炎症性肠病营养治疗专家共识(第三版2025)

炎症性肠病营养治疗专家共识(第三版，2025)炎症性肠病营养治疗专家共识（第三版，2025）炎症性肠病（IBD）是一种慢性、复发性、非特异性的肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。其发病机制复杂，涉及遗传、环境、免疫及肠道微生态等多因素相互作用。营养状况与IBD的发生、发展、疾病活动度及预后密切相关。近年来，随着对疾病认识的深入和治疗理念的更新，营养治疗在IBD管理中的地位日益凸显，已从传统的辅助支持手段，发展成为重要的基础治疗和一线治疗选择之一。本共识旨在总结最新循证医学证据和临床实践经验，为IBD的规范化营养治疗提供指导。一、营养状况评估与筛查全面、动态的营养状况评估是实施个体化营养治疗的前提。所有IBD患者，特别是新诊断、处于活动期、围手术期及存在生长发育迟缓的儿童青少年患者，均应接受常规营养筛查与评估。1.营养风险筛查：推荐使用经过验证的营养风险筛查工具，如营养风险筛查2002（NRS2002）或炎症性肠病营养风险筛查（IBD-NRS），在入院时及定期随访中进行。筛查阳性的患者需进一步进行全面的营养评估。2.综合营养评估：人体测量学指标：包括体重、身高、体重指数（BMI）、近期体重变化率（如过去1-3个月非自愿性体重下降>5%提示显著营养不良）。对于儿童及青少年，需评估身高、体重对应年龄和性别的Z评分，监测生长曲线。膳食摄入评估：通过24小时膳食回顾、食物频率问卷或膳食日记，了解患者日常能量、蛋白质、微量营养素的实际摄入情况，识别是否存在摄入不足、不均衡或食物回避行为。实验室指标：蛋白质营养状况：血清白蛋白（受炎症影响大）、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、肌酐身高指数。微量元素与维生素：重点关注铁蛋白（结合C反应蛋白评估铁储备）、血清铁、维生素B12、叶酸、25-羟基维生素D、锌、硒等。活动期患者易出现维生素D缺乏和铁缺乏。炎症指标：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、粪便钙卫蛋白，有助于鉴别营养指标异常是源于摄入不足还是炎症消耗。身体成分分析：有条件者可使用生物电阻抗分析（BIA）或双能X线吸收法（DXA）评估体脂含量、去脂体重（瘦体重）及骨骼肌质量，识别隐匿性肌肉减少症（肌少症），这对于评估营养治疗反应和预后有重要意义。功能评估：握力测定是评估肌肉功能的简单有效方法。二、营养治疗的目标与原则IBD营养治疗的目标是多元化的，需根据疾病类型、分期、严重程度及个体情况设定。1.核心目标：纠正营养不良和营养缺乏状态，维持或改善营养状况。诱导并维持临床缓解与黏膜愈合，特别是在儿童CD中，全肠内营养（EEN）是诱导缓解的一线疗法。改善生活质量，减少疾病相关症状。支持儿童青少年正常生长发育。降低手术风险，改善围手术期结局。调节肠道免疫与微生态，可能影响疾病自然病程。2.基本原则：个体化：治疗方案需基于全面的营养评估，结合患者的疾病活动度、病变部位、并发症、饮食习惯及经济条件制定。阶段性：根据疾病活动期、缓解期、围手术期等不同阶段，调整营养治疗的重点和策略。综合治疗的一部分：营养治疗应与药物治疗、心理治疗等有机结合，形成综合管理方案。安全性：关注再喂养综合征风险（尤其对于长期重度营养不良患者），监测电解质和代谢变化。三、活动期炎症性肠病的营养治疗1.克罗恩病（CD）：全肠内营养（EEN）：作为儿童活动期CD诱导缓解的一线治疗（强烈推荐）。通过鼻胃管或经口摄入整蛋白配方或要素/半要素配方营养制剂，提供100%每日所需能量，持续6-12周。EEN能有效诱导临床缓解与黏膜愈合，促进生长发育，且无激素相关副作用。对于成人活动期CD，EEN同样有效，可作为一线或联合治疗选择，尤其适用于对药物不耐受、存在禁忌或年轻患者。部分肠内营养（PEN）：在EEN诱导缓解后，或作为轻度活动期患者的维持治疗，每日通过肠内营养制剂提供35%-50%的总能量需求，同时结合日常饮食。PEN有助于维持缓解、改善营养状况。饮食调整：在专业营养师指导下，可尝试低FODMAPs饮食、特定碳水化合物饮食（SCD）等，可能有助于缓解部分患者的腹胀、腹泻等症状。但需注意其长期安全性和营养均衡性，不作为常规推荐。营养补充：确保充足的能量（通常需要25-30kcal/kg/d，根据活动度调整）和蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）摄入。积极补充缺乏的微量营养素，如铁、维生素D、B12等。2.溃疡性结肠炎（UC）：营养治疗在活动期UC中的主要角色是纠正营养不良和营养缺乏，尚无充分证据支持特定饮食（如EEN）能直接诱导UC缓解。营养支持：重点在于提供高能量、高蛋白饮食，以补偿因腹泻、发热和炎症导致的消耗。对重度UC或营养不良者，可考虑肠内营养支持。症状管理饮食：根据个体耐受情况，短期采用低渣、低纤维饮食可能有助于减轻腹泻和腹痛。避免可能加重症状的个体化敏感食物（如乳糖、辛辣食物等）。营养素补充：重点关注纠正贫血（铁、维生素B12、叶酸）、电解质紊乱及维生素D缺乏。四、缓解期炎症性肠病的营养治疗缓解期营养治疗的目标是维持良好的营养状态，预防复发，促进长期健康。1.均衡膳食：鼓励摄入多样化、均衡的膳食，遵循一般健康饮食原则。逐步恢复膳食纤维的摄入，特别是可溶性膳食纤维（如果胶、燕麦麸），对维持肠道菌群健康和黏膜屏障有益。推荐食物：富含优质蛋白的鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品；富含抗氧化维生素和植物化学物的多种颜色蔬菜水果（根据耐受性）；全谷物（如耐受）；健康的脂肪来源（如橄榄油、鱼油）。需个体化调整的食物：对于肠道狭窄或有梗阻风险的患者，需限制不溶性膳食纤维、坚果、种子等。乳糖不耐受者需限制乳制品。2.继续部分肠内营养（PEN）：对于儿童、青少年或存在持续营养风险的患者，长期夜间PEN（如提供20-30%能量）是维持缓解、促进生长的有效策略。3.营养素监测与补充：定期监测关键营养素水平，长期补充维生素D（维持血清水平>30ng/mL）和钙剂对所有IBD患者均有益。根据情况补充其他可能缺乏的微量营养素。4.膳食模式探索：地中海饮食模式因其抗炎特性，被一些研究认为可能对IBD患者有益，值得在临床实践中推广和个体化尝试。五、特殊人群与特殊情况的营养管理1.儿童与青少年IBD：生长监测是核心：定期精确测量身高、体重，绘制生长曲线。EEN是儿童活动期CD的基石。充足的能量与蛋白质：需求高于成人，常需1.5-2.0g/kg/d的蛋白质和高于估算值的能量（考虑疾病消耗和生长需求）。心理支持：关注因饮食限制和EEN治疗带来的心理社会影响，加强家庭与患者教育。2.围手术期营养治疗：术前：对于中重度营养不良（如体重下降>10%，白蛋白<30g/L）的患者，推荐进行7-14天的术前营养支持（首选肠内营养），以降低术后并发症风险。对于肠梗阻或肠内营养无法实施者，考虑肠外营养。术后：遵循加速康复外科（ERAS）理念，尽早恢复经口进食或肠内营养。从小量清流质开始，循序渐进。关注短肠综合征、肠瘘等并发症的营养管理。3.肠衰竭与家庭肠外营养（HPN）：对于因广泛肠切除、慢性肠梗阻等导致肠功能衰竭的患者，HPN是维持生命的必要手段。管理需由多学科团队负责，重点预防导管相关感染、代谢并发症和肝病。4.妊娠期与哺乳期IBD：目标是维持疾病缓解和良好营养状态，保障母婴健康。需补充叶酸、铁、钙、维生素D等。在医生和营养师指导下，确保安全用药和均衡营养。六、肠内与肠外营养的实施1.肠内营养（EN）：途径选择：口服补充为首选。对于需要长期EN或经口摄入不足者，可放置鼻胃管、鼻肠管或经皮内镜下胃/空肠造口（PEG/PEJ）。制剂选择：整蛋白配方：适用于大多数胃肠道功能基本正常的患者。要素/半要素配方：蛋白质以短肽或氨基酸形式存在，易于吸收，减少抗原性，适用于活动期、消化吸收功能受损或对整蛋白不耐受者。疾病特异性配方：如富含免疫营养素（ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸）的配方，但其在IBD中的额外益处证据不一，需个体化考虑。输注方式：持续泵入可提高耐受性，尤其适用于初始EN或胃肠道症状明显者。耐受后可转为间歇输注或分次口服。2.肠外营养（PN）：指征：肠功能衰竭、高位高流量肠瘘、完全性肠梗阻、EN禁忌或EN无法达到目标需要量（<60%超过7天）时。原则：“全合一”方式，由专业团队配置和监测。一旦肠道功能恢复，应尽早向EN过渡。七、患者教育与长期管理成功的营养治疗离不开患者的理解和配合。1.营养咨询：应由注册营养师（preferablywithIBDspecialty）提供定期、个体化的饮食指导。2.自我管理教育：教育患者记录饮食日记、识别个人不耐受食物、理解营养标签、掌握外出就餐技巧。3.社会心理支持：关注饮食相关焦虑和生活质量，提供心理支持或转诊。4.多学科协作（MDT）：消化科医生、营养师/营养支持团队、外科医生、儿科医生、护士、心理医生的紧密合作是IBD营养治疗成功的关键。八、未来研究方向尽管营养治疗在IBD中的应用已取得显著进展，仍有许多领域有待探索：1.精准营养：基于基因型、表型、微生物组特征的个体化饮食干预。2.新型饮食疗法：不同膳食模式（如地中海饮食、抗炎饮食）在诱导和维持缓解中的大规模长期对照研究。3.营养与微生物