2026年肾内科主治医师《专业实践能力》预测试卷及答案

2026年肾内科主治医师《专业实践能力》预测试卷及答案患者，男，35岁。因“双下肢水肿伴泡沫尿1周”就诊。查体：血压150/95mmHg，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白3+，尿红细胞8~10/HP，血清白蛋白22g/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L，血肌酐85μmol/L，补体C3正常，抗核抗体阴性。肾穿刺病理示：光镜下肾小球系膜细胞和基质轻度增生，见少量嗜复红蛋白沉积，电镜下上皮下可见电子致密物沉积，足突广泛融合。1.该患者最可能的病理诊断是（）A.微小病变肾病B.局灶节段性肾小球硬化C.膜性肾病D.系膜增生性肾小球肾炎E.膜增生性肾小球肾炎答案：C解析：患者表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症），病理特征为上皮下电子致密物沉积，足突融合，符合膜性肾病。微小病变肾病电镜下无电子致密物；FSGS为节段性硬化；系膜增生性肾炎以系膜区沉积为主；膜增生性肾炎电镜下系膜区及内皮下沉积，常有“双轨征”。2.该患者应首选的治疗方案是（）A.糖皮质激素单用B.糖皮质激素联合环磷酰胺C.他克莫司D.利妥昔单抗E.保守治疗（ACEI/ARB+利尿剂）答案：B解析：膜性肾病若为原发性，且存在高危因素（本例青年男性，大量蛋白尿，低白蛋白血症，血压升高），需免疫抑制治疗。目前常用方案为糖皮质激素联合烷化剂（如环磷酰胺）或钙调磷酸酶抑制剂，但环磷酰胺联合激素为经典方案。单用激素效果不佳；他克莫司可作为备选；利妥昔单抗适用于难治或复发病例；保守治疗仅用于低危或非免疫抑制治疗患者。3.若该患者治疗6个月后尿蛋白无缓解，且出现下肢静脉血栓，下列处理最恰当的是（）A.立即溶栓治疗B.皮下注射低分子肝素抗凝，并继续原方案C.停用免疫抑制剂，改用利妥昔单抗D.口服华法林，INR维持2~3，并考虑更换免疫抑制剂E.加用阿司匹林答案：D解析：膜性肾病易并发静脉血栓，下肢深静脉血栓形成后应抗凝治疗，华法林或新型口服抗凝药均可，但需注意与免疫抑制剂相互作用。患者治疗6个月无缓解，属于难治性膜性肾病，应考虑更换治疗方案（如利妥昔单抗或钙调磷酸酶抑制剂）。急性期溶栓仅用于大面积肺栓塞等严重情况；低分子肝素仅作为初始桥接，不能长期；阿司匹林对静脉血栓无效。患者，女，24岁。发热、面部蝶形红斑、关节痛3个月，近期出现泡沫尿，尿量减少。查体：血压160/100mmHg，双下肢水肿。实验室检查：尿蛋白3+，尿红细胞20~30/HP，可见红细胞管型，血肌酐180μmol/L，血清抗dsDNA抗体阳性，补体C3、C4降低。肾穿刺病理示：弥漫性毛细血管内增生，大量内皮下免疫复合物沉积，伴“白金耳”样改变。4.该患者最可能的诊断是（）A.狼疮性肾炎Ⅱ型B.狼疮性肾炎Ⅲ型C.狼疮性肾炎Ⅳ型D.狼疮性肾炎Ⅴ型E.狼疮性肾炎Ⅵ型答案：C解析：病理示弥漫性毛细血管内增生，大量内皮下沉积，“白金耳”样改变为弥漫增殖型狼疮性肾炎（Ⅳ型）的特征。Ⅲ型为局灶性，Ⅴ型为膜性，Ⅵ型为硬化型。5.该患者诱导缓解治疗应首选的方案是（）A.口服泼尼松1mg/kg/dB.甲泼尼龙冲击治疗+环磷酰胺C.口服泼尼松+霉酚酸酯D.他克莫司E.利妥昔单抗答案：B解析：Ⅳ型狼疮性肾炎伴肾功能快速下降、新月体或坏死病变者，应给予糖皮质激素冲击联合环磷酰胺或霉酚酸酯诱导治疗。本例血肌酐升高，病情活动性强，需甲泼尼龙冲击后口服激素联合免疫抑制剂。霉酚酸酯也可作为备选，但冲击联合环磷酰胺为经典首选。6.经过诱导治疗3个月后，患者肾功能恢复至正常，尿蛋白减少至1.5g/d，下一步应（）A.停用所有药物B.仅口服泼尼松维持C.继续环磷酰胺静脉冲击治疗，总疗程至少6个月D.换用霉酚酸酯维持治疗E.加用羟氯喹，并逐渐减少激素剂量，维持免疫抑制剂答案：E解析：狼疮性肾炎诱导缓解后需维持治疗，羟氯喹作为基础用药，维持期可选用霉酚酸酯、硫唑嘌呤或钙调磷酸酶抑制剂，激素逐渐减量。环磷酰胺不用于长期维持（有性腺毒性及累积剂量限制）。不能停药或单用激素。患者，男，58岁。2型糖尿病史12年，近1年出现蛋白尿，血压升高。查体：血压165/95mmHg，双下肢轻度水肿。实验室检查：尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量1.8g，尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g，血肌酐120μmol/L，eGFR58ml/min/1.73m²，糖化血红蛋白8.2%，眼底检查示糖尿病视网膜病变Ⅲ期。7.该患者目前糖尿病肾病的分期（按eGFR）属于（）A.G1期B.G2期C.G3a期D.G3b期E.G4期答案：C解析：KDIGO分期按eGFR，G3a为45~59ml/min/1.73m²，该患者eGFR58，属于G3a期。同时尿白蛋白/肌酐比值850mg/g（>300）为A3期，故完整分期为G3aA3。8.下列治疗措施中，最优先考虑的是（）A.使用非甾体抗炎药控制蛋白尿B.将ACEI/ARB剂量加倍至最大耐受量C.加用醛固酮受体拮抗剂D.胰岛素强化降糖治疗E.限制蛋白质摄入至0.8g/kg/d答案：B解析：糖尿病肾病合并蛋白尿和高血压，ACEI/ARB是首选，且需滴定至最大耐受剂量以发挥肾脏保护作用。醛固酮受体拮抗剂需在已有ACEI/ARB基础上谨慎加用，有高钾风险；非甾体抗炎药禁用；胰岛素强化降糖对血糖控制有益，但本例优先处理蛋白尿和血压。9.若该患者后续出现血肌酐进行性升高，血钾5.8mmol/L，双肾体积缩小，最可能的原因是（）A.急性肾损伤B.慢性肾脏病进展C.药物性间质性肾炎D.肾动脉狭窄E.高钾血症答案：B解析：糖尿病肾病晚期出现双肾缩小，血肌酐持续升高，提示慢性肾脏病进展。急性肾损伤通常肾脏体积不缩小；药物性间质性肾炎多有用药史及急性表现；肾动脉狭窄可有血管杂音，但双肾缩小多为慢性缺血，与题干不符。患者，男，28岁。因“恶心、呕吐、乏力3天”急诊就诊。既往有IgA肾病病史5年，血肌酐长期在150~180μmol/L。2天前因上呼吸道感染服用“感冒药”后症状加重。查体：血压175/110mmHg，呼吸深大，神志模糊。实验室检查：血肌酐650μmol/L，血钾6.2mmol/L，血pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L，血磷2.1mmol/L，血红蛋白80g/L。10.该患者最可能的诊断是（）A.慢性肾衰竭急性加重B.急性肾小管坏死C.急进性肾小球肾炎D.糖尿病酮症酸中毒E.肾小管酸中毒答案：A解析：有慢性肾脏病基础，感染和药物诱因下血肌酐急性升高，伴代谢性酸中毒、高钾血症、贫血，符合慢性肾脏病基础上的急性加重（AonC）。急进性肾炎应有活动性尿沉渣或新月体，但病史不支持；急性肾小管坏死无慢性基础，但可有；糖尿病酮症酸中毒无此病史。11.该患者急诊处理最优先的措施是（）A.静脉输注碳酸氢钠B.口服降钾树脂C.紧急血液透析D.静脉注射袢利尿剂E.应用钙剂拮抗心肌毒性答案：C解析：患者高钾血症（6.2mmol/L）伴心电图异常风险、严重代谢性酸中毒（pH7.25）、尿毒症症状（神志模糊），符合紧急透析指征。钙剂拮抗心肌毒性、碳酸氢钠、降钾树脂等均只能作为过渡或辅助，不能替代紧急透析。袢利尿剂对肾衰竭少尿者效果差。12.关于该患者长期治疗，下列哪项最恰当（）A.低盐饮食，控制血压，继续内科保守治疗B.开始规律血液透析或腹膜透析C.考虑肾移植评估D.加用促红细胞生成素纠正贫血，暂不透析E.维持性透析前建立动静脉内瘘答案：E（若已进入透析则需建立血管通路）解析：患者已出现尿毒症综合征，需长期透析，应建立动静脉内瘘。但注意，题目问“长期治疗”最恰当，开始透析前需建立通路。选项B也是正确的，但E更具体地指出现阶段操作。然而若题干为“最恰当”，在已决定透析时，B为方案，E为实施步骤。通常此类题选B或E。我们选B更合理？需权衡。若选E，则隐含“暂不透析”错误。重新考虑：患者已紧急透析，后续长期治疗应为规律透析。建立内瘘是规律透析的前提，但“开始规律血液透析”是治疗本身。最好答案B。解析中可说明需建立内瘘。为保证唯一答案，选B。答案：B解析：患者已符合透析指征，紧急透析后需过渡为规律血液透析或腹膜透析。E是具体措施，但作为“长期治疗”的总体决策，B更全面。若为多选题，B和E均可，但本题单选，B最佳。患者，女，40岁。反复关节痛、口干、眼干5年，近半年出现夜尿增多，尿比重1.005，尿pH7.5，血pH7.30，HCO₃⁻18mmol/L，血钾3.0mmol/L，血氯110mmol/L，尿钾排泄增多。13.该患者最可能的诊断是（）A.远端肾小管酸中毒B.近端肾小管酸中毒C.高氯性代谢性酸中毒伴低钾D.原发性醛固酮增多症E.抗利尿激素抵抗综合征答案：A解析：干燥综合征可致间质性肾炎，远端肾小管酸中毒（Ⅰ型）表现为高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、尿pH>5.5，夜尿增多。近端肾小管酸中毒（Ⅱ型）通常尿pH可<5.5，多伴范可尼综合征。原发性醛固酮增多症为代谢性碱中毒。抗利尿激素抵抗综合征为尿崩症，不伴酸中毒。14.对该患者最合适的治疗是（）A.静脉补充碳酸氢钠B.口服枸橼酸钾，纠正酸中毒和低钾C.口服氯化钾D.使用螺内酯E.补钙剂答案：B解析：远端肾小管酸中毒治疗需长期口服碱剂，枸橼酸钾可同时纠正酸中毒和低钾，优于氯化钾（会加重酸中毒）。静脉碳酸氢钠用于急性重症酸中毒，不用于慢性长期治疗。螺内酯可加重高钾性酸中毒，不适用。患者，男，68岁。因“发热、咳嗽1周，尿量减少2天”入院。有高血压、前列腺增生病史。查体：血压90/60mmHg，皮肤干燥，双肺底湿啰音。实验室检查：血肌酐280μmol/L（基础值110μmol/L），血钾5.5mmol/L，血气分析示代谢性酸中毒。尿常规：尿比重1.015，尿蛋白+，尿钠排泄分数<1%。15.该患者急性肾损伤最可能的病因是（）A.急性肾小管坏死B.肾前性氮质血症C.急性肾小球肾炎D.急性间质性肾炎E.尿路梗阻答案：B解析：患者有感染、发热、低血压，血容量不足，尿钠排泄分数<1%，提示肾前性因素。尿比重1.015偏高，符合肾前性。急性肾小管坏死通常尿钠排泄分数>2%，尿比重低。尿路梗阻应有前列腺增生症状，但尿量减少需考虑，但尿钠排泄分数不低。16.治疗该患者首选措施是（）A.补液扩容B.静脉注射呋塞米C.紧急透析D.使用多巴胺E.应用碳酸氢钠答案：A解析：肾前性急性肾损伤应尽快恢复有效循环血量，补液扩容是核心。呋塞米在无利尿反应时可能加重损伤；多巴胺无明确保护作用；紧急透析仅用于严重并发症（如高钾、心衰、肺水肿）。17.若补液后尿量仍不增加，血肌酐升至400μmol/L，血钾6.0mmol/L，并出现肺水肿，下列处理最合理的是（）A.继续大量补液B.静脉注射袢利尿剂C.血液透析D.血液滤过E.连续肾脏替代治疗答案：C或E？需考虑。患者急性肾损伤合并肺水肿、高钾，需紧急透析。血液透析能快速清除水分和钾，适合肺水肿。连续肾脏替代治疗（CRRT）更适用于血流动力学不稳定者，本例血压已低，但肺水肿时需清除水分，血液透析也可。单选选C更合适。答案：C解析：肺水肿和严重高钾血症是紧急透析指征。血液透析效率高，可迅速脱水降钾。CRRT适用于血流动力学不稳定或多器官衰竭，但本例优先选血液透析。患者，女，35岁。因“肉眼血尿伴腰痛2天”就诊。2周前有上呼吸道感染史。查体：血压135/85mmHg，双下肢无水肿。实验室检查：尿常规红细胞满视野，尿蛋白1+，血肌酐95μmol/L，血清C3正常，抗链球菌溶血素O正常，肾穿刺病理示：光镜下系膜细胞和基质增生，免疫荧光以IgA沉积为主。18.该患者最可能的诊断是（）A.急性链球菌感染后肾炎B.IgA肾病C.非IgA系膜增生性肾炎D.薄基底膜肾病E.过敏性紫癜性肾炎答案：B解析：上呼吸道感染后1~3天出现肉眼血尿，伴IgA沉积，是IgA肾病的典型表现。急性链球菌感染后肾炎潜伏期通常2~3周，C3下降。薄基底膜肾病为持续性镜下血尿，电镜下基底膜变薄。19.该患者目前首选治疗是（）A.糖皮质激素B.免疫抑制剂C.扁桃体切除术D.观察、控制血压，定期复查E.鱼油治疗答案：D解析：IgA肾病表现为孤立性血尿、蛋白尿<1g/d，肾功能正常，属于低危，无需免疫抑制治疗，应定期随访，控制血压和感染。激素适用于蛋白尿>1g/d或快速进展型。扁桃体切除证据不充分。20.若该患者随访中出现尿蛋白定量持续>1.5g/d，血肌酐进行性升高，肾穿刺示新月体形成占25%，下列治疗最佳的是（）A.口服泼尼松1mg/kg/dB.甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺C.雷公藤多苷D.ACEI/ARB加量E.血浆置换答案：B解析：IgA肾病伴新月体肾炎，尤其有肾功能快速恶化时，需强化免疫抑制治疗，常用激素冲击联合环磷酰胺。血浆置换主要用于抗GBM病等，IgA肾病非一线。单纯激素口服或ACEI不能充分控制新月体活动。患者，男，45岁。因“夜尿增多、乏力1年”就诊。血肌酐185μmol/L，eGFR35ml/min/1.73m²，血红蛋白90g/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.7mmol/L，甲状旁腺激素180pg/ml。B超示双肾缩小，皮质回声增强。21.该患者慢性肾脏病并发症不包括（）A.肾性贫血B.肾性骨营养不良C.继发性甲状旁腺功能亢进D.高钙血症E.代谢性酸中毒答案：D解析：慢性肾衰竭时血钙降低、血磷升高，继发甲旁亢。高钙血症不是并发症，相反低钙常见。贫血、骨病、酸中毒均是。22.针对该患者贫血治疗，最首选的是（）A.输血B.口服铁剂C.皮下注射促红细胞生成素D.补充叶酸和维生素B12E.罗沙司他答案：C解析：肾性贫血主要因EPO生成不足，应补充促红细胞生成素，同时需评估铁状态，必要时补铁。输血用于重度贫血或急性失血。罗沙司他为低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂，可口服，但作为一线尚可，但EPO更经典。本例Hb90g/L，无严重贫血，首选EPO。23.该患者继发性甲旁亢治疗中，下列哪项措施不正确（）A.限制磷摄入B.口服磷结合剂C.补充活性维生素DD.补充钙剂E.低钙透析液透析答案：E解析：慢性肾病低钙高磷，治疗应限磷、磷结合剂、活性维生素D，可补钙。透析患者使用低钙透析液会加重低钙，刺激甲旁亢，因此不正确。患者，男，72岁。因“发热、尿频、尿急3天”就诊。查体：体温38.5℃，肋脊角叩痛。实验室检查：血常规WBC15×10⁹/L，中性粒细胞90%，尿常规白细胞满视野，可见白细胞管型。既往有糖尿病史。24.该患者最可能的诊断是（）A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.前列腺炎D.肾结核E.尿道综合征答案：B解析：发热、寒战、尿频尿急、肋脊角叩痛、白细胞管型提示上尿路感染，即急性肾盂肾炎。膀胱炎无发热和肾区叩痛。肾结核多为慢性，无菌性脓尿。25.该患者经验性抗感染治疗首选（）A.口服左氧氟沙星B.静脉使用第三代头孢菌素C.口服阿莫西林D.静脉使用万古霉素E.口服复方磺胺甲噁唑答案：B解析：急性肾盂肾炎需静脉抗菌药物，首选第三代头孢菌素或喹诺酮类，但我国大肠埃希菌对喹诺酮耐药率高，且患者为老年男性伴发热，应住院静脉用药。左氧氟沙星口服不适合重症；万古霉素针对革兰阳性菌，不首选。26.若该患者尿培养结果回报为产ESBL大肠埃希菌，最合适的抗生素是（）A.头孢曲松B.头孢吡肟C.哌拉西林他唑巴坦D.亚胺培南西司他丁E.阿米卡星答案：D解析：产ESBL菌对三代头孢和氨曲南耐药，首选碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）。哌拉西林他唑巴坦可能部分有效但不如碳青霉烯可靠。阿米卡星肾毒性大，非首选。患者，女，50岁。因“血压升高伴低血钾”入院。查体：血压170/100mmHg，四肢肌力正常。实验室检查：血钾2.8mmol/L，血钠145mmol/L，血碳酸氢盐32mmol/L，血浆肾素活性降低，醛固酮水平升高，肾上腺CT示右侧肾上腺腺瘤。27.该患者最可能的诊断是（）A.库欣综合征B.原发性醛固酮增多症C.肾动脉狭窄D.Liddle综合征E.嗜铬细胞瘤答案：B解析：高血压、低血钾、代谢性碱中毒，肾素低、醛固酮高，肾上腺腺瘤，符合原发性醛固酮增多症。Liddle综合征为遗传性，肾素和醛固酮均低。嗜铬细胞瘤以阵发性血压升高、儿茶酚胺增多为主。28.该患者最彻底的治疗方案是（）A.口服螺内酯B.口服依普利酮C.手术切除腺瘤D.使用ACEIE.低钠饮食答案：C解析：醛固酮瘤首选手术切除，可根治。螺内酯或依普利酮用于术前准备或不适合手术者。ACEI非首选。患者，男，42岁。因“乏力、面色苍白、皮肤瘙痒3个月”就诊。查体：贫血貌，双下肢皮肤抓痕。实验室检查：血肌酐720μmol/L，尿素氮28mmol/L，血红蛋白65g/L，血钙1.9mmol/L，血磷2.3mmol/L，血钾5.6mmol/L，甲状旁腺激素350pg/ml。B超示双肾缩小。29.该患者目前最佳的治疗策略是（）A.口服药物保守治疗B.开始透析治疗C.单纯输血D.肾移植E.中医药治疗答案：B解析：血肌酐>707μmol/L，伴严重尿毒症症状（贫血、瘙痒、电解质紊乱），eGFR极低，应开始透析治疗。肾移植应在透析稳定后评估。输血仅对症。30.透析方式选择中，若患者有严重心力衰竭、血流动力学不稳定，最适宜的透析方式是（）A.标准血液透析B.腹膜透析C.血液滤过D.连续性肾脏替代治疗E.血浆置换答案：D（或C？）解析：血流动力学不稳定患者，CRRT缓慢超滤，耐受性好。血液滤过也可但需设备；腹膜透析对心衰患者有一定优势，但急性期不如CRRT。题目说“最适宜”，CRRT最合适。若为长期选择，腹膜透析更好。但这里针对急性情况，选D。患者，男，65岁。因“服用止痛药后少尿2天”就诊。既往有类风湿关节炎史，长期服用布洛芬。查体：血压140/85mmHg，双下肢无水肿。实验室检查：血肌酐350μmol/L（基础90μmol/L），尿常规：尿蛋白1+，尿红细胞3~5/HP，尿比重1.010，尿钠排泄分数2.8%。31.该患者急性肾损伤最可能的病因是（）A.急性肾小管坏死B.急性间质性肾炎C.肾前性氮质血症D.肾小球肾炎E.肾血管性疾病答案：A解析：非甾体抗炎药可抑制前列腺素，引起肾缺血，严重时可致急性肾小管坏死。尿钠排泄分数>2%，尿比重低，符合ATN。急性间质性肾炎通常有过敏表现或脓尿、嗜酸性粒细胞尿，但NSAID也可引起，但此处“长期服用”导致缺血性ATN更可能。需注意NSAID可同时引起急性间质性肾炎。题干描述尿钠排泄分数2.8%支持ATN，选A。32.对该患者治疗，最首要的是（）A.停用布洛芬B.补液扩容C.给予糖皮质激素D.给予呋塞米E.血液透析答案：A解析：去除病因是首要措施。停用NSAID后肾功能可能恢复。补液需谨慎，若肾前性可补，但ATN患者补液过多可致心衰。激素用于间质性肾炎，但此处非首选。血液透析有指征才用。患者，女，28岁。孕32周，发现血压升高，尿蛋白2+，双下肢水肿。实验室检查：血肌酐105μmol/L，尿酸450μmol/L，血小板150×10⁹/L，乳酸脱氢酶正常。33.该患者最可能的诊断是（）A.妊娠期高血压B.子痫前期C.妊娠合并慢性肾炎D.溶血性肝酶升高低血小板综合征E.妊娠期急性脂肪肝答案：B解析：孕20周后出现高血压、蛋白尿，诊断为子痫前期。尿酸升高支持。HELLP综合征应有溶血、肝酶升高、血小板减少，本例不符合。慢性肾炎通常孕前有病史。34.该患者治疗中应慎用的药物是（）A.拉贝洛尔B.硝苯地平C.硫酸镁D.ACEI/ARBE.甲基多巴答案：D解析：妊娠期禁用ACEI/ARB，有致畸和胎儿肾毒性。拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴可用于妊娠期降压，硫酸镁用于子痫预防。患者，男，55岁。因“多发性骨髓瘤”化疗后出现少尿，血肌酐从80μmol/L升至300μmol/L。实验室检查：血钙3.2mmol/L，血尿酸520μmol/L，尿蛋白2+，尿本周蛋白阳性，血pH7.31，尿pH5.0。35.该患者急性肾损伤最可能的病因是（）A.高钙血症B.高尿酸血症C.轻链沉积病D.化疗药物肾毒性E.急性尿酸性肾病答案：C（或D？）解析：多发性骨髓瘤患者出现少尿、本周蛋白尿，血肌酐快速升高，应考虑轻链管型肾病（骨髓瘤管型肾病），即本周蛋白堵塞肾小管。高钙血症和高尿酸血症也是诱因，但最直接的是轻链沉积。化疗可致肿瘤溶解，但题干未说明。选C。36.为减少轻链对肾小管的损伤，应采取的措施是（）A.大量补液并利尿B.限制液体入量C.口服别嘌醇D.给予碳酸氢钠碱化尿液E.血液透析答案：A（注意：骨髓瘤管型肾病中，碱化尿液可能促进轻链沉积？实际上传统观点认为充分水化和利尿可减少管型形成，碱化尿液有争议，别嘌醇用于高尿酸。正确答案是水化。补充：有观点认为静脉水化+利尿是标准。选A。）解析：充分补液（每日2000~3000ml）增加尿流率，减少轻链在肾小管中浓缩和管型形成。碱化尿液可能增加轻链与Tamm-Horsfall蛋白结合，不推荐。别嘌醇仅针对高尿酸。患者，男，38岁。因“急进性肾炎综合征”就诊。查体：血压165/100mmHg。实验室检查：血肌酐450μmol/L，尿常规红细胞满视野，红细胞管型。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性（MPO型），抗GBM抗体阴性。肾穿刺病理示：寡免疫复合物性新月体肾炎。37.该患者最可能的诊断是（）A.抗GBM病B.ANCA相关性血管炎C.狼疮性肾炎D.IgA肾病E.过敏性紫癜性肾炎答案：B解析：MPO-ANCA阳性，寡免疫复合物新月体肾炎，为显微镜下多血管炎或ANCA相关性肾炎。抗GBM病为抗GBM抗体阳性，线样沉积。38.该患者首选治疗方案是（）A.糖皮质激素联合环磷酰胺B.糖皮质激素联合利妥昔单抗C.血浆置换D.口服霉酚酸酯E.大剂量丙种球蛋白答案：A（或B？）解析：ANCA相关性血管炎伴肾功能快速恶化，诱导缓解首选糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗。二者均推荐，但传统经典方案为环磷酰胺。若合并肺出血或抗GBM阳性时需血浆置换。本题无肺出血，选A。39.若该患者合并肺泡出血（咯血、血性痰），治疗应加用（）A.静脉注射免疫球蛋白B.血浆置换C.血液透析D.吸氧E.止血药答案：B解析：ANCA血管炎合并弥漫性肺泡出血时，血浆置换可快速清除致病抗体，为强烈推荐。糖皮质激素冲击和免疫抑制为基础，但血浆置换针对出血。患者，女，60岁。因“双下肢紫癜、腹痛、血便、关节痛1周”就诊。实验室检查：尿蛋白2+，尿红细胞10~15/HP，血肌酐150μmol/L，血小板正常。肾穿刺病理示：系膜区IgA沉积。40.该患者最可能的诊断是（）A.系统性红斑狼疮B.过敏性紫癜性肾炎C.IgA肾病D.急性肾小球肾炎E.显微镜下血管炎答案：B解析：双下肢紫癜、腹痛、关节痛，肾受累，IgA沉积，为过敏性紫癜（IgA血管炎）。IgA肾病无紫癜和消化道症状。41.若该患者肾活检显示新月体形成超过50%，且血肌酐进行性升高，治疗应（）A.大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺B.仅用ACEI/ARBC.扁桃体切除D.抗凝治疗E.血液透析答案：A解析：紫癜性肾炎表现为新月体性肾炎时，需积极免疫抑制治疗，糖皮质激素联合环磷酰胺是常用方案。患者，男，75岁。因“反复泌尿道感染、排尿困难”就诊。直肠指诊示前列腺增大，中央沟消失。实验室检查：血肌酐250μmol/L，B超示双肾积水，前列腺体积大，残余尿200ml。42.该患者肾功能不全最可能的原因是（）A.高血压肾病B.糖尿病肾病C.梗阻性肾病D.慢性肾小球肾炎E.缺血性肾病答案：C解析：前列腺增生致膀胱出口梗阻，双肾积水，残余尿多，引起梗阻性肾病。43.解除梗阻后，患者出现多尿，每日尿量4000~5000ml，应注意防治（）A.高钾血症B.水中毒C.低钠血症D.高渗性脱水E.代谢性酸中毒答案：D解析：梗阻解除后，肾小管浓缩功能差，出现利尿，大量水分和电解质丢失，易导致脱水和电解质紊乱。应补充水和钠，防治低血压和低钠？注意：梗阻解除后利尿多为水钠排泄，可致低钠血症和低血容量，但题干说“多尿”，主要威胁是脱水，故选D（高渗性脱水？若失水多于失钠，高渗；若等渗则低渗。梗阻后利尿常为失水失盐，可能低渗性脱水。但标准答案常为“低钠血症”或“水电解质紊乱”。仔细分析：梗阻后利尿可因潴留的尿素等渗透性利尿，排水多于排钠，可致高渗性脱水。临床上常见大量排尿后出现低钠低钾，也可能脱水。单选题最好选“高渗性脱水”？实际上，梗阻解除后肾小管浓缩和重吸收功能恢复中，排出大量等渗或低渗尿，可导致低渗性脱水。但考试中常考“梗阻后利尿易致低钠血症和脱水”，选项中有“低钠血症”。我们需要判断。题干问“应注意防治”什么？多尿导致脱水，同时也导致电解质丢失，但最常见是低钠低钾。由于选项有低钠血症和D高渗性脱水，我认为更合适的是C低钠血症？但高渗性脱水是指水丢失多于钠，血清钠升高。梗阻后利尿时，肾小管对钠的重吸收可受损，尿钠浓度高，易致低钠血症。故选C。答案：C解析：梗阻解除后利尿，肾小管浓缩和重吸收功能不全，可排出大量稀释尿或含钠尿，导致低钠血症和血容量不足，需监测电解质，补充水钠。D高渗性脱水见于单纯水丢失过多，本例尿中钠丢失也明显，故低钠血症更典型。患者，女，32岁。因“反复发作性双下肢无力、软瘫”就诊。实验室检查：血钾2.6mmol/L，血氯105mmol/L，血碳酸氢盐18mmol/L，尿pH7.0，尿钾20mmol/L，肾素-血管紧张素-醛固酮系统正常。44.该患者最可能的诊断是（）A.原发性醛固酮增多症B.巴特综合征C.吉特曼综合征D.肾小管酸中毒E.Liddle综合征答案：D解析：高氯性代谢性酸中毒、低钾、尿pH>6，肾素醛固酮正常，符合远端肾小管酸中毒（Ⅰ型）。巴特综合征为低钾碱中毒，肾素醛固酮升高。吉特曼综合征为低钾碱中毒、低尿钙。45.该患者治疗应选用（）A.螺内酯B.吲哚美辛C.枸橼酸钾D.氯化钾E.碳酸氢钠答案：C解析：远端肾小管酸中毒需碱剂治疗，枸橼酸钾可纠正酸中毒和低钾。碳酸氢钠不含钾，单用可能加重低钾。氯化钾会加重酸中毒。患者，男，50岁。肾移植术后3个月，血肌酐逐渐升高，尿量减少，发热不明显。查体：移植肾区胀痛。实验室检查：血肌酐180μmol/L（术后1个月时110μmol/L），尿蛋白1+，尿白细胞10~15/HP。46.该患者最可能发生（）A.急性肾小管坏死B.急性排斥反应C.移植肾血管狭窄D.感染E.药物肾毒性答案：B解析：移植后3个月肾功能进行性下降，伴移植肾区胀痛，无发热，考虑急性排斥反应。需行移植肾超声和活检确诊。药物肾毒性多与他克莫司浓度有关，但无热，感染可有发热。ATN多发生在术后早期。47.确诊该情况最可靠的方法是（）A.移植肾超声B.磁共振血管造影C.移植肾穿刺活检D.血他克莫司浓度E.尿培养答案：C解析：肾移植排斥反应诊断金标准为移植肾活检，可区分急性排斥、肾小管坏死、药物毒性等。患者，女，48岁。因“双下肢水肿、大量蛋白尿”就诊。24小时尿蛋白定量5.2g，血清白蛋白20g/L，血肌酐75μmol/L。肾穿刺病理示：光镜下肾小球基本正常，电镜下足突广泛融合，未见电子致密物。48.该患者最可能的病理诊断是（）A.微小病变肾病B.膜性肾病C.局灶节段性肾小球硬化D.系膜增生性肾炎E.膜增生性肾炎答案：A解析：光镜下肾小球正常，电镜足突融合，无电子致密物，为微小病变肾病典型表现。49.该患者对糖皮质激素治疗敏感，但激素减量过程中出现复发，以下处理不恰当的是（）A.重新足量激素治疗B.联合环磷酰胺C.联合钙调磷酸酶抑制剂D.加