血栓性血小板减少性紫癜诊疗专家共识（2024版）

血栓性血小板减少性紫癜诊疗专家共识（2024版）一、共识适用范围与证据分级本共识为各级医疗机构接诊疑似血栓性血小板减少性紫癜（以下简称TTP）患者提供统一的诊断、治疗、随访决策依据，覆盖急诊、血液科、重症医学科、检验科、输血科等全流程参与岗位。共识基于2018年以来国内外TTP诊疗循证医学证据、中国血液病专科联盟2019-2023年1267例TTP患者多中心登记数据制定，证据等级采用GRADE分级标准：1A级为强推荐、高质量循证证据；1B级为强推荐、中等质量循证证据；2A级为弱推荐、高质量循证证据；2B级为弱推荐、中等质量循证证据。本共识不替代临床医师的个体化判断，所有诊疗决策需结合患者实际病情、医疗资源可及性综合制定。二、疾病定义与流行病学特征TTP是一类以ADAMTS13金属蛋白酶活性重度缺乏为核心发病机制的血栓性微血管病，起病急骤、漏诊误诊率高，未规范干预的急性期死亡率超过90%。1.核心发病机制：当ADAMTS13活性<10%时，血液循环中超大分子血管性血友病因子（UL-vWF）多聚体无法被正常切割，在高剪切力的微循环中自发结合血小板，形成富含血小板与vWF的透明微血栓，导致微血管管腔狭窄、红细胞机械性破坏、器官灌注不足。2.疾病分型：■先天性TTP（Upshaw-Schulman综合征）：由ADAMTS13基因双等位致病突变导致，占所有TTP病例的3%~5%，多在儿童期发病，应激状态下诱发急性发作；■获得性免疫性TTP（iTTP）：体内产生抗ADAMTS13自身抗体，抑制酶活性或加速酶降解，占所有获得性TTP的95%以上；■继发性TTP：继发于HIV感染、恶性肿瘤、自身免疫病、造血干细胞移植、氯吡格雷/奎宁/环孢素等药物暴露，常合并其他器官损伤原发病表现。3.流行病学数据：据中国血液病质量控制中心2023年报告，国内TTP年发病率约为1.2/100万，发病高峰年龄为30~50岁，女性占比约62%，首诊漏诊率高达38%，规范治疗后急性期死亡率已降至10%以下。三、临床表现与早期识别预警TTP的临床表现异质性极强，经典“五联征”（血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、肾脏损伤、发热）的全征出现率不足30%，单一指标异常即可启动疑似筛查流程，无需等待多系统症状集齐。1.一级预警触发条件（接诊后立即启动筛查）：满足以下任意2项即可启动TTP筛查，无需等待专科会诊：■血小板计数进行性下降至<100×10^9/L，且排除EDTA依赖性假性血小板减少、失血性血小板减少；■微血管病性溶血性贫血（MAHA）：血红蛋白<100g/L，网织红细胞比例>2%，外周血破碎红细胞比例>2%，乳酸脱氢酶（LDH）高于正常上限2倍，结合珠蛋白<0.1g/L；■无明确诱因的波动性神经精神症状（头痛、意识模糊、失语、偏瘫、癫痫、一过性黑蒙，症状可在数小时内自行缓解又反复出现）、心肌损伤（肌钙蛋白升高超过正常上限3倍）、肾脏损伤（蛋白尿、血肌酐较基础值升高>50%）、发热（体温>38.5℃，无明确感染灶）。2.高危人群主动筛查要求：妊娠中晚期女性、系统性红斑狼疮/抗磷脂综合征患者、HIV感染者、使用TTP相关诱发药物的患者，出现血小板下降+LDH升高时，必须在接诊后30分钟内开具TTP相关检验申请；严禁以“未出现五联征”为由排除TTP诊断——五联征全部出现时，患者往往已发生不可逆器官梗死，急性期死亡率超过60%。3.经典五联征实际出现率：血小板减少（100%）、MAHA（98%）、神经精神症状（60%）、肾脏损伤（40%）、发热（25%）。四、诊断流程与分层标准TTP的诊断遵循“疑似-拟诊-确诊”三层递进流程，拟诊患者无需等待确诊结果即可启动紧急治疗，避免延误救治窗口。1.三层诊断标准■疑似诊断（首诊医师即可判定）：满足“血小板<100×10^9/L+MAHA”，且初步排除DIC、Evans综合征等常见血小板减少伴溶血疾病；判定后10分钟内必须请血液科急会诊。■拟诊诊断（血液科值班医师即可判定）：疑似病例满足以下任意1项：①ADAMTS13快速检测提示活性<10%；②PLASMIC评分≥6分。拟诊诊断成立后立即启动核心治疗，无需等待ADAMTS13抑制物、基因检测结果回报——据国际TTP登记数据库2022年数据，每延迟1小时启动血浆置换，急性期死亡率升高2.3%。PLASMIC评分细则见下表，总分7分，≥6分对TTP的预测准确率达92%。评分变量分值血小板计数<30×10^9/L1存在溶血表现（网织红升高/结合珠蛋白降低/间接胆红素升高）1无活动性恶性肿瘤病史1无实体器官/造血干细胞移植史1平均红细胞体积<90fl1凝血酶原时间国际标准化比值（INR）<1.51血肌酐<177μmol/L1■确诊诊断：拟诊病例满足以下任意1项：①ADAMTS13活性<10%且ADAMTS13抑制物阳性，确诊免疫性TTP；②ADAMTS13活性<10%，ADAMTS13基因检出双等位致病突变且无抑制物，确诊先天性TTP；③经多学科会诊排除其他血栓性微血管病病因。2.核心鉴别诊断要点鉴别疾病核心临床特点ADAMTS13活性凝血功能核心鉴别要点免疫性TTP血小板减少+MAHA，神经症状波动多见<10%，抑制物阳性基本正常（INR<1.5）血浆置换治疗反应迅速弥散性血管内凝血（DIC）存在严重感染、创伤、产科意外等诱因通常>30%PT、APTT延长，纤维蛋白原<1.5g/L凝血因子广泛消耗，抗凝+原发病治疗有效典型溶血尿毒综合征（HUS）儿童多见，有血性腹泻前驱，肾损伤为核心表现>30%基本正常产志贺毒素大肠杆菌感染证据阳性HELLP综合征妊娠高血压基础上发病，伴肝酶升高20%~50%基本正常终止妊娠后72小时内症状自行缓解Evans综合征自身免疫性溶血+免疫性血小板减少，Coombs试验阳性>50%基本正常外周血无破碎红细胞，激素+丙种球蛋白治疗有效灾难性抗磷脂综合征抗磷脂抗体阳性，多器官大血管+微血管血栓>30%可出现凝血异常抗凝治疗为核心方案五、急性期治疗规范急性期治疗以快速清除循环中自身抗体与UL-vWF多聚体、补充足量有活性的ADAMTS13酶为核心目标，所有干预措施均需明确启动时机、剂量、疗程与停药指征，杜绝经验性随意调整。1.一线核心治疗（1A级推荐，拟诊成立后立即启动）■治疗性血浆置换（TPE）：启动时机：拟诊诊断成立后2小时内启动，优先选择新鲜冰冻血浆（FFP）作为置换液；若无FFP可暂时使用病毒灭活冰冻血浆过渡；严禁使用晶体液、白蛋白作为唯一置换液（上述液体不含ADAMTS13酶，无法阻断微血栓进展）。

剂量计算：前3天每日置换1.5倍血浆容量，血浆容量按公式估算：Vplasma=W×(1■糖皮质激素：用于免疫性TTP，抑制自身抗体生成，与TPE同步启动。优先选择甲泼尼龙1mg/kg/d静脉滴注（体重≤60kg患者日剂量不超过80mg，体重≥80kg患者日剂量不超过120mg）；若患者存在昏迷、癫痫、急性心肌梗死等重症表现，可在前3天使用甲泼尼龙1g/d冲击治疗，后续改为常规剂量；总疗程不超过4周，严禁无指征延长激素疗程（疗程超过4周的患者，感染、高血糖、消化道出血等不良事件发生率升高2.1倍）。■利妥昔单抗：所有免疫性TTP患者均推荐在TPE启动后24小时内使用，剂量为375mg/m²体表面积，每周1次，共4次；给药时机必须选择在TPE结束后6小时以上——利妥昔单抗为分子量145kD的单克隆抗体，TPE可清除循环中70%的游离药物，给药距TPE间隔不足6小时会导致药物浓度不足，无法有效清除B细胞、抑制自身抗体生成。对于ADAMTS13抑制物滴度>2BU/ml的高复发风险患者，可在缓解后追加1次利妥昔单抗巩固。2.挽救治疗（1B级推荐，用于难治性TTP）若一线治疗3天后血小板仍<50×10^9/L、LDH持续升高、器官损伤进行性加重，定义为难治性TTP，需启动挽救治疗：■优先选择卡普赛珠单抗（抗vWF纳米抗体），首次10mg静脉推注，后续每日10mg皮下注射，直至血小板恢复正常后至少30天；■若无卡普赛珠单抗，可选择环磷酰胺（0.5~1g/m²，每2周1次，总剂量不超过6g）、硼替佐米（1.3mg/m²，每周2次，共2周）作为替代免疫抑制方案；■严禁常规输注血小板：TTP的微血栓由vWF结合血小板形成，输入的外源性血小板会快速黏附到已形成的微血栓表面，扩大微循环阻塞范围，诱发脑梗死、心肌梗死，猝死风险升高3倍；仅当患者出现颅内出血、消化道大出血等危及生命的活动性出血时，才可在启动TPE的前提下缓慢输注1个治疗量单采血小板，维持血小板≥80×10^9/L即可停止输注。3.支持治疗卧床休息，避免非必要有创操作，收缩压控制在130~150mmHg，避免血压过高诱发脑出血，也避免血压过低导致器官灌注不足；每日补液量控制在2000~2500ml，维持尿量≥0.5ml/kg/h，避免过量补液诱发急性心衰；不推荐常规预防性抗感染治疗，体温>38.5℃时留取血培养后予广谱抗生素覆盖革兰阳性、阴性菌。六、特殊人群诊疗要点妊娠、儿童、先天性TTP等特殊人群的病理生理特点与普通成人存在差异，治疗方案需做针对性调整，避免照搬常规方案导致母胎损伤、生长发育影响等不良事件。1.妊娠相关TTP■诊断要点：需与HELLP综合征鉴别，ADAMTS13活性<10%即可诊断TTP，HELLP综合征患者ADAMTS13活性通常>20%；■治疗方案：TPE方案与非妊娠患者一致，糖皮质激素优先选择泼尼松（避免大剂量甲泼尼龙冲击对胎儿的影响），利妥昔单抗仅用于难治性病例（妊娠中晚期使用相对安全，妊娠12周内不推荐）；■终止妊娠指征：TTP不是终止妊娠的绝对指征，若治疗后血小板恢复、症状缓解，可继续妊娠至足月；若治疗1周病情无改善、出现胎儿窘迫，需在病情稳定后终止妊娠，优先选择剖宫产。2.先天性TTP■无需使用激素、利妥昔单抗等免疫抑制药物；■急性期首选FFP输注，剂量为10~15ml/kg，每12~24小时1次，直至血小板恢复正常；■缓解期需预防性输注FFP，每2~3周输注10ml/kg，维持ADAMTS13活性>10%，避免感染、手术、妊娠等应激状态下急性复发。3.儿童TTP■先天性TTP占比高于成人，确诊必须完善ADAMTS13基因检测；■TPE剂量按年龄调整：<10岁儿童为50~70ml/kg/d，10岁以上同成人剂量；■利妥昔单抗按375mg/m²体表面积给药，用药后每3个月监测免疫球蛋白水平，避免低丙种球蛋白血症导致反复感染。七、疗效评估与复发预防TTP急性期缓解后仍存在较高的远期复发风险，需建立固定周期的随访监测体系，提前识别复发先兆，避免进展为重症发作。1.疗效判定标准■完全缓解：血小板≥150×10^9/L，LDH恢复至正常范围，溶血停止（网织红细胞比例<2%，结合珠蛋白恢复正常），所有器官损伤症状消失，ADAMTS13活性恢复至≥50%、抑制物转阴；■部分缓解：血小板≥50×10^9/L但<150×10^9/L，LDH较峰值下降>50%，无进行性器官损伤；■治疗无效：治疗7天后血小板<50×10^9/L，或LDH持续升高，或出现新的器官损伤。2.复发风险与随访方案免疫性TTP停用免疫抑制治疗后3年累计复发率约为30%，复发高峰为缓解后1~2年；ADAMTS13活性是比血常规更早的复发预测指标：ADAMTS13活性持续<20%的患者，6个月内复发风险超过60%，而活性维持>50%的患者复发率<5%。随访要求：■缓解后前1年：每2周复查血常规、LDH，每个月复查1次ADAMTS13活性；■缓解后第2~3年：每个月复查血常规、LDH，每3个月复查1次ADAMTS13活性；■缓解3年后：每6个月复查血常规、LDH、ADAMTS13活性。3.复发预防性干预随访过程中发现ADAMTS13活性<20%，无论血小板是否下降，均应当启动预防性干预，优先选择利妥昔单抗375mg/m²每周1次，共2次，可将后续复发风险降低82%。八、不良事件管理与应急预案TTP急性期与治疗过程中可能出现猝死、严重过敏、容量过负荷等急危事件，需建立三级应急响应机制，明确不同事件的处置流程与责任主体，将救治失败风险降至最低。1.Ⅰ级事件（极高危，致死性不良事件）■判定标准：患者突发心跳呼吸骤停、颅内出血、急性大面积心肌梗死、血浆输注导致的过敏性休克；■启动权限：现场值班医师立即启动，5分钟内开展抢救，同时通知科主任、麻醉科、ICU急会诊；■处置原则：①心跳骤停立即按心肺复苏流程操作，严禁因血小板低放弃胸外按压；②过敏性休克立即停止血浆输注，予0.1%肾上腺素0.5mg肌肉注射，甲泼尼龙40mg静脉推注，暂时更换置换液为白蛋白，待生命体征稳定后评估是否继续TPE；③颅内出血立即予20%甘露醇125ml快速静脉滴注降颅压，在维持TPE的基础上输注1个治疗量单采血小板，维持血小板≥80×10^9/L。2.Ⅱ级事件（高危，严重非致死性不良事件）■判定标准：TPE过程中出现枸橼酸中毒导致的低钙抽搐、严重心律失常、容量过负荷导致的急性左心衰、导管相关性血流感染；■启动权限：主管医师立即启动处置，30分钟内汇报上级医师；■处置原则：①低钙抽搐立即暂停置换，予10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注，症状缓解、血钙恢复正常后继续置换，后续每置换500ml血浆补充1g葡萄糖酸钙；②急性左心衰立即减慢置换速度，予呋塞米20mg静脉推注，调整置换液出入量为负平衡；③导管相关性血流感染立即留取导管血、外周血培养，予经验性抗生素治疗，感染未控制前拔除中心静脉导管。3.Ⅲ级事件（中危，一般不良事件）■判定标准：轻度血浆过敏反应（皮疹、皮肤瘙痒）、血小板一过性波动、轻度电解质紊乱；■启动权限：当班护士即可按预案初步处置，汇报主管医师后调整方案；■处置原则：①轻度过敏予异丙嗪25mg肌肉注射，减慢置换速度观察症状变化，无需停止TPE；②电解质紊乱及时补充钾、钠、钙，维持内环境稳定。九、质量控制与多学科协作机制TTP的救治效率高度依赖急诊、检验、输血、血液科、ICU的多学科协同，需建立固定的协作流程与质量考核指标，将救治延迟率控制在5%以内。1.核心质量控制指标：①疑似患者ADAMTS13快速检测报告回报时间≤2小时，外送检测回报时间≤24小时；②拟诊患者TPE启动时间≤2小时；③急性期全因死亡率≤10%；④1年复发率≤15%。2.多学科职责划分：■急诊科：负责首诊识别，30分钟内完成血常规、生化、凝血、外周血涂片、ADAMTS13样本采集，第一时间发起血液科急会诊；■检验科：负责外周血破碎红细胞计数、LDH等常规检验1小时内回报，ADAMTS13快速检测2小时内回报；建立危急值通报机制，当出现“血小板<30×10^9/L+破碎红细胞>2%”时，直接电话通知接诊医师与血液科值班医师；■输血科：保障24小时FFP供应，接到TPE申请后30分钟内完成血浆配型与发放；■血液科：负责制定治疗方案、实施血浆置换、动态评估疗效；■ICU：负责