2026年《护理文书书写规范》培训考试题及答案

2026年《护理文书书写规范》培训考试题及答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分。每小题只有一个选项是符合题意的）1.根据《护理文书书写规范》及电子病历应用管理规范，护理记录书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时2.护理文书书写的时间记录，除特别说明外，统一使用的计量单位是？A.美国时间（AM/PM）B.北京时间（24小时制）C.格林威治标准时间D.医疗机构自行设定的当地时间E.12小时制3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，时限要求是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内E.12小时内4.在体温单上，口腔温度的缩写符号是？A.OB.RC.PD.TE.A5.下列关于护理文书书写中错别字修改的描述，正确的是？A.使用涂改液覆盖后书写B.采用刮刀刮除后书写C.使用刀片刮除后书写D.在原字上描画修改E.用双横线划在错字上，在修改处签全名并注明修改日期6.入院护理评估单通常要求在患者入院后多少时间内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时7.护理记录单中，PIO格式中的“I”代表的是？A.Assessment（评估）B.Diagnosis（诊断）C.Intervention（措施）D.Evaluation（评价）E.Outcome（结果）8.长期医嘱的有效期限一般为？A.12小时B.24小时C.48小时D.医生注明停止时间为止E.护士交班为止9.临时医嘱（ST）的有效期限通常要求在？A.15分钟内执行B.30分钟内执行C.1小时内执行D.24小时内执行E.医生指定时间内10.体温单上，物理降温后的体温绘制符号是？A.红圈“○”B.红叉“×”C.红点“●”D.蓝圈“○”E.蓝点“●”11.护理记录中，描述患者疼痛程度时，最准确的方法是？A.记录“患者诉疼痛”B.记录“患者表情痛苦”C.记录“患者诉疼痛剧烈，NRS评分7分”D.记录“给予止痛药”E.记录“安慰患者”12.关于“重整医嘱”的描述，下列哪项是正确的？A.每日必须重整一次B.长期医嘱超过3页时需要重整C.长期医嘱停止或调整较多时需要重整D.临时医嘱需要重整E.只有转科时才需要重整13.术后患者首次护理记录重点不包括？A.麻醉方式B.手术名称C.皮肤情况D.患者既往史E.各种引流管情况14.出院护理记录应在患者出院时完成，其内容重点不包括？A.患者出院时的健康状况B.出院医嘱的主要内容C.出院指导（饮食、用药、康复）D.住院期间所有的费用明细E.伤口愈合情况15.电子病历系统中，护士执行医嘱后，系统生成的电子签名必须具备？A.手写签名扫描件B.数字证书（CA认证）C.护士长授权码D.任意字母组合E.医生确认码16.护理记录应当体现？A.只记录异常情况B.只记录医生未记录的内容C.连续性、动态性D.主观判断为主E.每周记录一次即可17.下列哪项不属于“护理交接班记录”的内容？A.患者心理状态B.特殊用药情况C.病室环境整洁度D.下一班需重点观察的病情E.检验危急值18.在绘制体温单时，脉搏与体温重叠于一点，应如何绘制？A.只画体温符号B.只画脉搏符号C.体温外圈，脉搏内画叉D.脉搏外圈，体温内画点E.用文字注明19.新生儿出生记录中，Apgar评分的记录时间点通常是？A.出生后1分钟、5分钟、10分钟B.出生后1分钟、5分钟C.出生后5分钟、10分钟D.出生后1分钟、10分钟E.仅记录出生后1分钟20.护理文书书写规范规定，对昏迷患者护理记录的重点是？A.患者的主诉B.患者的自理能力C.意识状态、瞳孔、生命体征、皮肤情况D.患者的心理活动E.患者的工作经历21.下列关于“危重症患者护理记录单”的描述，错误的是？A.应根据医嘱和护理级别进行记录B.记录频次应根据病情变化随时记录C.出入量需每班总结一次D.必须精确到分钟E.可以使用非医学术语描述22.患者死亡时间，应以哪项为准？A.家属发现时间B.护士发现时间C.医生宣布死亡时间D.心电图停止时间E.护理记录推算时间23.医嘱执行单应当保存的时间是？A.1个月B.3个月C.6个月D.1年E.与病历保存期限一致24.护理记录中，若患者拒绝治疗或护理，应如何记录？A.不予记录，以免引起纠纷B.记录“患者不听话”C.记录“患者拒绝XX治疗/护理，已告知风险，患者表示理解”D.仅报告医生，护理记录不写E.涂改原医嘱25.下列哪项情况不需要书写“特别护理记录单”？A.特级护理患者B.重症监护病房患者C.手术后生命体征不稳定患者D.一级护理且病情稳定的患者E.需要严密监测生命体征的患者26.输血护理记录中，必须记录的内容不包括？A.输血血型、血袋号B.输血开始及结束时间C.输血量D.供血员的姓名和住址E.输血反应及处理27.关于电子病历的复制功能，下列说法正确的是？A.为了提高效率，可以整段复制上一班次的记录B.可以复制其他患者的护理记录模板C.禁止复制，必须根据患者实际情况实时录入D.仅限复制医嘱内容E.夜班可以复制白班记录28.护理文书书写中，描述“睡眠尚可”属于？A.客观记录B.主观记录C.规范记录D.准确记录E.法律有效记录29.住院病历首页中的护理项目，填写责任主要是？A.住院医师B.主治医师C.责任护士D.护士长E.病案室管理员30.下列哪项不符合护理文书的保管要求？A.患者出院后整理归档B.严禁任何人私自涂改、伪造C.医疗机构因科研需要可查阅病历D.发生医疗纠纷时，应在医患双方在场的情况下封存E.未归档的病历可随意带出病区二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。每小题有两个或两个以上选项是符合题意的，错选、漏选均不得分）1.护理文书作为客观记录资料，具有以下哪些功能？A.法律凭证B.评价护理质量C.护理科研与教学D.医疗费用结算依据E.医院等级评审依据2.护理记录应当做到的“三准确”是指？A.准确的执行时间B.准确的药名和剂量C.准确的体征数据D.准确的书写工具（蓝黑墨水笔）E.准确的排版格式3.下列哪些情况需要书写“护理记录单”？A.患者病情发生变化时B.接受特殊检查或治疗前后C.实施特殊护理技术操作前后D.患者常规每日三餐进食情况E.患者情绪突然波动时4.体温单上，40℃-42℃之间的横向栏内，需要用红笔竖写汉字的内容包括？A.入院时间B.出院时间C.手术时间D.分娩时间E.转科时间5.医嘱处理的“三查七对”中，七对的内容包括？A.对床号、姓名B.对药名、剂量C.对浓度、时间D.对用法E.对有效期6.电子护理文书的优点包括？A.字迹清晰，易于阅读B.便于数据统计与检索C.减少书写时间，提高效率D.杜绝了所有书写错误E.便于质量控制与监管7.下列关于护理记录中“病情观察”的描述，正确的有？A.应描述患者的主诉B.应记录客观体征及辅助检查结果C.应记录已采取的护理措施D.应记录措施后的效果评价E.应使用规范的医学术语8.护理记录中，需要记录过敏史的内容包括？A.药物过敏名称B.过敏反应的症状C.发生过敏的时间D.家属的过敏史E.脱敏试验的结果9.下列哪些操作属于“特殊治疗/检查”，需要记录？A.腹腔穿刺B.血液透析C.高压氧舱治疗D.静脉输液E.导尿术10.护理文书书写规范中，对“书写时间”的要求包括？A.实行24小时制记录B.记录应当精确到分钟C.抢救补记应在6小时内完成D.日常记录可精确到小时E.出院时间应精确到分钟11.发生护理不良事件时，护理记录应重点记录？A.事件发生的经过B.患者当时的生命体征C.事件造成的伤害程度D.立即采取的急救措施E.报告护士长的时间12.下列哪些属于护理文书书写中的“法律风险点”？A.涂改、伪造记录）B.记录内容与医嘱不符C.记录内容与实际情况不符D.重症护理记录缺失E.只有护士签名，无审核人签名13.关于“出入量记录”，下列说法正确的有？A.凡是进入患者体内的液体均需记入入量B.凡是排出患者体外的液体均需记入出量C.固体食物需换算成含水量记录D.尿量、呕吐量、引流量需精确记录E.每日需总结24小时出入量14.护理评估单的内容通常包括？A.健康史B.身体评估（各系统）C.心理社会评估D.生活自理能力评估（Barthel指数）E.跌倒/压疮风险评估15.下列关于“手术护理记录单”的描述，正确的有？A.由巡回护士在手术过程中即时书写B.应记录患者体位、皮肤情况C.应记录术中止血带、尿管等情况D.应记录术中输液、输血及用药情况E.手术结束后需在手术安全核查单上签名三、填空题（本大题共20空，每空1分，共20分。请将答案填写在题中的横线上）1.护理文书书写应当使用__________和中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.住院病历书写应当使用__________色墨水笔，电子病历应当符合规范要求。3.护理记录中的页码格式通常为：第__________页/共__________页。4.体温单上，腋温的绘制符号是“×”，使用__________色笔；肛温的绘制符号是“○”，使用__________色笔。5.医嘱分为__________医嘱和__________医嘱。6.长期医嘱内容包括：医嘱__________、起始__________、长期医嘱内容、停止__________、停止医师签名、护士执行签名。7.护理记录应当根据__________、__________级别以及医嘱要求，按时、准确记录。8.临时备用医嘱（SOS）仅在__________内有效，过期未执行则失效。9.患者转科时，转出科室需在护理记录上注明转出__________及__________；转入科室需注明转入时间及患者情况。10.危重症患者护理记录单中，出入量应当每__________小时小结一次，每__________小时总结一次。11.护理文书书写应当体现__________性、__________性和科学性。12.电子病历系统应当设置__________修改痕迹功能，确保记录的原始性和真实性。13.手术安全核查表必须由手术医师、__________和__________三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同核对并签名。14.护理记录中，描述意识状态时，常用的术语包括清醒、__________、__________、深昏迷。四、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.护士在执行口头医嘱时，必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留安瓿，事后及时补记医嘱。（）2.电子病历系统打印出的纸质病历，可以不手写签名，直接作为合法病历归档。（）3.护理记录中，为了体现对患者的关怀，可以记录“患者今日心情非常愉快，笑容满面”。（）4.体温单上的大便次数，如果患者使用的是导尿管，则不需要记录。（）5.护士长查房时发现护理记录有缺陷，可以使用红笔直接在原记录上进行修改。（）6.同一患者在同一时间段内，不能有两个护士同时书写护理记录，以免混淆。（）7.护理记录应当与医生的病程记录保持一致，完全避免矛盾。（）8.对于昏迷患者，护理记录中可以描述“患者无主诉”。（）9.住院期间，患者的护理文书由当班护士负责保管，严禁私自复印给患者家属。（）10.手术清点记录单必须是在手术结束后，凭记忆补写的。（）11.护理文书书写中，计量单位必须使用法定的国际单位制（SI），如mg、kg、L等。（）12.患者死亡后的尸体料理过程，不属于护理记录的范畴。（）13.实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经过本医疗机构注册的护士审阅修改并签名。（）14.压疮风险评估（Braden评分）低于12分，提示患者有高度发生压疮的危险，应每日评估并记录。（）15.护理记录单上，如果上一班次未记录某项重要内容，下一班次护士可以代为补记并签署自己的名字。（）五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分）1.护理文书2.长期医嘱3.临时医嘱4.客观记录5.护理计划六、简答题（本大题共5小题，每小题5分，共25分）1.简述护理文书书写应当遵循的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体含义。2.简述电子病历系统中，护理记录修改的操作规范。3.简述危重症患者护理记录单（特护单）的主要记录内容。4.简述医嘱执行制度中，护士执行医嘱的注意事项。5.简述发生医疗纠纷时，护理文书的封存流程及注意事项。七、案例分析题（本大题共3小题，每小题25分，共75分）1.案例背景：患者张三，男，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2026年3月15日09:00入院。入院时查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧肢体肌力2级。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食，活血化瘀药物治疗。3月16日10:00，患者突然出现意识障碍，呼之不应，双侧瞳孔不等大。3月16日10:30，医嘱下达“20%甘露醇250ml静脉滴注（st）”，护士小李于10:35执行。3月16日11:00，患者意识转清。问题：(1)请根据上述情况，书写3月16日10:00至11:00的“危重症患者护理记录单”片段（PIO格式或描述性格式均可，要求要素齐全）。（15分）(2)在记录中，对于瞳孔和意识的描述应注意什么？（5分）(3)护士执行甘露醇医嘱时，需重点记录哪些内容？（5分）2.案例背景：护士小王在夜班巡视病房时，发现5床患者李四（男，40岁，行阑尾切除术后第一天）面色苍白，脉搏细速，120次/分，血压90/60mmHg。小王立即通知值班医生，并建立双静脉通道，快速补液。医生查看后考虑“术后出血”，立即准备急诊手术。小王在事后补写护理记录时，为了体现抢救及时，将发现患者的时间提前了30分钟。问题：(1)请分析护士小王的行为违反了护理文书书写的哪项原则？并说明其法律后果。（10分）(2)针对该患者情况，正确的护理记录应当包含哪些关键要素？（10分）(3)在电子病历系统中，如果发现时间记录错误，正确的处理方式是什么？（5分）3.案例背景：患者赵五，女，28岁，因“妊娠39周，规律腹痛4小时”入院。入院后护士进行护理评估，书写入院护理评估单。产程进展顺利，于3月20日14:00自然分娩一活婴，性别男，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后2小时观察期无异常，送回病房。护士在填写“新生儿出生记录单”及“产后护理记录单”时，需要详细记录分娩过程及新生儿情况。问题：(1)请列出新生儿出生记录单中必须包含的关键项目（至少列出8项）。（10分）(2)产后2小时观察期（第四产程），护理记录应重点观察哪些内容？（10分）(3)若产妇在分娩过程中会阴II度裂伤，进行了缝合处理，护理记录中应如何描述？（5分）参考答案及详细解析一、单项选择题1.D【解析】护理文书书写必须客观，禁止主观推断。2.B【解析】统一使用北京时间（24小时制）。3.C【解析】抢救结束后6小时内据实补记。4.A【解析】Oral（口温）缩写为O。5.E【解析】采用双横线划去，并在修改处签全名和日期，保持原记录清晰可辨。6.D【解析】入院护理评估单通常在24小时内完成。7.C【解析】P代表Problem（问题），I代表Intervention（措施），O代表Outcome（结果）。8.D【解析】长期医嘱有效期限自医生注明停止时间为止。9.C【解析】临时医嘱（ST）应在短时间内执行，通常要求在15-30分钟内，规范要求通常在1小时内。10.A【解析】物理降温后体温用红圈“○”表示，以虚线与降温前体温相连。11.C【解析】使用量化指标（如NRS评分）最准确、客观。12.C【解析】长期医嘱停止或调整较多时需要重整。13.D【解析】既往史属于入院评估内容，术后首次记录重点在于术后即时状态。14.D【解析】费用明细不属于护理记录内容。15.B【解析】电子病历必须使用可靠的电子签名（CA认证）。16.C【解析】护理记录应体现连续性和动态性。17.C【解析】病室环境整洁度通常不作为患者床旁交接的核心病情内容。18.D【解析】脉搏红点，体温蓝点，若重叠，脉搏外圈红圈，体温内画蓝点。19.B【解析】Apgar评分记录出生后1分钟和5分钟。20.C【解析】昏迷患者重点记录意识、瞳孔、生命体征等客观指标。21.E【解析】必须使用规范医学术语，禁止使用非医学术语。22.C【解析】以医生宣布死亡时间为准。23.E【解析】医嘱执行单是病历的一部分，保存期限与病历一致（30年）。24.C【解析】必须如实记录拒绝情况及告知过程。25.D【解析】一级护理且病情稳定者可书写一般护理记录，不一定需要特护单。26.D【解析】供血员隐私信息不需要记录在护理记录中。27.C【解析】电子病历严禁复制，必须根据实际情况录入。28.B【解析】“睡眠尚可”是主观判断，应记录“患者自述睡眠尚可”。29.C【解析】住院首页护理项目由责任护士填写。30.E【解析】严禁将病历带出病区。二、多项选择题1.ABCDE【解析】护理文书具备法律、质量评价、科研、费用结算及评审等多重功能。2.ABC【解析】三准确指时间、内容（药名剂量）、数据准确。3.ABCE【解析】常规进食情况通常不需每餐记录，除非有特殊饮食医嘱或异常。4.ABCDE【A、B、C、D、E】【解析】入院、出院、手术、分娩、转科时间均需在40-42℃栏竖写。5.ABCD【解析】七对包括床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。“有效期”通常不属于医嘱执行时的“七对”，而是摆药核对环节。6.ABC【解析】电子病历优点众多，但不能完全杜绝错误，仍需严谨。7.ABCDE【解析】护理记录应包含主诉、体征、措施、评价及术语规范。8.ABCE【解析】家属过敏史一般不记录在患者本人的过敏史栏，但可在评估中提及。9.ABC【解析】腹腔穿刺、血透、高压氧属于特殊治疗；静脉输液和导尿属常规操作，但也需记录，不过相比之下前三项更强调“特殊”。10.ACE【解析】24小时制；抢救补记6小时；出院精确到分。日常记录通常也要求精确到时间。11.ABCDE【解析】不良事件记录需全面涵盖经过、体征、伤害、措施及报告流程。12.ABCDE【解析】涂改、不符、缺失、签名不全均为法律风险点。13.ABCDE【解析】出入量记录涵盖所有进出液体，包括固体换算及总结。14.ABCDE【解析】评估单内容全面，涵盖身心社会及风险评估。15.ABCDE【解析】手术护理记录单需由巡回护士实时、全面记录并签名。三、填空题1.蓝黑墨水笔（或蓝黑签字笔）2.蓝黑3.当前（或1），总（或实际页数）4.蓝，红5.长期，临时6.时间，时间，时间7.护理级别，病情8.12小时9.时间，转往科室10.8，2411.客观，真实12.保留13.麻醉医师，手术护士（或巡回护士）14.嗜睡，昏睡（或浅昏迷）四、判断题1.√【解析】口头医嘱执行规范要求复述、保留安瓿、及时补记。2.×【解析】打印病历需手写签名或经电子签名认证，单纯打印无手写或有效电子签名不具完整法律效力（视具体法规，但通常需签名）。3.×【解析】应记录客观表现，如“患者面带微笑”，而非主观“心情愉快”。4.×【解析】使用导尿管需在出入量单记录，体温单大便栏可记“0”或注明“留置导尿”。5.×【解析】护士长不能直接修改，应指导护士本人修改。6.√【解析】避免记录冲突。7.√【解析】医护记录应保持一致性，避免矛盾。8.√【解析】昏迷患者无主诉，可如实记录。9.×【解析】患者及其家属有权复印客观病历资料（体温单、医嘱单、护理记录等）。10.×【解析】手术清点必须即时记录，禁止凭记忆补写。11.√【解析】使用国际单位制。12.×【解析】尸体料理属于护理工作，应记录。13.√【解析】实习生/试用期护士书写的记录必须有注册护士审阅签名。14.√【解析】高危压疮风险需每日评估。15.×【解析】不能代为补记并签自己名字，应注明补记时间及原因。五、名词解释1.护理文书：指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，客观反映患者病情、护理过程和效果。2.长期医嘱：指有效时间在24小时以上，医嘱自开具时起执行，直至医生注明停止时间为止的医嘱。3.临时医嘱：指有效时间在24小时以内，要求在短时间内执行，通常仅执行一次的医嘱。4.客观记录：指护理人员通过观察、测量、体检或查阅辅助检查结果获得的患者实际情况的记录，不包含护理人员的个人主观判断或推测。5.护理计划：针对患者具体的健康问题（护理诊断），制定的一套包括护理目标、护理措施和评价在内的系统性方案。六、简答题1.简述护理文书书写应当遵循的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体含义。客观：记录患者临床症状、体征、辅助检查结果等客观资料，避免主观臆断。真实：如实反映护理过程和患者情况，不伪造、不篡改。准确：记录的时间、数据、药名、剂量等必须准确无误，符合实际情况。及时：必须在规定时间内完成记录，不得拖延，抢救记录应在抢救后6小时内补记。完整：记录内容必须连续、全面，不得遗漏关键环节。规范：使用规范的医学术语、格式和书写工具，符合卫生行政部门和医院的规定。2.简述电子病历系统中，护理记录修改的操作规范。电子病历录入后，不得随意修改。若发现录入错误，应在系统内进行修改操作，系统必须保留修改痕迹，显示原记录内容、修改时间、修改人等信息。修改人必须是具有相应权限的注册护士。已归档的电子病历需要修改时，必须履行审批手续，并由系统记录修改原因和过程。严禁通过删除、覆盖等方式进行“隐形”修改。3.简述危重症患者护理记录单（特护单）的主要记录内容。生命体征（T、P、R、BP、SpO2等）的动态变化。意识状态、瞳孔大小及对光反射。血氧饱和度、中心静脉压等监测数据。用药情况，特别是特殊药物（如血管活性药物、镇静剂）的名称、剂量、速度、反应。各种管道（引流管、导尿管、气管插管等）的通畅情况、引流液颜色、性质和量。基础护理措施（如吸痰、翻身、口腔护理等）及效果。出入量记录。抢救措施及过程。4.简述医嘱执行制度中，护士执行医嘱的注意事项。执行医嘱前必须进行“三查七对”，确认医嘱的准确性。执行口头医嘱时必须复述，确认无误后执行，并保留安瓿，事后及时补记。对有疑问的医嘱，必须向医生查询清楚，确认无误后方可执行，不可盲目执行。严格执行查对制度，注意药物配伍禁忌。执行后在医嘱单上签全名及执行时间。观察用药后的反应，发现异常及时报告医生。5.简述发生医疗纠纷时，护理文书的封存流程及注意事项。流程：1.医患双方共同在场，立即对病历（含护理文书）进行封存。2.封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。3.封存件由医疗机构保管，或者由双方认可的第三方保管。注意事项：1.确保护理文书书写完整，未完成的部分应在封存前据实补记。2.严禁在封存后修改、涂改病历。3.封存袋上需注明封存日期、时间，并由医患双方签字盖章。4.保管期间应保证封存件的完好，不得私自拆启。七、案例分析题1.(1)3月16日护理记录片段：10:00患者突然出现意识障碍，呼之不应。查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.0mm，右侧约4.0mm，对光反射迟钝。立即通知医生，给予吸氧，心电监护。P90次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。10:30遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉快速滴注。双静脉通道已建立。观察瞳孔变化。10:35甘露醇开始滴入，滴速约125滴/分。11:00患者意识转清，呼之能应。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。P85次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。患者主诉头痛减轻。(2)瞳孔和意识描述注意事项：瞳孔：必