母婴同室医院感染管理制度

母婴同室医院感染管理制度母婴同室是指产后母婴24小时同居一室，除医学干预需要短暂分离外，护理、治疗、日常照料等活动均在同一空间开展，其感染防控直接关系产妇、新生儿两类易感人群的健康安全，为规范相关感控管理行为、降低交叉感染风险、保障母婴安全，特制定本制度。组织与职责划分医院建立三级母婴同室感控管理架构，明确各层级权责边界，确保感控措施落地。医院感染管理委员会统筹全院母婴同室感控政策制定、重大感染暴发事件的指挥处置，每季度听取母婴同室感控工作汇报，协调解决感控管理中的难点问题。产科、新生儿科联合成立母婴同室感控工作小组，成员包括产科主任、新生儿科主任、两科护士长、专职感控护士、专职感控医师，负责日常感控措施推进、人员培训、风险排查、问题整改，每月至少开展1次专项督查，每季度完成1次全面感控风险评估，针对评估发现的隐患制定整改方案并跟踪闭环。各责任护士、管床医师为岗位感控第一责任人，负责所管床位母婴的感控措施执行、感染征象排查、异常情况上报，每日交接班时同步交接感控相关事项。感控护士需每日统计感染病例上报情况，每周抽查手卫生、消毒措施落实情况，发现问题立即督促整改；感控医师要负责感染病例的诊断、病原体送检、抗感染治疗方案制定，配合开展感染暴发流行病学调查。区域布局与环境管理区域布局要求母婴同室区域需与感染性疾病病区、普通门诊、急诊、发热门诊等高危污染区域物理隔离，通道设置严格符合洁污分流要求，独立设置工作人员通道、母婴出入通道、污物转运通道，三类通道无交叉混行。区域内明确划分清洁区、潜在污染区、污染区，清洁区包括医护人员值班室、配奶间、消毒物品存放间、沐浴物品消毒间，潜在污染区包括护士站、治疗室、医嘱处理室，污染区包括病房、卫生间、污物间，各区域张贴明显标识，严禁跨区域混用物品，禁止将污染区物品带入清洁区、将清洁区物品未经消毒带入污染区。隔离病房设置在母婴同室区域最远端，配备独立通风系统、独立卫生间、专用污物处置容器，与普通病房之间设置缓冲间，避免空气、人员交叉。环境清洁消毒空气消毒方面，普通病房每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，通风时提前做好母婴保暖，避免冷风直吹；无人状态下每日采用紫外线灯照射消毒1次，每次照射时间不少于60分钟，紫外线灯强度每季度监测1次，照射强度不低于70μW/cm²，消毒过程、强度监测结果需记录完整可追溯；疑似或确诊感染病例所在病房，在患者转出后采用过氧化氢喷雾或移动式空气消毒机进行终末空气消毒，消毒后采样监测合格才可复用。物体表面消毒方面，床头柜、床栏、呼叫按钮、婴儿抚触台、换尿布台等高接触物体表面，每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇血液、体液、分泌物污染时随时消毒；门把手、水龙头、电梯按键、公共座椅等公共区域高频接触表面，每4小时擦拭消毒1次；产妇出院或转科后，床单元采用专用床单元消毒机进行终末消毒，棉被、褥子、枕芯等棉织品消毒后才可分配给下一位患者使用，婴儿床的床垫、围栏等直接接触婴儿的部件，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭后静置30分钟，再用清水擦拭干净备用。隔离病房物体表面、地面每日采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，空气每日采用空气消毒机消毒2次，每次1小时。污物处置管理产妇产生的恶露、伤口渗液污染的一次性用品，需装入双层黄色医疗废物袋，标注“感染性废物”后扎紧鹅颈结，由专人集中转运；婴儿更换的尿不湿、沾有粪便的湿巾、护臀霜涂抹棉签等物品，统一放入专用密闭污物盒，每日清理2次，清理时避免洒落造成环境污染；产妇使用后的一次性会阴垫、一次性床单、一次性护理垫等，严禁重复使用，使用后立即投入医疗废物收集容器；普通病房生活垃圾与医疗废物分类存放，隔离病房产生的所有废弃物均按感染性医疗废物处置，双层包装、标注标识后转运。人员感控管理工作人员管理所有进入母婴同室的工作人员，每年需完成不少于16学时的感控专项培训，考核合格后才可上岗，培训内容包括手卫生规范、消毒灭菌技术、感染病例识别、暴发处置流程、母婴感控特殊要求等。患有呼吸道感染、腹泻、皮肤软组织感染、疱疹、甲型肝炎等传染性疾病的工作人员，患病期间严禁进入母婴同室区域，待痊愈后持医院出具的健康证明才可返岗。工作人员进入母婴同室区域前，需更换专用工作服、工作鞋，佩戴医用外科口罩，接触每个产妇、新生儿前后都要严格执行手卫生，按照七步洗手法流动水洗手或使用合格速干手消毒剂消毒，手部有明显血液、体液污染时必须流动水洗手，手卫生合格率需达到100%。开展会阴侧切缝合、剖宫产切口换药、新生儿静脉穿刺、新生儿足跟血采集等侵入性操作时，需严格执行无菌操作规范，佩戴无菌手套、一次性帽子，操作前再次核对消毒范围、消毒效果，操作后及时清理用物，避免污染周围环境。工作人员严禁在母婴同室区域进食、饮水、存放私人食物，严禁在配奶间处理个人物品，严禁将私人衣物、生活用品放置在婴儿护理台、治疗台等清洁区域，严禁串岗随意接触非分管床位的母婴。陪护人员管理母婴同室原则上只允许1名固定陪护人员，优先选择产妇直系亲属，陪护人员入院前需完成新冠病毒感染、流感病毒、梅毒、乙肝、活动性肺结核等感染性疾病筛查，筛查无异常后发放统一陪护证，凭证进入病区。陪护人员需严格遵守医院感控规定，进入母婴同室前更换清洁衣物、佩戴医用外科口罩，接触新生儿前必须洗手或消毒双手，患有感冒、腹泻、皮肤感染、发热等症状时要主动告知医护人员，立即更换陪护人员，严禁带病陪护。陪护人员不得随意串访其他病房，不得使用其他产妇的生活用品、母婴用品，不得将外带的未消毒食物、玩具、二手衣物等放置在婴儿活动范围内，不得随意触碰其他病房的新生儿。陪护人员每日配合医护人员完成体温监测，主动上报健康状况，出现发热、咳嗽、流涕、腹泻等症状时要立即离开母婴同室区域，到发热门诊就诊，排除传染性疾病且症状消失后才可返回陪护。探视人员管理母婴同室原则上不提倡非必要探视，确需探视的需提前1天向病区预约，每次探视时间不超过30分钟，每次探视人数不超过2人。探视人员需配合完成体温监测、健康码核验、流行病学史排查，无发热、咳嗽、腹泻等症状，佩戴医用外科口罩，进入病区前消毒双手，探视时不得随意触碰新生儿，不得靠近产妇的会阴伤口、手术切口等部位，不得在病房内进食、大声喧哗。患有呼吸道感染、传染性疾病的人员严禁进入母婴同室探视，14岁以下儿童、65岁以上老年人等免疫力低下人员不建议进入探视。母婴护理感控管理产妇护理感控要求产妇入院时需完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、生殖道感染、呼吸道感染、活动性肺结核等感染性疾病筛查，筛查阳性的产妇需按照感染性疾病分类管理要求，安置在隔离病房，与普通产妇分开收治。产妇产后每日进行会阴护理2次，采用0.05%聚维酮碘溶液擦拭外阴，保持外阴清洁干燥，会阴侧切或剖宫产切口每日换药1次，观察切口有无红肿、渗液、化脓、压痛等感染征象，发现异常及时送检分泌物培养，采取针对性抗感染治疗。产妇的生活用品包括毛巾、脸盆、水杯、餐具等要专人专用，定期消毒，产妇的内衣裤每日更换，清洗后在阳光下暴晒消毒，严禁与新生儿的衣物混合清洗。产妇母乳喂养前采用温水清洁乳头、乳晕，避免使用肥皂、酒精等刺激性物品清洁乳头，患有乳腺炎、乳头皲裂合并感染的产妇，暂停直接母乳喂养，按时规范挤奶，待感染控制后再恢复母乳喂养。产妇出现发热、咳嗽、腹痛、会阴切口疼痛、恶露异味等疑似感染症状时，第一时间告知医护人员，完善血常规、C反应蛋白、分泌物培养等相关检查，明确感染后立即采取隔离措施，避免传染给新生儿。新生儿护理感控要求新生儿出生后立即清理呼吸道、擦拭体表污物，佩戴双腕带身份标识，安置在专用婴儿床内，婴儿床铺设一次性防水床单，每日更换，遇吐奶、漏尿等污染时随时更换。新生儿的护理用品包括奶瓶、奶嘴、包被、衣服、毛巾、尿布等要专人专用，严禁交叉使用，奶瓶、奶嘴每次使用后立即清洗干净，采用高压蒸汽灭菌或煮沸消毒15分钟以上，冷却后才可使用，包被、衣服每日更换，清洗后采用高温消毒或阳光下暴晒4小时以上消毒。新生儿护理操作包括沐浴、抚触、换尿布、喂奶、口腔护理等，要严格执行手卫生要求，操作前规范洗手，操作时避免交叉污染，沐浴时一人一用一消毒沐浴垫、沐浴盆，沐浴用品专人专用，严禁多个新生儿共用沐浴用品、抚触油。新生儿每日监测体温2次，观察有无皮肤黄疸进行性加重、反应差、拒奶、发热、咳嗽、腹泻、皮肤脓疱等感染征象，发现异常及时告知管床医师，完善相关检查，疑似感染的新生儿立即隔离，转入新生儿科隔离病房治疗，避免交叉感染。乙肝表面抗原阳性、梅毒阳性、艾滋病阳性等感染产妇所生的新生儿，要按照相关诊疗规范要求，及时注射免疫球蛋白、对应疫苗，采取针对性感控措施，做好母婴传播阻断，产后定期随访监测感染情况。配奶管理要求配奶间安排专人管理，非配奶人员严禁进入，配奶间每日清洁消毒2次，通风不少于3次，每次30分钟。配奶人员要严格执行手卫生规范，佩戴帽子、医用外科口罩、无菌手套配奶，配奶前再次消毒双手。配奶所用的奶粉要现配现用，开启后的奶粉密封阴凉干燥处保存，保存时间不超过1个月，配奶所用的水采用40-45℃的无菌温开水，严禁使用矿泉水、生水、反复煮沸的水配奶。配奶后的奶液要在1小时内喂食，剩余的奶液直接丢弃，严禁冷藏后再次喂食。配奶用具每次使用后立即清洗，采用高压蒸汽灭菌，灭菌后的用具存放在无菌柜内，存放时间不超过24小时，超过时间要重新消毒。配奶间每月至少开展1次环境卫生学监测，采样监测物体表面、工作人员手、配奶用具的菌落数，菌落数需符合Ⅱ类环境感控要求，不合格的立即排查原因，整改后重新监测直到合格。感染监测与暴发处置日常监测管理感控工作小组每日开展感染病例主动监测，管床医师对所管的产妇、新生儿进行感染排查，发现确诊医院感染病例要在24小时内上报医院感染管理科，上报内容包括患者基本信息、感染部位、感染病原体、感染途径、可能的感染源、采取的防控措施等。每月对母婴同室的感染发病率、感染病原体分布、感染部位分布进行统计分析，针对发病率较高的感染类型，制定针对性防控措施，比如针对新生儿呼吸道感染，增加空气消毒频次、减少探视人员等。每季度至少开展1次全面环境卫生学监测，包括空气、物体表面、工作人员手、消毒灭菌物品、配奶用具等的菌落数监测，消毒灭菌物品合格率需达到100%，其他监测项目合格率需达到95%以上，发现监测结果不合格的，立即排查原因，整改后重新监测，直到合格为止。暴发处置流程3天内出现3例及以上相同病原体、相同临床症状的感染病例，判定为疑似医院感染暴发，第一时间上报医院感染管理科，同时启动应急处置预案。立即对疑似感染病例进行隔离治疗，对密切接触的产妇、新生儿进行医学观察，暂停接收新的产妇进入母婴同室区域，限制人员进出，严禁无关人员进入。配合医院感染管理科开展流行病学调查，详细询问患者暴露史、护理操作史，采集环境、人员、物品等标本进行病原体检测，明确感染源、感染途径。针对暴发原因采取针对性防控措施，比如加强环境消毒、增加消毒频次、调整护理操作流程、开展全员感控培训、更换不合格消毒物资等，直到连续7天没有新的感染病例出现，经环境卫生学监测全部合格后，才可恢复正常诊疗活动。暴发事件处置结束后，感控工作小组形成书面总结报告，分析暴发原因、处置过程、整改措施，上报医院感染管理委员会，针对存在的管理漏洞完善相关制度，避免类似事件再次发生。物资与考核管理物资管理要求母婴同室所用的消毒灭菌物品，需从医院统一招标的合格供应商采购，具备完整的消毒产品资质证明，在有效期内使用。含氯消毒剂要现配现用，每日采用浓度试纸监测浓度，浓度不符合要求的立即更换，紫外线灯建立使用登记本，记录每次使用时间、累计使用时间，累计使用时间不超过1000小时，到达使用时间及时更换。速干手消毒剂放置在每个病房门口、护士站、治疗室、配奶间、婴儿沐浴间等方便取用的位置，有效期内使用，开启后的速干手消毒剂使用时间不超过30天，过期立即更换。无菌物品存放在清洁干燥的无菌柜内，分类存放、标识清楚，有效期内使用，包装破损、潮湿、过期的无菌物品严禁使用。医院提供的母婴用品包括一次性床单、一次性会阴垫、尿不湿、新生儿包被等，符合国家相关卫生标准，经过消毒处理，包装完好，在有效期内使用，一次性用品严禁重复使用，严禁使用过期、包装破损的母婴用品。产妇自带的母婴用品，需经过医护人员检查，确认无卫生隐患、经过消毒处理后才可使用，严禁携带未消毒的旧衣物、二手母婴用品进入母婴同室给新生儿使用。培训与考核管理医院感染管理科每年组织不少于2次的母婴同室感控专项培训，培训对象包括产科、新生儿科全体医护人员、工勤人员、陪护人员，培训内容包括感控相关法律法规、本制度内容、手卫生规范、消毒灭菌技术、感染病例识别与上报、暴发处置流程等，培训后开展闭卷考核，考核合格才可上岗。产科、新生儿科每月组织1次科室内部感控培训，针对日常督查发现的问题、近期感染监测情况、感控新规范要求进行针对性培训，培训后现场考核操作规范，考核不合格的暂停上岗，补考合格后才可返回岗位。新入职的工作人员、新上岗的工勤人员、新更换的陪护人员，要经过感控岗前培训，考核合格后才可进入母婴同室区域。医院感染管理科每季度对母婴同室的感控工作进行考核，考核内容包括感控措施落实情况、感染监测情况、环境卫生学监测结果、人员培训考核情况等，考核结果与科室绩效、个人绩效挂钩，考核不合格的科室扣除当月绩效的5%-10%。感控工作小组每月对工作人员的感控措施执行情况进行抽查，对违反感控规定的人员，进行批评教育、专项培训，情节严重的给予绩效处罚，造成感染暴发等严重后果的，按照医院相关规定追究责任，涉嫌违法的移