医保政策试题题库（附答案）

医保政策试题题库（附答案）一、单项选择题（共40题）1.国家医疗保障局组建的时间是（）。A.2016年B.2017年C.2018年D.2019年答案：C2.根据《社会保险法》，下列哪项不属于基本医疗保险基金支付范围？（）A.住院治疗的医疗费用B.门诊特殊病种的医疗费用C.应当从工伤保险基金中支付的D.急诊抢救的医疗费用答案：C3.城镇职工基本医疗保险模式下，用人单位缴费率一般在职工工资总额的（）左右。A.4%B.6%C.8%D.10%答案：B4.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，其中政府补助标准（）。A.固定不变B.每年由国务院制定C.高于个人缴费标准D.低于个人缴费标准答案：C5.基本医疗保险药品目录中的“甲类目录”是（）。A.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中价格略高的药品B.必须按照基本医疗保险规定支付的药品C.由参保人先自付一定比例，再按基本医疗保险规定支付的药品D.无法确定疗效的药品答案：B6.参保人员在异地就医直接结算时，执行（）的医保目录及支付标准。A.就医地B.参保地C.住院地D.国家统一规定答案：A7.职工大额医疗费用补助资金主要用于解决参保人员在一个年度内发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，这属于（）。A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.商业健康保险D.医疗救助答案：B8.退休人员参加职工基本医疗保险，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费。A.不再B.继续缴纳C.减半缴纳D.按月缴纳答案：A9.医保支付方式改革中，按疾病诊断相关分组付费简称为（）。A.DRGB.DIPC.按项目付费D.按人头付费答案：A10.下列哪种情况不属于医保不予支付的范围？（）A.应当由第三人负担的B.在境外就医的C.体育健身、养生保健消费D.急诊留观发生的费用答案：D11.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应坚持（）的原则。A.价格优先B.数量优先C.因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药D.利润最大化答案：C12.城乡居民医保参保人员中，特困人员、低保对象等医疗救助对象参加居民医保的个人缴费部分，通常由（）给予全额或定额资助。A.用人单位B.医疗保险基金C.医疗救助基金D.慈善机构答案：C13.基本医疗保险基金实行（），基金收支情况定期向社会公布。A.统收统支B.收支两条线管理C.差额管理D.包干使用答案：B14.职工医保个人账户的资金来源包括（）。A.仅个人缴纳的基本医疗保险费B.仅单位缴纳的基本医疗保险费C.个人缴纳的全部费用及单位缴纳的一部分费用D.财政补贴答案：C15.异地长期居住人员办理异地就医备案后，在备案地就医结算时，医保基金起付线、支付比例、最高支付限额执行（）规定。A.就医地B.参保地C.住院地D.统筹区协商答案：B16.按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势，基于（）数据的一种付费方式。A.病案首页B.费用清单C.医保结算清单D.门诊记录答案：C17.医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订（），明确双方的权利和义务。A.劳动合同B.医疗保障服务协议C.合作备忘录D.委托书答案：B18.参保人员门诊使用特殊诊疗项目、特殊医用材料，其个人先自付比例一般为（）。A.0%B.10%-30%C.50%D.100%答案：B19.国家组织药品集中采购和使用试点工作通常被称为（）。A.“4+7”带量采购B.国家药品谈判C.药品目录准入D.GPO采购答案：A20.医保基金监管中，关于“挂床住院”的说法，正确的是（）。A.符合医保管理规定B.属于欺诈骗保行为C.只要患者同意即可D.医院为了方便患者的行为答案：B21.职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额，原则上控制在当地职工年平均工资的（）左右。A.2倍B.4倍C.6倍D.10倍答案：C22.城乡居民大病保险是在城乡居民基本医疗保险基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，其资金来源于（）。A.个人额外缴费B.基本医保基金C.财政专项拨款D.社会捐赠答案：B23.医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。激活后，参保人可以（）。A.仅在本省使用B.仅在住院时使用C.在全国定点医药机构扫码就医购药D.仅在实体药店使用答案：C24.办理跨省异地就医直接结算的备案手续，目前可以通过（）办理。A.仅线下窗口B.仅电话备案C.国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等多种线上渠道D.仅单位代办答案：C25.定点零售药店提供处方外配服务时，必须（）。A.核对参保人员身份B.可以直接销售非处方药C.无需审核处方D.允许用医保卡购买生活用品答案：A26.下列哪项不属于医疗保障待遇清单制度的内容？（）A.基本制度B.基本政策C.基金支付的项目和标准D.各地自行增补的支付范围答案：D27.医疗救助制度主要保障的对象是（）。A.全体职工B.全体居民C.特困人员、低保对象、返贫致贫人口等D.老年人答案：C28.在DRG付费模式下，医疗机构会倾向于（）。A.增加服务项目B.控制成本，提高效率C.推诿重症患者D.使用高价药品答案：B29.职工医保门诊共济保障机制改革后，普通门诊费用（）。A.依然由个人账户完全支付B.可以由统筹基金按规定报销C.只能报销大病门诊D.全额自费答案：B30.参保人员在同一年度内，第二次住院的起付线标准通常（）。A.保持不变B.适当降低C.适当提高D.取消答案：B31.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构不得通过（）等方式，骗取医疗保障基金。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供合理诊疗服务C.正常开具处方D.宣传医保政策答案：A32.基本医疗保险药品目录中的“乙类药品”，参保人员使用时需要（）。A.直接按比例报销B.先自付一定比例（如10%-20%），剩余部分再按规定报销C.全额自费D.由医保基金全额支付答案：B33.城乡居民医保通常实行（）制度。A.个人账户B.统筹基金+个人账户C.普通门诊统筹D.只有住院报销答案：C34.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，（）。A.生育保险取消B.两险基金合并征收，保障待遇不变C.生育医疗费用全部由个人承担D.产假工资由医保基金全额发放答案：B35.参保人员因打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残等原因发生的医疗费用，医保基金（）。A.部分报销B.全额报销C.不予支付D.减半报销答案：C36.长期护理保险制度主要解决的是（）的护理保障问题。A.未成年人B.健康成年人C.失能人员D.住院病人答案：C37.医保智能监控系统利用（）技术，对医保基金使用进行全过程监控。A.人工智能、大数据B.仅人工审核C.抽样调查D.电话回访答案：A38.定点医疗机构被暂停医保服务协议期间，其发生的医疗费用（）。A.可以报销B.由医院自行承担，医保基金不予支付C.延期报销D.由参保人全额垫付后手工报销答案：B39.下列哪项不属于“三医联动”改革的内容？（）A.医疗B.医保C.医药D.医养答案：D40.职工医保参保人跨统筹地区流动就业，其职工基本医疗保险关系（）。A.自动终止B.无法转移C.可随个人转移，缴费年限累计计算D.需重新开始计算答案：C二、多项选择题（共20题，每题至少有两个或两个以上正确答案）1.基本医疗保险制度的功能主要包括（）。A.经济补偿B.风险分担C.资源配置D.疾病预防答案：ABC2.我国基本医疗保险制度主要包括（）。A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.农村合作医疗（已并入居民医保）答案：AB3.医保基金“三目录”是指（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医疗器械目录答案：ABC4.下列哪些情形下，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD5.参保人员在异地就医备案时，备案类型主要包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊就医人员D.异地急诊抢救人员答案：ABCD6.医保支付方式改革的主要目的是（）。A.规范医疗服务行为B.控制医疗费用不合理增长C.保障参保人员权益D.提高医保基金使用效率答案：ABCD7.国家组织药品集中采购和使用制度改革的主要成效包括（）。A.药品价格显著降低B.药品质量得到保障C.优化了行业生态D.减轻了群众药费负担答案：ABCD8.定点医疗机构在医保服务中禁止的行为包括（）。A.虚构医疗服务项目B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.分解住院、挂床住院D.过度诊疗、过度检查答案：ABCD9.职工基本医疗保险个人账户的使用范围扩大后，可以用于支付（）。A.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.参保人员本人参加职工大额医疗费用补助D.购买商业健康保险（部分统筹区试点）答案：ABCD10.医疗救助的形式包括（）。A.资助参加基本医疗保险B.直接救助（住院、门诊救助）C.重特大疾病医疗救助D.疾病应急救助答案：ABC11.医疗保障经办机构的主要职责包括（）。A.医保参保登记B.缴费核定C.医疗费用审核结算D.定点医药机构协议管理答案：ABCD12.参保人员对医保待遇核定、费用报销有异议的，可以通过哪些途径解决？（）A.向医疗保障经办机构咨询或申请复查B.向医疗保障行政部门投诉举报C.申请行政复议D.提起行政诉讼答案：ABCD13.建立健全多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险B.补充医疗保险（企业补充、公务员补助）C.商业健康保险D.医疗救助答案：ABCD14.医保基金使用的“六不准”原则包括不准（）。A.将医保凭证转借他人使用B.冒名就医C.伪造、变造处方或病历D.倒卖医保药品答案：ABCD15.下列关于医保起付线的说法，正确的有（）。A.起付线以下的费用由个人承担B.起付线是医保基金的“门槛”C.不同等级医院起付线通常不同D.一年内在同级别医院多次住院，起付线通常会递减答案：ABCD16.影响基本医疗保险报销比例的因素通常包括（）。A.医院等级B.医疗费用数额C.参保人员身份（职工/居民）D.药品或诊疗项目类别（甲/乙类）答案：ABCD17.医保定点零售药店为参保人提供医保服务时，应做到（）。A.外配处方必须由定点医疗机构医师开具B.严格审核处方，禁止违规配药C.不得以医保支付额作为销售依据诱导消费D.实名购药答案：ABCD18.DIP付费方式的特点包括（）。A.病种分组基于客观数据形成B.强调过程管理向结果管理转变C.利用区域点数进行预算分配D.适用于长期慢性病管理答案：ABC19.职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容是（）。A.调整个人账户计入办法B.普通门诊费用纳入统筹基金报销C.规范个人账户使用范围D.减少个人账户资金答案：ABC20.医保信息业务编码标准标准化建设涉及（）。A.疾病诊断编码B.医疗服务项目编码C.药品编码D.医用耗材编码答案：ABCD三、判断题（共20题）1.参保人员必须到指定的定点医疗机构就医，才能享受医保报销待遇。（√）2.基本医疗保险基金可以用于支付商业健康保险的保费。（×）3.急诊、抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合规定的可以按规定报销。（√）4.参保人员出国（境）期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金予以报销。（×）5.定点医疗机构应当严格执行医保目录，确因病情需要使用目录外药品或项目的，必须告知患者并签字同意。（√）6.城乡居民医疗保险实行按年缴费，缴费后次年享受待遇。（√）7.职工医保个人账户的资金可以提取现金自由支配。（×）8.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（√）9.跨省异地就医直接结算执行就医地的医保支付政策（起付线、报销比例等）。（×）10.医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，应全额支付，不得扣除任何费用。（×）11.医保智能监控系统发现疑似违规费用，必须经过人工复核确认后方可拒付。（√）12.参保人员可以使用医保卡在定点超市购买生活用品。（×）13.医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分，按规定给予救助。（√）14.药品目录中的乙类药品是指供临床治疗选择使用，疗效确切，同类药品中比“甲类目录”药品价格略低的药品。（×）15.按人头付费是指医保基金按参保人数和人均定额标准支付给医疗机构，医疗机构负责提供相应医疗服务。（√）16.医保经办机构可以拒绝为符合条件的定点医药机构签订服务协议。（×）17.参保人员死亡后，其个人账户余额可以由继承人继承。（√）18.只有国有企业职工才能享受职工基本医疗保险待遇。（×）19.国家医保谈判药品（“双通道”药品）可以在定点药店购买并享受与在医院同等的报销政策。（√）20.医疗保障行政部门负责对定点医药机构的医疗服务行为进行监督和管理。（√）四、填空题（共20题）1.我国基本医疗保险制度坚持“广覆盖、保基本、_________、可持续”的方针。答案：多层次2.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，职工缴费率一般为本人工资收入的_________。答案：2%3.城乡居民基本医疗保险筹资实行个人缴费和政府补助相结合，目前个人缴费标准原则上每年_________。答案：提高（或动态调整）4.医保基金年度最高支付限额，是指在一个自然年度内，医保基金支付参保人员医疗费用的_________数额。答案：最高5.参保人员在定点医疗机构住院治疗，办理入院手续时，应出示_________等有效证件。答案：医保电子凭证或社会保障卡6.医保报销计算公式中，起付线以下、封顶线以上、以及个人自付比例部分的费用，统称为_________。答案：个人自费7.国家医保局成立后，主导开展了全国范围的_________采购，大幅降低了虚高药价。答案：药品和医用耗材集中带量8.“两病”门诊用药保障机制是指针对_________和_________患者门诊用药的保障机制。答案：高血压、糖尿病9.医疗保障政务服务事项清单制度，旨在规范服务流程，推进_________办理。答案：一站式10.医疗保障基金使用监督管理坚持_________、依法监管、公正公开、社会监督的原则。答案：安全第一11.职工医保参保人员跨省流动就业，医保关系转移接续后，其_________年限累计计算。答案：缴费12.医保定点医药机构违反服务协议的，医保经办机构可以给予警告、约谈、限期整改、_________等处理。答案：暂停或终止协议13.DRG付费即按_________分组付费。答案：疾病诊断相关14.异地就医直接结算的“三个目录”执行的是_________规定。答案：就医地15.参保人员在门诊发生符合规定的医疗费用，超过_________的部分，由统筹基金按规定支付。答案：起付线（或门诊起付线）16.医保药品目录分为甲类和乙类，甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用_________的药品。答案：最低17.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会_________。答案：监督18.参保人员因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀等发生的医疗费用，医保基金_________支付。答案：不予19.对于重特大疾病，基本医保、大病保险、医疗救助等制度应实行_________结算。答案：一站式20.医保支付标准是医保基金支付医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围的_________基准。答案：费用五、简答题（共5题）1.简述基本医疗保险与商业健康保险的区别。答案：（1）性质不同：基本医疗保险是国家强制性社会保险，属于政府行为；商业健康保险是商业性保险，属于市场行为，自愿参保。（2）目的不同：基本医疗保险保障参保人的基本医疗需求，不以营利为目的；商业健康保险是保险公司经营活动，追求利润。（3）资金来源不同：基本医疗保险资金来源于用人单位和职工（或居民）缴费及政府补贴；商业健康保险资金来源于投保人的保费。（4）保障水平不同：基本医疗保险保障水平与当地经济发展水平相适应，体现“保基本”；商业健康保险保障水平取决于保险合同约定，通常水平更高。（5）政策依据不同：基本医疗保险依据《社会保险法》等法律法规；商业健康保险依据《保险法》及合同约定。2.什么是“三明医改”模式？其核心经验是什么？答案：“三明医改”是福建省三明市率先开展的综合医改模式。其核心经验可以概括为“三医联动”改革。（1）医疗：改革公立医院管理体制，实行院长聘任制和年薪制，推进全员目标年薪制，破除以药养医，回归公益性。（2）医保：统筹管理职工医保、居民医保、新农合，实行“三保合一”；成立市医保局（全国首个），将药品采购、价格制定、基金支付等职能统一管理；发挥医保在医改中的基础性作用（即“医保搭台、医疗唱戏、医药腾笼换鸟”）。（3）医药：实行药品耗材联合限价采购（“腾笼换鸟”），挤压虚高药价水分，降低药品虚高价格，为提高医疗服务价格和医务人员薪酬待遇腾出空间。总体而言，是通过医保基金“穿底”倒逼改革，建立医药、医保、医疗“三医”联动机制，构建新的医疗健康服务模式。3.简述按疾病诊断相关分组（DRG）付费的优点。答案：（1）促进医疗资源的合理利用：鼓励医疗机构缩短平均住院日，减少不必要的检查和治疗。（2）控制医疗费用不合理增长：实行打包付费，倒逼医院主动控制成本，避免过度医疗。（3）规范医疗服务行为：促使医院加强临床路径管理，提高诊疗规范化水平。（4）提升医院管理水平：推动医院精细化管理和信息化建设。（5）优化医保基金使用效率：医保基金支出可控，能够预测和平衡预算。4.参保人员在就医购药过程中，应遵守哪些医保管理规定？答案：（1）持本人有效凭证（医保电子凭证或社保卡）就医购药，不得将凭证转借他人使用。（2）不得冒名顶替就医，不得利用医保卡购买生活用品、保健品等非医疗用品。（3）应如实向医生陈述病情，不得要求医生开具虚假处方、挂床住院、分解住院或虚构医疗服务。（4）应配合定点医药机构的医保管理，按处方规定用量购药，不得倒卖医保药品牟利。（5）对医保政策有疑问时，应通过正规渠道咨询，不得利用医保基金进行欺诈活动。5.简述国家组织药品集中采购和使用（带量采购）的主要机制。答案：（1）带量采购：明确采购量，以量换价，承诺医疗机构在一定周期内采购中选药品的指定数量。（2）招采合一：将招标和采购结合，量价挂钩，确保中选产品有市场。（3）质量优先：以通过质量和疗效一致性评价作为仿制药入围的门槛，确保药品质量。（4）确保使用：医疗机构优先使用中选药品，并纳入考核，确保完成约定采购量。（5）回款保障：医保基金预付部分货款或作为担保，缩短医疗机构回款周期，降低企业交易成本。（6）带量采购、量价挂钩、以量换价、降低药品虚高价格，减轻患者负担。六、案例分析计算题（共3题）1.职工医保报销计算案例：某地职工医保住院报销政策如下：（1）起付线：三级医院800元，二级医院600元，一级医院400元。（2）封顶线：8万元。（3）报销比例：起付线以上至封顶线以下，在职职工三级医院报销85%，二级医院报销90%，一级医院报销95%。退休人员报销比例在各段基础上增加5%。（4）甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品个人先自付20%。退休职工老张，在某三级医院住院治疗，发生住院总费用20000元。其中，药品费用12000元（乙类药品8000元，甲类药品4000元），检查治疗等诊疗项目费用8000元（均为甲类）。假设以上费用均符合医保政策范围，请计算老张本次住院医保基金报销金额是多少？解题步骤及答案：（1）计算乙类药品个人先自付费用：（2）计算符合政策范围内的费用（即纳入报销基数）：或者按明细算：甲类药4000+乙类药自付后8000×（3）确定起付线：三级医院，起付线800元。（4）确定报销比例：退休人员在三级医院报销比例为85。（5）计算拟报销金额：（6）核对封顶线：15840元<80000元，未超出封顶线，故实际报