骨关节炎诊疗指南（2026版）

骨关节炎诊疗指南（2026版）一、指南制定基础与适用范围骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是我国40岁以上人群致残率最高的慢性关节疾病，不规范诊疗每年导致超100万例不必要的有创关节操作与药物不良反应，本指南核心目标是统一分级诊疗路径、压缩非必要医疗支出、降低患者致残率。1.适用范围：本指南适用于全国各级医疗机构成年人群原发性膝关节、髋关节、手骨关节炎的诊疗；继发性OA（创伤后、代谢性、炎症性关节病继发）可参照本指南路径执行，但需首先处理原发病。2.排除范畴：本指南不覆盖类风湿关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、关节肿瘤、儿童关节病变的诊疗，上述疾病需参照对应专科指南执行鉴别与处置。3.制定依据：本指南基于《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》慢病防控要求，纳入2019-2025年全球OA诊疗循证医学证据，结合我国基层医疗资源可及性制定；据2024年中国居民慢性疾病与营养监测数据，我国40岁以上人群OA患病率为38.7%，65岁以上人群患病率达62.1%，膝关节OA占所有OA病例的78.3%。4.证据与推荐等级划分证据等级判定标准推荐强度执行要求A级多中心大样本随机对照试验、系统评价/Meta分析，结论一致性≥90%1级（强推荐）所有符合指征的患者必须执行B级单中心随机对照试验、大样本队列研究，结论一致性≥70%2级（弱推荐）根据患者个体情况选择执行C级病例对照研究、专家共识，无大样本数据支持3级（不推荐）严禁常规临床使用，仅可在充分知情同意下开展探索性应用二、诊断标准与分型分级骨关节炎的诊断需结合症状、体征、影像学三重证据，严禁仅凭单一影像学报告确诊OA或启动有创治疗。1.各部位OA核心诊断标准■膝关节OA（临床+影像学标准）：满足以下任意1组即可确诊：①近1个月内反复膝关节疼痛累计≥10天、晨僵时间≤30分钟、主动活动时可闻及骨摩擦音、年龄≥40岁；②近1个月反复膝关节疼痛，站立负重位X线片提示关节间隙变窄、边缘骨赘形成、软骨下骨硬化/囊性变。■髋关节OA：近1个月反复髋关节疼痛、内旋活动角度<15°、晨僵≤30分钟、血沉<20mm/h，站立位X线提示髋臼骨赘、关节间隙狭窄。■手OA：远端指间关节骨性膨大（Heberden结节）、近端指间关节骨性膨大（Bouchard结节），掌指关节受累占比<10%，伴关节疼痛或活动僵硬，X线提示关节间隙狭窄、骨赘形成。■特别说明：30%的KL2级影像学改变人群无任何关节疼痛症状，此类人群仅需开展基础预防，无需启动药物或手术治疗，严禁诊断为症状性OA。2.鉴别诊断硬指标■类风湿关节炎：晨僵时间>1小时，对称性累及掌指/近端指间关节，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体阳性，血沉、C反应蛋白显著升高；■痛风性关节炎：突发单关节红肿热痛，24小时内疼痛达峰值，血尿酸≥420μmol/L，关节腔穿刺液可见双折光尿酸盐结晶；■化脓性关节炎：伴全身发热，关节红肿热痛明显，关节液白细胞计数>50000/μl，中性粒细胞占比>90%。3.严重程度分级■影像学分级（Kellgren-Lawrence,KL分级）：KL0级（正常，无骨赘、无关节间隙狭窄）；KL1级（可疑微小骨赘，间隙正常）；KL2级（明确骨赘，关节间隙可疑狭窄）；KL3级（中等量骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨硬化）；KL4级（大量骨赘，关节间隙严重狭窄，伴关节畸形、软骨下骨囊性变）。■临床症状分级：轻度（VAS疼痛评分≤3分，日常活动无受限，连续步行>1km无疼痛）；中度（VAS评分4-6分，上下楼、蹲起等动作受限，连续步行300m-1km出现疼痛）；重度（VAS评分≥7分，存在休息痛，连续步行<300m即出现疼痛，伴关节畸形、活动度受限）。4.检查规范：首选站立负重位关节X线平片作为OA初筛检查，费用低、诊断准确率达92%；严禁常规开展关节MRI作为OA初筛项目，MRI仅用于KL2级以下诊断不明、需排查半月板/韧带损伤、拟行关节镜手术的患者——90%以上KL3级患者的MRI会报告半月板退变，此类退变不属于手术指征。三、阶梯化治疗路径骨关节炎的治疗遵循“基础治疗为核心、药物治疗为辅助、手术治疗为兜底”的阶梯原则，严禁跳过基础治疗直接启动药物或手术干预。1.第一阶梯：基础治疗（所有确诊OA患者必须首先执行，疗程≥3个月，A级证据，1级推荐）基础治疗可使60%以上轻中度OA患者疼痛缓解50%以上，效价比是药物治疗的4倍、手术治疗的20倍。■体重管理：BMI≥24的患者，必须在6个月内将体重降低5%~10%，目标BMI控制在18.5~23.9；物理机理为体重每降低1kg，膝关节行走时的负重减少4kg，疼痛VAS评分可平均降低2分；严禁体重超标患者通过爬山、爬楼、深蹲跑跳的方式减重，此类动作关节负重可达体重的3~5倍，会加速软骨磨损。■运动治疗：每日执行3类训练：①低冲击有氧运动：每周累计≥150分钟中等强度快走、游泳、骑自行车，运动时心率控制在（220-年龄）×60%~70%；②肌肉力量训练：每日开展股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持10秒、放松5秒，每组20次，每天3组，股四头肌力量提升30%可降低关节负重25%；③关节活动度训练：每日被动屈伸关节，保持最大活动角度10秒，每次10组，维持膝关节屈曲活动度≥120°、髋关节屈曲活动度≥110°；严禁因疼痛长期制动关节，制动超过2周会导致肌肉萎缩、软骨营养障碍，反而加速病程进展。■物理治疗：优先选择居家局部热敷（温度40~45℃，每次20分钟，每日2次，覆盖疼痛关节区域）；急性肿胀期72小时内改为冷敷（每次15分钟，间隔2小时），减少滑膜渗出；若不具备居家理疗条件，可在医疗机构开展超声波、经皮神经电刺激（TENS）治疗，每周3次，疗程4周；严禁在关节肿胀急性期开展暴力推拿、正骨、重度按揉操作（此类操作会导致滑膜充血水肿加重、关节内出血，疼痛缓解时间延长3倍以上），替代方案为急性期冷敷、制动、外用药物，肿胀消退后再行轻柔肌肉放松按摩。■患者教育：接诊医师确诊后必须向患者发放OA健康手册，明确两个核心认知：①OA是关节退行性改变，无法“根治”，治疗目标是缓解疼痛、维持功能、延迟手术时间；②终末期OA仅占所有患者的15%，多数患者不需要关节置换。2.第二阶梯：药物治疗（基础治疗3个月后疼痛无缓解的患者启动，根据风险分层选药，A级证据，1级推荐）■局部外用药物（优先选择，尤其适用于75岁以上、合并消化道/心血管基础病的患者）：首选外用非甾体类抗炎药（NSAIDs）乳胶剂/凝胶剂，每日3~4次涂抹于疼痛关节周围，每次涂抹面积覆盖疼痛区域≥5cm范围，疗程4~6周；局部用药的胃肠道、心血管不良反应发生率仅为口服NSAIDs的15%。■口服药物：外用药物效果不佳时启动，用药前必须评估消化道、心血管风险；优先选择选择性COX-2抑制剂，无冠心病、脑梗病史、血压长期控制在140/90mmHg以下的患者可选用非选择性NSAIDs，同时必须加用质子泵抑制剂保护胃黏膜；口服NSAIDs连续使用时长严禁超过3个月，65岁以上患者剂量减半，严禁同时使用2种及以上NSAIDs——风险演化路径为：联用NSAIDs会抑制胃黏膜前列腺素合成→破坏胃黏膜屏障→诱发溃疡→侵蚀黏膜下血管→消化道大出血，此类联用会使消化道出血风险升高3倍。■慢作用症状缓解药：氨基葡萄糖联合硫酸软骨素，连续使用12周以上可轻度缓解KL2~3级患者疼痛（B级证据，2级推荐），不推荐KL4级患者使用；严禁给单纯OA患者常规开补钙药物，补钙仅用于合并骨质疏松的患者，对软骨磨损无明确改善作用；严禁使用中成药静脉输注治疗OA（3级推荐），无明确获益且存在过敏、静脉炎风险。■关节腔注射药物：严格把握适应症，严禁作为常规治疗手段：①糖皮质激素注射：仅用于关节急性肿胀、大量滑膜积液、疼痛剧烈的患者，每次注射剂量为曲安奈德20mg+1%利多卡因5ml+生理盐水10ml，每年注射次数严禁超过3次，两次间隔至少3个月——反复频繁注射会抑制软骨细胞合成代谢→加速软骨基质降解→加重关节畸形；②玻璃酸钠注射：用于KL2~3级、口服+外用药物效果不佳的患者，每周注射1次，连续5次为1疗程，疗效可持续6~12个月（B级证据，2级推荐），不推荐KL4级患者使用；③富血小板血浆（PRP）注射：仅可在患者充分知情同意下用于年龄<60岁的KL3级患者（C级证据，3级推荐），不做常规使用；严禁在关节腔注射抗生素、不明成分中药制剂。■止痛药物红线：严禁给OA患者常规开具阿片类止痛药（吗啡、羟考酮等），此类药物成瘾风险高，便秘、嗜睡等不良反应发生率>40%，无明确长期获益。3.第三阶梯：微创修复治疗（药物+基础治疗6个月以上无效，KL2~3级、年龄<65岁的患者可选择，B级证据，2级推荐）■优先选择关节镜下关节清理术：仅适用于合并半月板撕裂交锁、关节内游离体形成的患者，单纯OA行关节镜清理的远期疗效与保守治疗无显著差异，严禁给无交锁、无游离体的KL4级患者开展关节镜手术；■若存在关节力线异常（内翻/外翻畸形>5°）、活动量较大的年轻患者，可选择截骨矫形术，通过矫正力线将负重转移至正常软骨区域，可延迟关节置换时间10~15年。4.第四阶梯：手术治疗（终末期OA的兜底方案，严格掌握指征，A级证据，1级推荐）■关节置换手术必须同时满足全部3项指征：①KL4级，关节存在明确畸形；②持续中重度疼痛（VAS≥7分），经规范保守治疗6个月以上无缓解；③日常活动严重受限，连续步行<300m，影响睡眠及基本生活；严禁给KL2级及以下、症状轻微的患者行关节置换术，严禁将年龄作为关节置换的唯一判定标准。■术式选择：65岁以上、活动量较低的患者优先选择人工全膝关节/髋关节置换术，假体15年生存率约92%；<65岁、活动量较大的单间室病变患者可选择单髁置换术，创伤更小、恢复更快。■术后康复要求：术后24小时内必须开始踝泵训练、股四头肌收缩训练，预防深静脉血栓；术后48小时可在助行器辅助下下地站立；术后2周膝关节屈曲角度必须达到90°；术后3个月恢复正常日常活动。四、常见并发症与风险防控骨关节炎的诊疗风险主要来自过度医疗与不规范用药，90%以上的严重不良事件可通过前置审核流程完全规避。1.风险分级处置机制风险等级判定标准启动权限处置原则一级（严重不良事件，可致死致残）口服NSAIDs导致消化道大出血、急性心梗/脑梗；关节腔注射导致化脓性关节炎、神经损伤；关节置换术后假体周围感染、肺栓塞一旦发生立即由科室主任牵头启动多学科处置，2小时内上报医务管理部门消化道出血立即停用NSAIDs，予抑酸、止血、补液治疗，必要时内镜下止血；关节感染立即穿刺引流，根据药敏结果使用敏感抗生素，必要时手术清创；肺栓塞立即启动抗凝、溶栓流程二级（中度不良事件，影响功能恢复）外用药物导致局部皮肤破溃过敏；关节腔注射后短期肿胀疼痛加重持续超过3天；术后关节活动度<90°由主管医师立即处置，24小时内上报科主任皮肤过敏立即停用外用药物，局部涂抹弱效糖皮质激素软膏；注射后肿胀予冷敷、消肿治疗，复查血常规、关节液排查感染；术后活动度差立即强化康复训练，必要时在麻醉下手法松解三级（轻度不良事件，无长期影响）口服药物导致轻微恶心、胃部不适、轻微头晕；运动后肌肉酸痛由接诊医师现场处置调整用药时间为餐后服用，酌情减少剂量；运动强度循序渐进降低，运动后增加肌肉拉伸2.核心风险阻断节点■开具口服NSAIDs前，必须询问患者消化道溃疡病史、心血管病史，65岁以上患者必须完善大便潜血、心电图检查，高风险患者直接改为外用药物；■关节腔注射必须严格执行无菌操作，消毒范围直径≥15cm，铺无菌洞巾，操作后按压针孔5分钟，覆盖无菌敷料24小时，3天内保持穿刺点干燥；■关节置换术前必须排查全身隐匿感染灶（龋齿、尿路感染、皮肤疖肿），感染完全控制后才可安排手术；术后常规予抗凝治疗35天，预防深静脉血栓。五、长期随访与慢病管理骨关节炎是进展性慢性疾病，单次诊疗无法阻断病程，规范全周期随访可降低终末期关节置换率30%以上。1.分层随访机制■低危患者（KL1~2级，轻度疼痛）：每6个月随访1次，由社区卫生服务中心医护人员执行，随访内容包括体重变化、VAS疼痛评分、运动训练执行情况，可通过线上门诊、社区门诊完成；■中危患者（KL3级，中度疼痛）：每3个月随访1次，由二级医院骨科/风湿免疫科医师执行，随访内容包括药物不良反应评估、每年1次站立位X线复查、康复方案调整；■高危患者（KL4级、关节置换术后患者）：术后1个月、3个月、6个月、12个月到手术医院随访，之后每年1次，随访内容包括假体位置评估、关节功能评分、并发症排查。2.双向转诊要求：社区卫生服务中心筛查出的中重度OA患者，必须在24小时内转诊至上级医院明确治疗方案；上级医院完成手术、治疗方案稳定后的患者，必须转回社区卫生服务中心开展长期随访管理。3.疗效评估标准■显效：疼痛VAS评分下降≥50%，日常活动能力提升≥30%，体重达标，无需服用止痛药物；■有效：疼痛VAS评分下降30%~50%，活动能力轻度提升，间断服用外用药物即可控制症状；■无效：VAS评分下降<30%或持续加重，需调整治疗方案进入上一阶梯。附件：临床可直接使用的诊疗工具表附件1：骨关节炎初诊评估表评估项目评估内容结果勾选基本信息姓名__性别年龄BMI联