中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南2025淋巴瘤作为我国常见的恶性肿瘤之一，其诊疗水平在过去数十年间取得了显著进步。中国临床肿瘤学会（CSCO）结合我国国情、医疗资源可及性以及最新的临床研究证据，定期更新并发布淋巴瘤诊疗指南，旨在为临床医生提供规范化、个体化且兼具可行性的诊疗路径。2025年版指南在既往版本基础上，对诊断、分型、治疗及随访等各个环节均进行了重要更新与细化，反映了当前淋巴瘤领域的新认知与新实践。一、诊断与分期评估体系更新准确的诊断与全面的分期评估是制定合理治疗方案的基础。2025年版指南强调，淋巴瘤的诊断必须遵循病理学、免疫学、遗传学及分子生物学相结合的综合原则。在病理诊断方面，指南重申了组织活检的重要性。对于初诊患者，应尽可能获取足够的肿瘤组织进行病理检查。细针穿刺细胞学检查通常不足以完成完整的淋巴瘤分型诊断，仅在特定情况下作为辅助手段。核心针穿刺活检或切除活检是推荐的标准方法。免疫组织化学检测是淋巴瘤分型的核心。指南详细列出了针对不同类别淋巴瘤诊断所必需的一线及二线免疫组化标记物组合。例如，对于弥漫大B细胞淋巴瘤，必须包括CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-6、MUM1、BCL-2、MYC、Ki-67等；对于经典霍奇金淋巴瘤，则需包括CD30、CD15、PAX-5等。分子病理学检测的地位得到进一步提升。指南明确指出，荧光原位杂交技术检测MYC、BCL-2、BCL-6基因重排已成为诊断高级别B细胞淋巴瘤（特别是“双重打击”或“三重打击”淋巴瘤）的必需项目。对于某些特定亚型，如滤泡性淋巴瘤，BCL-2重排的检测有助于鉴别诊断。二代测序技术目前虽未作为所有淋巴瘤的常规诊断项目，但指南推荐其在以下场景中应用：鉴别惰性与侵袭性B细胞淋巴瘤、识别特定的治疗靶点、评估克隆演变及微小残留病等。TP53突变、MYD88L265P突变、NOTCH1突变等具有重要预后或治疗指导意义的基因改变，其检测的临床价值被重点强调。分期评估遵循Lugano分期系统，并整合了正电子发射断层扫描-计算机断层扫描成像在分期与疗效评估中的核心作用。指南详细规定了不同淋巴瘤类型在基线分期、中期疗效评估及治疗结束评估时，PET-CT的应用指征与判读标准。骨髓侵犯的评估方法也进行了更新，对于弥漫大B细胞淋巴瘤等侵袭性淋巴瘤，当PET-CT显示骨髓弥漫性摄取增高时，可结合临床情况考虑替代骨髓活检，但对于惰性淋巴瘤或临床高度怀疑骨髓侵犯而PET-CT阴性时，骨髓穿刺及活检仍为金标准。此外，全面的基线评估还包括体能状态评分、国际预后指数相关风险因素评估、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒筛查、心脏功能评估等，这些对于治疗安全性的保障至关重要。二、主要亚型诊疗策略精要与更新1.弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL是NHL中最常见的类型，其治疗仍是指南的核心部分。基于分子分型的个体化治疗策略是2025年版指南的最大亮点之一。对于初治患者，R-CHOP方案仍是大多数非特指型DLBCL的标准一线治疗。然而，指南基于最新的临床研究数据，对不同预后亚群的治疗进行了分层推荐：低危患者：在R-CHOP方案基础上，目前尚无充分证据支持常规增加其他药物。完成既定疗程后，进行规范随访。高危患者：对于年龄调整的国际预后指数评分高危或中高危的患者，尤其是MYC/BCL-2双表达型，指南增加了新的治疗选择。除了既往推荐的临床试验或强化疗方案外，基于PolatuzumabVedotin联合R-CHP方案的研究数据，该方案被列为特定高危患者群体的一线治疗可选方案之一，但需综合考虑患者年龄、合并症及经济因素。特定分子亚型：对于明确为MYC/BCL-2“双重打击”淋巴瘤的患者，指南更加强调采用强化疗方案的必要性，如DA-EPOCH-R方案或含有大剂量甲氨蝶呤的方案，并建议在条件允许时早期进行自体造血干细胞移植巩固治疗。二线及挽救治疗方面，指南系统更新了各类新药及细胞治疗的地位。对于复发/难治性DLBCL，挽救化疗后符合条件者，自体造血干细胞移植仍是标准治疗。对于不适合或移植后复发的患者，指南详细阐述了多种新型治疗的选择与序贯策略：CAR-T细胞治疗：两种靶向CD19的CAR-T产品已被纳入指南推荐，用于治疗≥二线以上的复发/难治性DLBCL患者。指南明确了其适用人群、桥接治疗、细胞制备等待期间的管理以及细胞回输后的毒性监测与处理流程，特别是细胞因子释放综合征和免疫效应细胞相关神经毒性综合征的规范化分级与治疗。抗体药物偶联物：PolatuzumabVedotin联合苯达莫司汀和利妥昔单抗方案是重要的二线治疗选择。双特异性抗体：如CD20/CD3双特异性抗体，其临床研究显示出显著疗效，被列为重要的新兴治疗选择，指南对其应用前景与现有数据进行了评述。其他小分子抑制剂：针对特定通路，如BTK抑制剂在非生发中心来源DLBCL中的应用数据得到更新。2.滤泡性淋巴瘤FL的治疗策略继续以“观察与等待”、无化疗方案以及个体化治疗为原则。2025年版指南对治疗指征的描述更加精细化，不仅依据GELF标准，更加强合患者症状、肿瘤负荷增长速度及个人意愿进行综合决策。对于需要治疗的一线患者，指南根据疾病风险分层推荐不同方案：低肿瘤负荷患者：利妥昔单抗单药治疗或来那度胺联合利妥昔单抗方案仍是主要选择。高肿瘤负荷患者：化疗联合抗CD20单抗是基础。苯达莫司汀联合利妥昔单抗方案因其良好的疗效和耐受性，地位稳固。R-CHOP方案适用于部分更具侵袭性表现的患者。对于部分年轻、高危患者，自体造血干细胞移植作为一线巩固治疗的讨论被重新审视。维持治疗方面，抗CD20单抗的维持治疗在初始治疗有效的患者中，尤其是高肿瘤负荷或治疗后未达完全缓解的患者中，仍能带来无进展生存期的获益，但需权衡其与感染风险增加的关系。对于复发/难治性FL，治疗选择更加多元化。PI3Kδ抑制剂、EZH2抑制剂等小分子靶向药物被正式纳入推荐，并明确了其适用人群。CAR-T细胞治疗在多次复发后的FL患者中显示出深度和持久的缓解，被列为重要的挽救治疗手段。放射免疫治疗在某些局限复发部位的应用也得到提及。3.经典霍奇金淋巴瘤cHL的治疗以化疗联合或不联合放疗为主，治愈率高。2025年版指南的重点在于优化治疗强度以减少远期毒性。早期预后良好型cHL，ABVD方案联合受累部位放疗仍是标准。对于早期预后不良型及晚期cHL，指南推荐更强的化疗方案，如BEACOPP增强方案或ABVD方案。然而，基于长期随访数据，指南更加强调根据中期PET-CT结果进行“降阶梯”治疗的重要性，以降低继发性肿瘤和不育等远期风险。对于复发/难治性cHL，治疗格局发生重大变革：免疫检查点抑制剂：PD-1抑制剂在复发/难治性cHL中显示出高缓解率，已成为二线挽救治疗的核心选择，部分患者可达到长期疾病控制。抗体药物偶联物：CD30靶向的抗体药物偶联物是另一重要选择，单药或与化疗、PD-1抑制剂联合使用均有良好疗效。自体或异基因造血干细胞移植：在新型药物诱导缓解后，自体移植仍适用于符合条件的年轻患者以追求治愈。异基因移植则主要用于多次复发或自体移植后失败的患者。4.套细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤及其他亚型对于MCL，指南区分了适合强化疗的年轻患者与不适合强化疗的老年患者的治疗路径。年轻患者推荐含大剂量阿糖胞苷的诱导化疗后行自体干细胞移植巩固，随后可考虑利妥昔单抗维持。对于老年或不适合强化疗的患者，无化疗方案如BTK抑制剂联合利妥昔单抗的地位显著上升。BTK抑制剂已成为复发/难治性MCL的基石药物。对于PTCL-NOS、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤等常见的外周T细胞淋巴瘤，指南更新了基于CHOP方案联合新药的临床研究数据，如组蛋白去乙酰化酶抑制剂、抗体药物偶联物等，为临床提供了更多选择。三、支持治疗与远期随访管理淋巴瘤的治疗不仅是抗肿瘤过程，更是对患者全身状态的综合管理。2025年版指南大幅扩充了支持治疗与随访管理的内容。感染防治：抗CD20单抗、化疗及新型靶向药物均会不同程度抑制免疫功能。指南系统性地提出了预防性抗感染策略，包括：肺孢子菌肺炎预防：在接受高强度化疗或长期使用皮质类固醇的患者中普遍推荐。病毒感染防治：强调了乙型肝炎病毒再激活的全程管理，要求在抗CD20单抗治疗前筛查，活动性感染者需预防性抗病毒治疗，并持续至治疗后一定时间。对于巨细胞病毒、疱疹病毒的再激活监测与抢先治疗也给出了具体建议。中性粒细胞减少伴发热的处理：更新了风险评估与抗生素使用规范。输注反应管理：详细规范了利妥昔单抗等单克隆抗体输注前预处理、输注中监测及分级处理方案。肿瘤溶解综合征预防与处理：针对高肿瘤负荷患者启动治疗前的风险评估、预防性水化、碱化及降尿酸药物的使用制定了详细流程。远期随访与survivorship关怀：指南特别新增了关于淋巴瘤幸存者长期管理的章节。随访内容不仅包括疾病复发监测，更涵盖治疗远期毒性的筛查与管理：第二肿瘤筛查：特别是乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤以及治疗相关骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病。心血管毒性管理：蒽环类药物相关心功能不全的长期监测。内分泌与代谢影响：关注甲状腺功能异常、性腺功能减退、骨质疏松等。心理与社会支持：鼓励对患者及家属进行长期的心理健康评估与支持，帮助其重返社会。四、多学科诊疗与临床研究参与指南通篇贯穿了多学科诊疗的理念，强调病理科、影像科、血液科/肿瘤科、放疗科、外科、感染科、心脏科等多学科团队在淋巴瘤患者全程管理中的协同作用。特别是在诊断确立、复杂病例治疗方案制定、并发症处理及随访计划实施等环节，MDT模式能显著优化治疗决策，改善患者预后。同时，指南鼓励患者在标准治疗之外，积极参与设计良好的临床试验。许多新型药物、联合方案及治疗策略的优化，均需通过临床