2）具有完全民事行为能力的患者，无自伤、伤人风险且明确拒绝约束的（法律规定的紧急情形除外）；（3）存在肢体循环障碍、严重皮肤破溃、未固定的骨折、严重骨质疏松等躯体情况，约束可能加重损伤的；（4）以惩罚、管理便利为目的实施的约束；（5）使用非专用约束器具（如布条、绳索、胶带、床单等）实施的约束。（三）知情同意规范1.常规约束：实施约束前，必须由医师或责任护士向患者本人（意识清楚的）或法定监护人、授权委托人告知约束的原因、方式、时长、可能的风险、替代措施，签署《保护性约束知情同意书》，同意书需明确标注约束的预计时长、部位、可能的不良反应，一式两份，病历留存一份，家属留存一份。2.紧急约束：患者突发自伤、伤人、毁物等紧急情况，无法及时告知家属或家属无法及时到场的，可先行实施约束，同时安排专人联系家属，必须在约束实施后2小时内完成知情同意补签；无法联系到家属的，需报医务科或总值班备案，由值班负责人签字确认，并在病历中详细记录联系过程、无法联系的原因。3.特殊人群：未成年人、无民事行为能力人、限制民事行为能力人，必须向其法定监护人告知并签署知情同意书；孕产妇实施约束前，必须请妇产科医师会诊评估对胎儿的影响，充分告知风险并取得书面同意。（四）操作实施规范1.身体约束操作标准：（1）器具选择：必须使用医疗机构统一采购的专用约束器具，包括带软衬垫的腕部/踝部约束带、医用约束衣、专用约束手套，禁止使用自制或非医用约束器具。（2）约束部位：优先选择腕部、踝部约束，必要时可增加肩部约束；禁止约束颈部、胸腹部（约束衣需保证胸部有2指以上活动空间，避免压迫呼吸）、膝关节等影响生理功能的部位；约束带必须固定在病床的专用约束挂钩上，禁止固定在床栏、输液架、椅子等易滑脱或不稳定的物体上。（3）松紧度要求：约束带与皮肤之间需垫2-3层软衬垫，松紧度以能伸入1-2指为宜，避免过紧压迫血管神经，过松导致滑脱。（4）约束体位：采取平卧位或半卧位，头偏向一侧，避免呕吐物窒息；长期约束患者每2小时协助翻身一次，调整体位。2.化学约束操作标准：（1）用药权限：化学约束必须由精神科执业医师开具医嘱；非精神科科室需请精神科医师会诊评估后开具医嘱，急诊场景下可由急诊医师先行开具短效镇静药物医嘱，但需在2小时内补请精神科会诊确认。（2）药物选择：优先选择短效、不良反应小的药物，如苯二氮䓬类、第二代抗精神病药物，严格按照体重计算给药剂量，采用最低有效剂量，禁止联合使用多种强效镇静药物。（3）监测要求：给药后每30分钟监测一次生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），每1小时评估一次意识状态、行为控制效果，记录药物不良反应；化学约束单次作用时长不超过24小时，需继续用药的必须重新评估并由副主任医师以上签字确认。3.环境约束操作标准：环境约束仅限使用专用安全观察室或隔离病房，房间内无尖锐物品、绳索、玻璃等危险物品，配备基本生活设施，24小时有专人值守，每15分钟巡视一次，记录患者状态；环境约束单次时长不超过12小时，超过的需重新评估并报科室主任批准。（五）约束期间护理与解除规范1.约束期间护理要求：（1）巡视要求：每15分钟巡视一次约束部位的皮肤颜色、温度、感觉、运动情况，检查约束带松紧度，观察患者情绪、意识状态，做好记录。（2）松解要求：每2小时松解约束带一次，每次松解5-10分钟，协助患者活动肢体、翻身、进食饮水（意识清楚的）；儿童、老年、糖尿病、外周血管疾病患者，松解频次调整为每1小时一次。（3）基础护理：保障患者饮食、饮水、排便、排尿需求，做好口腔护理、皮肤护理，避免压疮、泌尿系感染等并发症。（4）记录要求：建立专门的保护性约束记录单，精确记录约束开始时间、原因、部位、器具类型、松紧度、巡视情况、松解时间、复评结果、患者反应、解除时间等，记录精确到分钟，由操作护士签字确认。2.约束解除指征：满足以下任一条件，立即解除约束：（1）患者自伤、伤人、毁物风险消失，情绪稳定，能够配合诊疗；（2）非计划拔管、坠床风险降至低危，意识清楚，能够配合防护；（3）诊疗操作已完成，无需继续约束；（4）患者出现约束相关不良反应，需立即停止约束的。解除约束后需在记录单中详细记录解除时间、患者状态、皮肤情况，做好后续24小时跟踪观察。（六）非约束替代措施规范坚持“替代优先”原则，所有高风险患者必须先采取非约束干预措施，无效后方可考虑约束，非约束措施使用率需≥90%。具体替代措施包括：1.风险分层干预：低风险患者安排靠近护士站的床位，佩戴防走失手环，安排家属或护工一对一陪护；中风险患者增加巡视频次，每30分钟巡视一次，落实防坠床、防拔管基础措施。2.心理与行为干预：对激越、焦虑患者开展心理疏导、放松训练、认知行为干预；精神科患者安排工娱治疗、音乐治疗等，转移注意力，缓解症状。3.环境优化：调整病房环境，保持光线适宜、安静整洁，减少声光刺激；床栏调整为半高式，使用高密度防坠床床垫；高危管道采用减压敷料固定，必要时将管道置于患者视线外。4.症状控制：积极治疗原发疾病，纠正谵妄诱因（如感染、电解质紊乱、缺氧）；疼痛患者规范镇痛，避免因疼痛导致躁动；睡眠障碍患者优先采用非药物助眠措施（如温水泡脚、听轻音乐），减少因睡眠紊乱导致的行为异常。5.辅助器具应用：使用助行器、卫生间扶手、床头呼叫器等辅助器具，提高患者活动安全性；使用非固定式防抓手套，防止患者抓挠管道或皮肤，该类手套不属于身体约束范畴。四、实施步骤本方案自2026年1月1日起启动实施，分四个阶段推进：（一）筹备部署阶段（2026年1月1日-2月28日）1.各医疗机构成立保护性约束管理工作组，由医务科牵头，护理部、精神科、法务科、患者权益保障部门、医学伦理委员会共同参与，明确各部门职责，指定专人负责日常管理。2.完成本机构内部制度修订，结合本方案要求更新保护性约束操作规程、知情同意书、记录表单、应急预案，结合科室实际分解约束率控制目标。3.开展全员培训，培训覆盖所有临床医护人员、护工、安保人员，培训内容包括法律法规、伦理要求、评估工具使用、操作规范、替代措施、不良事件处置、沟通技巧；培训采用理论+实操方式，总学时不少于8学时，培训后统一考核，考核合格率≥95%，不合格者补考直至合格。4.完成约束器具与替代辅助器具的配置排查，各科室专用约束器具配备率100%，非约束辅助器具按需配置，禁止使用自制约束器具，2月底前完成全部排查与更换。（二）试点验证阶段（2026年3月1日-6月30日）1.各地区选取不同级别、不同类型的医疗机构开展试点，其中三级医院2-3家、二级医院5-7家、基层医疗机构/医养结合机构10-15家，覆盖精神科、老年科、ICU、急诊、儿科等所有高风险科室。2.试点单位建立保护性约束月度上报制度，每月5日前上报上月约束率、人均约束时长、不良事件发生率、非约束措施使用率等指标，市级医疗质量控制中心每半月开展一次现场督导，及时解决试点中的堵点问题。3.试点期间开展至少2次经验交流，总结可复制、可推广的减约束实践模式，形成试点总结报告，为全面实施提供参考。试点期末，试点单位需实现约束率较2025年同期下降30%以上，约束相关不良事件下降40%以上。（三）全面实施阶段（2026年7月1日-11月30日）1.各级各类医疗机构全面落实本方案各项要求，将保护性约束管理纳入日常医疗质量管理，严格执行评估、知情同意、操作、护理、解除全流程规范。2.各级医疗质量控制中心（精神科质控中心、护理质控中心、老年护理质控中心）将保护性约束指标纳入常规质控监测，每季度开展一次专项检查，通报监测结果，对约束率超标、管理不规范的机构进行现场指导与约谈。3.各医疗机构每月开展一次内部自查，检查比例不低于当月约束病例的30%，检查结果纳入科室绩效考核，对落实到位、约束率控制良好的科室给予绩效奖励，对落实不到位、非必要约束较多的科室给予通报批评与绩效扣减。（四）总结提升阶段（2026年12月1日-12月31日）1.各医疗机构对本年度保护性约束管理工作进行总结，分析存在的问题，制定下一年度改进计划，持续优化约束管理流程。2.各级质控中心汇总年度监测数据，评估方案实施效果，评选优秀实践案例，在辖区内推广，更新下一年度控制目标与管理要求。3.开展年度专项培训，针对当年发现的共性问题进行重点培训，提升医护人员规范实施能力。五、保障措施（一）组织保障医疗机构主要负责人是保护性约束管理第一责任人，医务科负责统筹协调，护理部负责具体落实，各临床科室主任、护士长是科室管理直接责任人，每个科室指定1名保护性约束管理联络员，负责日常评估指导、数据上报、质量自查。医学伦理委员会每半年开展一次保护性约束伦理审查，审查约束的必要性、规范性与患者权益保障情况，提出伦理改进意见。（二）人员保障各医疗机构需按要求配齐配强临床护理人员，保障重点科室床护比达标：精神科床护比不低于1:0.6，ICU床护比不低于1:2.5，老年医学科床护比不低于1:0.7，儿科床护比不低于1:0.6，避免因人力不足导致的非必要约束。建立保护性约束专科培训体系，每年开展不少于2次专项培训，及时更新知识与技能。（三）物资保障各医疗机构需配置充足的专用约束器具与非约束辅助器具，建立器具台账，每季度排查一次，损坏、过期的及时更换，确保临床使用需求。鼓励配置智能约束监测设备，如约束带压力监测装置、智能巡视系统，提高约束管理的精准性与安全性。（四）信息化保障鼓励医疗机构在电子病历系统中嵌入保护性约束专项管理模块，内置标准化评估量表、知情同意模板、记录表单，设置自动提醒功能（包括复评提醒、松解提醒、约束时长超限提醒），实现约束数据的自动采集、统计、分析，减少人工记录误差，提高管理效率。2026年底前，三级医院电子病历约束模块覆盖率≥80%，二级医院≥50%，基层医疗机构逐步推进。（五）经费保障各医疗机构需安排专项经费用于保护性约束管理，包括器具采购、人员培训、信息化建设、质量监测、奖励激励等，保障各项工作顺利开展。六、监督与考核（一）日常监督医疗机构内部每月开展一次保护性约束专项检查，检查内容包括评估规范性、知情同意落实、操作规范、记录完整性、不良事件上报、替代措施使用情况，检查结果纳入科室绩效考核，权重不低于5%。（二）质控监测各级医疗质量控制中心将保护性约束核心指标纳入常规质量监测，每季度发布监测通报，对连续两个季度约束率超标、不良事件多发的医疗机构进行约谈，限期整改；整改不力的，纳入医疗机构不良执业行为记分。（三）考核评估将保护性约束规范落实情况纳入医疗机构等级评审、优质护理服务评价、精神卫生服务能力评估、老年护理服务示范单位评选的重要内容，2026年度考核权重不低于8%。对落实到位、减约束成效显著的机构与个人，给予优先评优、项目支持等激励。（四）投诉处理医疗机构需在各病区醒目位置公示投诉举报电话，畅通患者及家属投诉渠道，接到约束相关投诉后，24小时内开展调查核实，7个工作日内反馈处理结果；对存在违规约束的，依法依规追究相关人员责任。七、不良事件应急处置建立保护性约束不良事件应急处置机制，发生不良事件后立即启动响应，最大限度降低伤害。（一）皮肤损伤处置发现约束部位皮肤压红、破溃、水疱等损伤时，立即松解约束，评估损伤程度：Ⅰ期压红给予局部减压、水胶体敷料保护，每2小时观察一次；Ⅱ期及以上压疮或皮肤破溃，立即请伤口造口专科护士会诊，给予规范换药与治疗，同时告知家属，按护理不良事件上报流程上报，24小时内上报护理部与医务科，启动根因分析（RCA），制定整改措施。（二）肢体循环障碍处置发现约束肢体苍白、冰凉、麻木、疼痛、脉搏减弱或消失时，立即松解约束，抬高患肢，给予保暖，评估肢体感觉、运动、循环情况，立即请骨科、血