2026年保险理赔人员综合模拟复习题及答案

2026年保险理赔人员综合模拟复习题及答案单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2024年修订的《中华人民共和国保险法》，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，除合同另有约定外，应当在（）日内作出核定。A.15B.20C.30D.452.根据《新能源汽车商业保险专属条款（2022版）》，新能源汽车在私人自用充电桩充电时发生动力电池自燃造成的车辆本身损失，属于以下哪项保险的责任范围？（）A.新能源汽车损失保险B.新能源汽车第三者责任保险C.新能源汽车车上人员责任保险D.附加自用充电桩损失险3.投保人甲于2023年10月投保某终身重大疾病保险，投保时故意隐瞒自身罹患晚期肺腺癌的事实，2026年1月甲因肺癌恶化向保险公司申请理赔，保险公司调查发现甲投保前已确诊肺癌。根据2024年修订的《保险法》，以下说法正确的是（）。A.合同成立已超过2年，适用不可抗辩条款，保险公司必须赔付B.甲构成故意欺诈，不适用不可抗辩条款，保险公司可解除合同并拒赔C.保险公司需按保额的50%承担赔付责任D.需双方协商确定赔付金额4.根据《个人养老金保险产品管理办法（2024版）》，参加个人养老金保险的被保险人王某于2026年3月意外身故，其个人账户中剩余的12.8万元资金，处理方式正确的是（）。A.收归全国养老保险统筹基金B.由其指定的受益人或法定继承人继承C.需扣除30%个人所得税后才可继承D.仅可继承个人缴费部分，单位缴费部分不予继承5.当前城市定制型商业医疗保险（俗称“惠民保”）的理赔范围中，以下哪项通常不属于责任免除范畴？（）A.美容整形费用B.符合约定的既往症住院医疗费用C.生育相关费用D.工伤保险应当支付的费用6.根据银保监会2025年印发的《保险理赔服务质量规范》，个人医疗保险5000元以下小额理赔的平均结案时效不得超过（）个工作日。A.1B.2C.3D.57.根据《保险电子单证管理办法（2024版）》，以下哪种电子材料不具备直接理赔证据效力，需核验原件后方可作为依据？（）A.财政部门监制的医院电子收费票据B.加盖医院有效电子签章的电子病历C.投保人自行拍摄的医疗费用发票照片D.保险公司查勘人员携带定位水印的现场电子影像8.甲企业就同一生产厂房向A保险公司投保财产损失保险，保额1000万元；向B保险公司投保同类保险，保额800万元。保险期间内厂房发生火灾，造成实际损失900万元。按照比例分摊原则，A保险公司应承担的赔付金额为（）万元。A.400B.500C.800D.9009.根据2024年修订的《保险法》，人身保险合同中，被保险人在合同成立或者合同效力恢复之日起（）年内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。A.1B.2C.3D.510.根据《保险欺诈案件移送管理办法（2025版）》，保险公司发现涉嫌保险诈骗案件，金额在（）万元以上的，应当及时向公安机关移送，并同步报送属地银保监局。A.3B.5C.10D.2011.理赔人员在处理本人配偶的理赔案件时，主动向部门负责人申请回避，该行为体现了理赔人员职业道德中的（）原则。A.公正廉洁B.专业胜任C.勤勉尽责D.保守秘密12.根据《机动车交通事故责任强制保险条款（2020版）》，交强险在被保险人有责任的情况下，死亡伤残赔偿限额为（）万元。A.11B.18C.20D.2513.重大疾病保险中，以下哪种重疾属于典型的“确诊即赔”类型？（）A.急性心肌梗死B.恶性肿瘤-重度C.脑中风后遗症D.重大器官移植术14.王某投保家庭财产保险（足额投保），保险期间家中自来水管爆裂，导致地板被泡损失2万元，王某为抢修水管及清理现场花费合理施救费用2000元。以下说法正确的是（）。A.保险公司仅赔付地板损失2万元，施救费不予赔付B.保险公司赔付地板损失+施救费合计2.2万元C.保险公司仅赔付施救费2000元，地板损失不予赔付D.两者均不赔付，属于水管老化责任免除15.根据2024年修订的《保险法》，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为（）年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。A.2B.3C.5D.1016.粤港澳大湾区跨境医疗险的被保险人在香港就医后申请理赔，以下哪项不属于必须提供的材料？（）A.香港医院盖章的收费票据原件B.内地医保报销分割单C.港澳通行证出入境记录D.接诊医生的执业资格证明17.以下哪种理赔调查行为违反了法律法规及行业规范？（）A.向被保险人的主治医生核实病情及诊疗情况B.凭被保险人授权书调取其社保就医记录C.未经被保险人同意进入其家中搜查相关证据D.到交通事故现场查勘固定证据18.某企业为全体员工投保团体一年期健康保险，员工张某于2026年5月10日从该企业离职，以下说法正确的是（）。A.张某的保险责任自离职之日起终止B.张某仍可享受保障至保险期间届满C.张某有权将团体险转换为个人险，无需重新核保D.企业需向张某退还其对应月份的未满期保费19.根据2024年修订的《保险法》，保险人对不属于保险责任的理赔申请，应当自作出核定之日起（）日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。A.3B.5C.7D.1020.以下哪种情形属于宠物医疗保险的常规保险责任？（）A.宠物先天性髋关节发育不良的治疗费用B.宠物与其他动物打架受伤的治疗费用C.宠物的常规美容护理费用D.宠物的年度疫苗接种费用多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.根据2024年修订的《保险法》，以下哪些情形下保险人有权解除保险合同？（）A.投保人故意未履行如实告知义务构成欺诈，即使合同成立超过2年B.被保险人谎称发生保险事故，向保险人提出赔偿请求C.投保人、被保险人故意制造保险事故D.投保人未按时交纳当期保费，超过宽限期10天2.以下属于新能源汽车商业保险专属附加险的有（）。A.外部电网故障损失险B.自用充电桩损失险C.新能源汽车增值服务特约条款D.玻璃单独破碎险3.根据《个人养老金保险产品管理办法（2024版）》，个人养老金保险产品的领取条件包括（）。A.达到法定退休年龄B.完全丧失劳动能力C.出国（境）定居D.被保险人死亡4.保险理赔中，以下哪些电子数据可以直接作为有效证据使用？（）A.司法认可的区块链平台存证的事故现场照片B.医院官方APP推送的加盖电子签章的电子病历C.被保险人自行编辑提交的事故经过文字说明D.保险公司理赔人员拍摄的带时间、定位水印的查勘照片5.以下属于保险欺诈行为的有（）。A.故意虚构保险标的，骗取保险金B.编造未曾发生的保险事故，骗取保险金C.故意造成被保险人死亡、伤残等人身保险事故，骗取保险金D.夸大保险事故损失程度，骗取额外保险金6.根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，以下不属于“恶性肿瘤-重度”保障范围的有（）。A.原位癌B.晚期肺腺癌C.急性白血病D.皮肤基底细胞癌7.财产保险理赔中，施救费用的赔偿需满足以下哪些条件？（）A.产生于保险事故发生时或发生后B.目的是防止或减少保险标的的损失C.属于必要的、合理的费用D.最高赔偿金额不得超过保险金额的50%8.以下属于保险理赔人员核心岗位职责的有（）。A.接收理赔申请，审核申请材料的完整性B.对保险事故的真实性、损失程度进行调查核实C.作出理赔核定，向申请人送达理赔通知D.向客户推销新的保险产品9.关于交强险无责任赔偿限额，以下说法正确的有（）。A.无责任死亡伤残赔偿限额为1.8万元B.无责任医疗费用赔偿限额为1800元C.无责任财产损失赔偿限额为100元D.无责任赔付由全责方保险公司代为承担10.关于惠民保与基本医疗保险的区别，以下说法正确的有（）。A.惠民保属于商业保险，基本医保属于社会保险B.惠民保可报销部分基本医保目录外的合规医疗费用C.惠民保的参保门槛远高于基本医保D.惠民保的住院费用赔付比例通常高于基本医保判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.根据2024年修订的《保险法》，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担赔付责任，且不退还保险费。（）2.新能源汽车在充电过程中发生意外导致第三者人身伤亡的，属于新能源汽车第三者责任险的保险责任范围。（）3.个人养老金保险产品的领取金额都是固定的，不会随投资收益发生波动。（）4.理赔人员为提高调查效率，可直接要求医院提供被保险人的全部病历资料，无需经过被保险人同意。（）5.财产保险中，保险金额超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。（）6.重大疾病保险的被保险人确诊合同约定的重疾后，保险公司必须在3个工作日内赔付保险金。（）7.被保险人自杀时为无民事行为能力人的，即使保险合同成立不满2年，保险公司也应当承担给付保险金的责任。（）8.目前多数地区的惠民保已接入基本医保结算系统，实现“一站式结算”，无需参保人单独提交理赔申请。（）9.保险理赔的近因原则，是指造成保险事故的时间上最接近的原因，而非最直接、最起主导作用的原因。（）10.理赔人员收到理赔申请后发现材料不完整的，应当及时一次性通知申请人补充提供所有需要的证明和资料。（）案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.案例背景：2023年11月，投保人张某为自己投保某保险公司终身重大疾病保险，保额50万元，投保时在健康告知问卷“是否曾被诊断患有肺部结节、肺炎或其他肺部疾病”一栏勾选“否”。2026年2月，张某因咳嗽就医，被确诊为右下肺腺癌（T2N1M0期，属于恶性肿瘤-重度），随即向保险公司申请理赔。保险公司理赔调查时发现，张某2023年8月曾在当地三甲医院体检，胸部CT报告显示“右肺磨玻璃结节，大小1.2cm，建议3个月随访”，张某未将该情况告知保险公司。张某主张，保险合同成立已超过2年，根据不可抗辩条款，保险公司不得解除合同，应当全额赔付。问题：（1）保险公司是否应当承担赔付责任？请说明法律依据及理由。（7分）（2）若张某是因重大过失未告知肺结节情况，处理结果有何不同？（8分）2.案例背景：2026年3月，车主王某为其新购买的纯电动新能源汽车投保了新能源汽车损失保险（保额25万元，足额投保）、第三者责任保险（保额200万元）及不计免赔险。保险期间内，王某在小区地下停车场的私人自用充电桩充电时，车辆动力电池突发短路自燃，造成车辆完全烧毁；同时引燃了旁边停放的李某的燃油车，造成李某车辆损失8万元；事故还造成地下停车场墙面及消防设施损失5万元。经消防部门认定，事故直接原因为车辆动力电池质量缺陷引发自燃。问题：（1）王某的车辆损失25万元，保险公司是否应当赔付？赔付后保险公司享有什么权利？（5分）（2）李某的车辆损失8万元及停车场的5万元损失，保险公司应如何处理？（6分）（3）若王某的私人自用充电桩也在事故中烧毁，损失3000元，保险公司是否应当赔付？（4分）3.案例背景：2026年4月，某保险公司收到被保险人刘某的医疗保险理赔申请，申请赔付其因急性阑尾炎住院产生的医疗费用2.3万元。理赔人员审核材料时发现，刘某提供的住院收费票据号码段与该医院2025年12月的住院票据号码段重合，且住院病历中的主治医生签字笔迹与医院备案的签字样本存在明显差异。理赔人员随即开展调查，核实到刘某2026年4月并未在该医院住院，其提供的票据和病历均系伪造，刘某本人也承认是为骗取保险金而伪造材料。保险公司随即作出拒赔决定，但未向监管部门或公安机关移送相关线索。刘某不服拒赔决定，向当地银保监局投诉，主张保险公司拖延理赔、无理拒赔。问题：（1）保险公司的拒赔决定是否合法？请说明理由。（5分）（2）保险公司在处理该案过程中存在哪些不当之处？（5分）（3）针对刘某的投诉，监管部门通常会如何处理？（5分）参考答案及解析一、单项选择题1.【答案】C。解析：2024年修订的《保险法》第二十三条明确，情形复杂的理赔申请，除合同另有约定外，保险人应当在30日内作出核定。2.【答案】A。解析：新能源汽车损失保险覆盖车辆行驶、停放、充电、作业全场景下的自身损失，动力电池自燃属于车损险责任范围。3.【答案】B。解析：2024年修订的《保险法》第十六条新增欺诈例外条款，投保人故意隐瞒重要事实构成欺诈的，不受2年不可抗辩期限限制，保险人有权解除合同并拒赔。4.【答案】B。解析：个人养老金保险属于个人养老金体系的组成部分，被保险人身故后，个人账户资金可由指定受益人或法定继承人全额继承，无额外扣费。5.【答案】B。解析：当前惠民保普遍将符合约定的既往症费用纳入保障范围，仅设置更高的免赔额或下调赔付比例，不属于责任免除范畴。6.【答案】B。解析：银保监会2025年《保险理赔服务质量规范》明确，5000元以下个人医疗保险小额理赔平均结案时效不得超过2个工作日。7.【答案】C。解析：投保人自行拍摄的发票照片存在篡改风险，需核验原件后方可作为理赔依据；官方出具的带电子签章的单证、保险公司合规采集的影像可直接作为证据。8.【答案】B。解析：比例分摊原则下，各保险人按其保险金额占总保险金额的比例承担责任。A公司赔付额=900×[1000÷(1000+800)]=500万元。9.【答案】B。解析：2024年修订的《保险法》保留原自杀条款的2年期限规定，仅无民事行为能力人自杀除外。10.【答案】B。解析：《保险欺诈案件移送管理办法（2025版）》规定，涉嫌保险诈骗金额5万元以上的，需移送公安机关并报送监管部门。11.【答案】A。解析：主动回避亲属的理赔案件，体现了理赔人员公正廉洁的职业道德，避免利益输送风险。12.【答案】B。解析：2020版交强险条款规定，有责任情况下死亡伤残赔偿限额为18万元。13.【答案】B。解析：恶性肿瘤-重度经病理检查确诊即可赔付；急性心肌梗死需满足多项临床指标，脑中风后遗症需发病180天后仍有功能障碍，重大器官移植术需实施手术，均不属于确诊即赔。14.【答案】B。解析：财产保险中，合理必要的施救费用由保险人承担，在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额。15.【答案】C。解析：人寿保险的保险金请求权诉讼时效为5年，非人寿保险为2年。16.【答案】D。解析：跨境医疗险理赔仅需提供就医凭证、身份及出入境证明、医保报销凭证等，无需提供接诊医生的执业资格证明。17.【答案】C。解析：未经被保险人同意进入其住宅搜查，属于侵犯公民隐私权及住宅权的违法行为，理赔调查不得采取此类方式。18.【答案】A。解析：团体健康保险的被保险人脱离投保团体的，其保险责任自脱离之日起终止，保险人无需退还对应未满期保费。19.【答案】A。解析：2024年修订的《保险法》第二十三条规定，不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。20.【答案】B。解析：宠物医疗险保障宠物因意外或疾病产生的医疗费用，先天性疾病、美容、疫苗属于常规责任免除范围。二、多项选择题1.【答案】ABC。解析：投保人未按时交纳保费超过宽限期的，合同效力中止，而非直接解除；中止满2年双方未达成复效协议的，保险人才可解除合同。2.【答案】ABC。解析：玻璃单独破碎险已并入机动车损失保险，不属于新能源车险专属附加险；其余三项均为新能源车险特有附加险。3.【答案】ABCD。解析：以上四项均为个人养老金保险产品的法定领取条件。4.【答案】ABD。解析：被保险人自行编辑的事故经过属于当事人陈述，需其他证据佐证，不能单独作为有效证据。5.【答案】ABCD。解析：根据《保险法》及《反保险欺诈指引》，以上四类行为均属于保险欺诈行为。6.【答案】AD。解析：原位癌、皮肤基底细胞癌属于恶性肿瘤-轻度范畴，不在恶性肿瘤-重度保障范围内。7.【答案】ABC。解析：施救费用在保险标的损失以外另行计算，最高不超过保险金额，而非保险金额的50%。8.【答案】ABC。解析：销售保险产品属于保险销售人员的职责，不属于理赔人员的核心岗位职责。9.【答案】ABC。解析：交强险无责赔付由无责方的交强险保险公司承担，而非全责方保险公司代为承担。10.【答案】AB。解析：惠民保参保门槛极低，不限年龄、职业、健康状况，仅需参保当地基本医保即可投保，门槛低于基本医保；惠民保的赔付比例通常为50%-80%，低于职工医保70%-90%的报销比例。三、判断题1.【答案】×。解析：投保人因重大过失未履行如实告知义务的，保险人不承担赔付责任，但应当退还保险费。2.【答案】√。解析：新能源汽车第三者责任险的责任范围覆盖充电、作业等全场景下的第三者损失。3.【答案】×。解析：个人养老金保险分为固定领取型和浮动领取型，浮动领取型的领取金额随投资收益波动。4.【答案】×。解析：调取被保险人病历需获得被保险人或其法定监护人的授权，否则侵犯隐私权。5.【答案】√。解析：《保险法》第五十五条明确，保险金额不得超过保险价值，超过部分无效，保险人应退还相应保险费。6.【答案】×。解析：重疾险理赔需经过材料审核、调查核定等流程，情形复杂的可在30日内作出核定，核定属于保险责任的，在达成赔付协议后10日内支付赔款，并非确诊后3日内必须赔付。7.【答案】√。解析：《保险法》第四十四条规定，被保险人自杀时为无民事行为能力人的，不适用2年自杀免责条款。8.【答案】√。解析：截至2025年末，全国已有超过90%的惠民保产品接入医保结算系统，实现基本医保与惠民保的一站式结算。9.【答案】×。解析：近因原则是指造成保险事故的最直接、最有效、起主导作用的原因，而非时间上最接近的原因。10.【答案】√。解析：《保险法》第二十二条明确，保险人认为证明和资料不完整的，应当及时一次性通知申请人补充提供。四、案例分析题1.【参考答案】（1）保险公司无需承担赔付责任。（2分）法律依据及理由：2024年修订的《保险法》第十六条新增欺诈例外条款，投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，且构成欺诈的，不受二年不可抗辩期限的限制。（3分）本案中，张某投保前3个月已查出1.2cm肺磨玻璃结节，该事项属于足以影响保险公司核保决策的重要事实（行业常规核保规则中，1cm以上肺结节通常会被延期或加费承保），张某故意隐瞒该情况，构成主观欺诈，因此不适用不可抗辩条款，保险公司有权解除合同、拒付保险金，且不退还保费。（2分）（2）若张某因重大过失未告知肺结节情况，处理结果如下：①保险公司有权解除保险合同。重大过失未告知的事项若足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率，保险人仍可解除合同，不受不可抗辩条款保护的前提是未告知事项达到“重要事实”标准，本案中1.2cm肺结节属于重要事实，因此保险公司可解除合同。（3分）②保险公司不承担赔付责任，但应当全额退还已交保费。根据《保险法》规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担赔付责任，但应当退还保险费。（3分）③本案中，张某的肺腺癌由肺磨玻璃结节恶变而来，未告知的肺结节与保险事故发生存在直接因果关系，因此保险公司无需赔付，但需退还全部保费；若未告知事项与保险事故无因果关系，则保险公司仍需承担赔付责任。（2分）2.【参考答案】（1）保险公司应当全额赔付王某的车辆损失25万元。（2分）理由：新能源汽车损失保险的责任范围覆盖充电过程中因自燃导致的车辆损失，王某投保了不计免赔险，因此保险公司应按保额全额赔付。（2分）赔付后，保险公司有权行使代位求偿权，向车辆生产厂家或动力电池供应商追偿全部赔款，因为事故的直接原因是动力电池质量缺陷，属于第三者责任。（1分）（2）李某的车