2026年病历书写基本规范模考试题(附答案)

2026年病历书写基本规范模考试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发、2026年正式实施的《病历书写基本规范》要求，患者入院后首次病程记录的完成时限为（）A.入院后2小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内2.根据规范要求，患者入院记录的完成时限为（）A.入院后2小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.患者抢救过程中未及时书写的抢救记录，应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内4.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.15年B.20年C.25年D.30年5.住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.25年D.30年6.手术记录的第一书写责任人为（）A.第一助手B.管床住院医师C.手术者D.麻醉医师7.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内8.副主任医师/主任医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内9.对病情稳定的一级护理患者，病程记录的书写频次至少为（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次10.对病情稳定的三级护理患者，病程记录的书写频次至少为（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次11.常规会诊申请发出后，会诊医师应当在多长时间内完成会诊并书写会诊意见记录（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内12.患者死亡后，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时内B.3日内C.1周内D.2周内13.转科患者的转入记录，应当由转入科室医师在患者转入后多长时间内完成（）A.8小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内14.抢救急危患者时医师下达的口头医嘱，抢救结束后应当在多长时间内据实补记（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内15.下列病历记录内容中，不属于现病史书写范畴的是（）A.起病时间与发病诱因B.主要症状特点与发展变化情况C.发病后外院诊治经过与疗效D.既往手术史与外伤史16.电子病历完成质控审核归档后，确需修改病历内容的，下列操作流程符合规范要求的是（）A.管床医师直接使用个人账号登录系统修改，无需审批B.经科室主任口头同意后，由管床医师修改，修改无需留痕C.由管床医师提交书面修改申请，说明修改理由与修改内容，经科室主任审核、医务管理部门审批后，由信息部门开放临时修改权限，由具备资质的医师进行修改，系统全程留存修改人、修改时间、修改前后内容与审批记录，修改完成后立即重新锁定归档权限D.电子病历一经归档，任何情况下均不得进行任何修改17.对需取得患者书面同意方可实施的医疗活动，知情同意书签署的第一顺位主体是（）A.具备完全民事行为能力、意识清晰的患者本人B.患者配偶C.患者成年子女D.患者父母18.紧急救治情况下，无法取得患者本人意见且无法联系到患者近亲属时，需立即实施抢救措施的，应当由谁批准后实施（）A.管床医师B.科室主任C.医疗机构负责人或者授权的负责人D.当班护士长19.出院记录应当在患者出院后24小时内完成，下列内容中不属于出院记录必备记载项的是（）A.入院诊断与出院诊断B.住院期间主要诊疗经过C.出院医嘱与随访要求D.患者住院期间的全部费用明细清单20.下列病历书写行为符合规范要求的是（）A.纸质病历使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，或使用符合国家电子病历相关规范的系统录入电子病历B.采用刮、粘、涂等方法覆盖纸质病历上的错字，使原错字无法辨认C.书写电子病历时整段拷贝其他患者的病历内容，仅修改患者姓名、床号后直接提交D.未取得执业医师资质的实习人员独立签署入院记录、病程记录等法定病历文书二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，错选、少选、多选均不得分）1.根据2026年实施的《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列病历文书中，要求在相关诊疗行为或节点完成后24小时内完成书写的有（）A.入院记录B.出院记录C.死亡记录D.手术记录E.首次病程记录F.转科患者的转入记录3.首次病程记录是患者入院后第一次对病情进行系统分析的记录，核心内容应当包括（）A.病例特点提炼B.拟诊讨论（含初步诊断依据、鉴别诊断分析）C.初步诊疗计划D.患者家族三代以内全部亲属的健康史E.患者住院期间的费用预估4.下列属于病历书写过程中明确禁止的行为有（）A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.未经核实违规拷贝其他患者病历内容，导致记录与患者实际病情不符C.采用刮擦、胶水粘贴、涂黑覆盖等方式修改纸质病历，破坏原始记录的可识别性D.修改电子病历时不按要求留存修改痕迹，故意删除、覆盖原始记录内容E.未按规定时限完成病历书写，出现迟记、漏记、补记不规范问题F.未取得相应执业资质的非医务人员独立书写、签署病历文书5.各类医疗知情同意书应当完整载明告知内容，核心要素包括（）A.拟实施医疗措施的适应证、禁忌证、相关风险B.拟实施医疗措施的具体操作流程、大致费用C.可供患者选择的替代医疗方案及对应风险、获益情况D.患者或其授权委托人的知情选择意见、签名及签署时间E.履行告知义务的经治医师签名、告知时间6.现病史是围绕患者主诉展开的病情记录，核心书写内容包括（）A.起病时间、发病诱因、主要症状特点及病情发展变化过程B.发病过程中伴随症状的出现、演变情况C.发病后在外院、本院的就诊经过，用药情况及治疗效果D.发病以来的饮食、睡眠、二便、体重变化等一般情况E.患者既往的食物、药物过敏史7.抢救记录是反映急危患者抢救全过程的核心记录，应当记载的内容包括（）A.患者病情出现变化的具体时间、临床表现、生命体征数据B.各类抢救措施实施的具体时间、操作内容、用药剂量与给药途径，参与抢救的医务人员姓名、专业技术职称C.抢救过程中患者的生命体征变化、对治疗措施的反应D.抢救无效宣告死亡的具体时间、死亡原因判断、尸体解剖告知情况E.补记抢救记录的具体时间8.下列关于三级查房记录的书写要求，符合2026年版《病历书写基本规范》规定的有（）A.经治住院医师对新入院患者的首次查房应当在入院后2小时内完成，重点记录入院时的病情评估、初步处理措施B.主治医师首次查房应当在患者入院后48小时内完成，重点补充核实病史、分析病例特点、明确初步诊断、调整诊疗计划C.副主任医师/主任医师首次查房应当在患者入院后72小时内完成，重点解决疑难诊断问题、确定重大诊疗方案、指导下级医师诊疗工作D.对病危、病重患者，上级医师应当每日查房，查房记录及时记入病历E.对病情稳定的慢性病康复期患者，副主任医师/主任医师的查房记录至少每周记录1次9.电子病历系统应当具备保障病历质量与数据安全的核心功能，具体包括（）A.分级权限管控功能，根据医务人员的资质、岗位设置不同的书写、修改、查阅权限，禁止越权操作B.修改留痕功能，所有对病历内容的修改操作自动记录操作人账号、操作时间、修改前后内容，原始记录不可删除、永久可追溯C.书写时限预警功能，对各类有明确书写时限要求的病历文书进行自动提醒，对超时限未完成的记录进行质控预警D.归档管理功能，病历完成质控审核后自动归档锁定，限制修改权限E.实名认证登录功能，所有系统操作实行个人实名认证，禁止账号共用、代签病历10.下列关于医嘱书写与执行的要求，表述正确的有（）A.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱包含一个诊疗内容，下达时间具体到分钟B.医嘱不得随意涂改，需要取消时，纸质医嘱使用红色墨水标注“取消”字样并由开具医师签名，电子医嘱取消操作全程留痕C.一般情况下医师不得下达口头医嘱，仅在抢救急危患者时可根据救治需要下达口头医嘱，护士执行前需复诵核对，确认无误后方可执行D.长期医嘱停用、临时医嘱执行后，护士应当及时据实记录执行时间并签署全名E.医嘱开具后护士无需核对，可直接执行三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。请判断下列表述是否正确，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员可以独立书写住院病历并签署全名，无需上级注册执业医师审阅、修改并签字确认。（）2.患者本人具备完全民事行为能力且意识清晰、能够自主表达意愿时，知情同意书应当首先由患者本人签署；患者授权他人代为签署知情同意书的，应当将患者签字的授权委托书归入病历留存。（）3.门（急）诊病历记录分为初诊记录和复诊记录，急诊病历书写的就诊时间应当具体到分钟。（）4.死亡记录由经治医师书写完成后即可直接归入病历，无需上级医师审核签字。（）5.阶段小结是对患者住院阶段诊疗情况的总结性记录，应当每月书写1次，患者住院时间不足1个月的无需单独书写阶段小结；规范书写的交（接）班记录、转科记录可替代对应时段的阶段小结。（）6.患者有权查阅、复制本人在诊疗过程中形成的全部病历资料，包括客观病历与主观病历；医疗机构收到患者的病历复制申请后，应当在3个工作日内提供符合要求的病历复制件，不得拒绝、推诿。（）7.手术同意书仅需手术医师签字即可生效，无需患者或其授权委托人签署知情意见。（）8.各类辅助检查报告单归入病历归档时，应当准确记录报告接收时间、报送人员，纸质报告粘贴规范，电子检查报告自动关联归入对应患者的电子病历档案，防止错归、漏归。（）9.纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；电子病历修改应当符合留痕要求。（）10.各类有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，由操作医师签名确认，记录操作过程、患者反应、术后注意事项等内容。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.请简述2026年正式实施的《病历书写基本规范》中病历与病历书写的基本定义，以及病历书写的核心原则。2.请简述住院患者入院记录应当包含的核心内容，以及既往史书写需要涵盖的主要范畴。3.请简述手术记录的书写责任主体、完成时限，以及需要记载的核心内容。4.请简述电子病历归档的基本要求，以及归档后确需修改病历时应当遵循的规范流程。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者李某，女，52岁，因“突发头痛伴意识不清2小时”于2026年4月15日20:10急诊送入某三级综合医院，入院时患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔不等大（左侧直径5mm，右侧直径2mm，对光反射消失），急诊头颅CT提示左侧基底节区大量脑出血破入脑室、脑疝形成，需立即行开颅血肿清除+去骨瓣减压手术。陪同患者入院的为其17岁的儿子（高中在校学生），经反复拨打患者配偶、父母等近亲属电话均无法接通，接诊医师评估患者脑疝进展迅速，若延误手术将在短时间内出现呼吸循环骤停死亡，立即报告医院医疗值班总负责人（分管医疗的副院长），经授权同意后立即启动急诊手术流程。术中患者出现自主呼吸停止、血压下降，经积极心肺复苏、升压等抢救无效，于当日23:30宣告临床死亡。参与抢救的神经外科医师、麻醉医师、手术室护士于次日0:20补记完成全部抢救记录，管床住院医师于4月16日19:00书写完成死亡记录，经科主任审核签字后归入病历，科室于4月21日组织全科医护人员开展死亡病例讨论，形成完整的死亡病例讨论记录由主持人审核签字后归入病历。请结合2026年版《病历书写基本规范》相关要求，回答以下问题：（1）本次诊疗过程中的知情告知流程是否符合规范？请逐条说明政策依据；（2）本次病例涉及的各类法定病历文书的书写时限是否符合规范？若存在不符合项，请明确指出规范要求的时限标准。2.某省卫生健康委2026年第一季度组织全省三级医院病历质量专项抽查，发现某医院存在以下病历质量问题：①神经内科医师王某为压缩日常病历书写时间，将同病房另一名脑梗死患者的现病史、既往史、诊疗计划内容整段拷贝至新入院脑梗死患者张某某的电子病历中，拷贝内容中残留“既往高血压病史20年、长期口服氨氯地平控制血压”的表述，但经核对患者入院问诊记录、既往就诊资料，患者张某某并无高血压病史，存在明显的病历内容失真，可能误导后续诊疗；②医师刘某为一名已出院归档10天的患者补开出院带药时，发现患者出院记录中记载的出院带药瑞舒伐他汀剂量错误，未向科室主任、医务部门提交任何修改申请，直接使用个人医生账号登录已归档电子病历模块修改了错误的剂量信息，因该院电子病历系统存在功能缺陷，该次修改操作未留存任何痕迹，原始记录被直接覆盖；③执业助理医师陈某独立为一名新入院的肺炎患者书写了入院记录、首次病程记录，未请指导的上级执业医师审阅、修改、签字，就直接将病历提交到终末质控环节归档；④普外科医师周某为一名胆囊结石患者实施腹腔镜胆囊切除术，手术于4月10日上午10:30结束，周某因后续参与其他手术、外出开会，于4月13日下午才书写完成手术记录。请结合2026年版《病历书写基本规范》的具体要求，逐一指出上述4类行为分别违反了哪些病历管理规定，并说明每类行为对应的正确操作规范。参考答案一、单项选择题1.B2.D3.C4.A5.D6.C7.B8.C9.A10.C11.B12.C13.B14.B15.D16.C17.A18.C19.D20.A二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCDF3.ABC4.ABCDEF5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.（1）基本定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖符合规范的纸质病历与电子病历；病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，是医疗质量安全管理、医疗争议处置、医学教学科研的核心法定资料。（2分）（2）核心原则：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的总原则；书写应当使用中文和通用的规范医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；所有病历记录应当由书写人员签署规范全名，按资质权限履行审核签字义务，做到谁书写、谁负责。（3分）2.（1）入院记录核心内容：患者一般身份信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、全面体格检查结果、专科查体情况、入院前已完成的辅助检查结果、初步诊断、书写医师签名。（2分）（2）既往史涵盖范畴：患者既往的整体健康状况、各类急慢性疾病史（含传染病史）、外伤史、手术史、输血史、食物与药物过敏史、预防接种史，不得仅记录慢性疾病史而遗漏其他核心内容。（3分）3.（1）书写责任主体：手术记录的第一书写责任人为实施手术的主刀医师，特殊情况下可由第一助手代为书写，但必须经主刀医师审阅核对后签字确认，非手术参与人员不得书写对应手术的手术记录。（2分）（2）完成时限：手术记录应当在手术结束后24小时内完成，不得迟记、漏记。（1分）（3）核心内容：患者基本信息、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术简要经过（含术中体位、消毒范围、切口位置、术中探查结果、核心操作步骤、术中异常情况及处置、术中出血量、输血量、术中补液用药情况、引流管放置位置、标本送检情况、切口缝合方式）、术后患者返回病房时的生命体征情况、书写医师签名。（2分）4.（1）归档基本要求：电子病历应当在患者出院后7个工作日内完成科室、病案部门两级质控审核后正式归档，归档后的电子病历实行权限锁定管理，严格限制查阅、修改权限；归档电子病历应当按照法定保存年限做好数据多终端备份，确保数据安全、可长期追溯。（2分）（2）归档后修改流程：若发现已归档电子病历存在错记、漏记等内容问题确需修改的，应当由责任医师提交书面修改申请，明确修改内容、修改理由，经科室主任审核确认后报医务管理部门审批；审批通过后由信息部门开放对应病历的临时修改权限，由具备资质的医师根据客观诊疗事实修改；系统自动全程记录修改人身份、修改时间、修改前后内容、审批流程记录，原始内容不得删除或覆盖；修改完成后立即重新锁定归档权限，严禁任何人员未经审批擅自修改已归档电子病历。（3分）五、案例分析题1.（1）该病例的知情告知流程完全符合规范要求。（3分）政策依据：根据《病历书写基本规范》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》相关要求，医疗活动中需取得患者书面同意方可实施的手术、特殊检查、特殊治疗，应当首先向具备完全民事行为能力、意识清晰的患者本人履行告知义务并取得签署意见；患者因疾病导致意识障碍无法自主表达意愿时，应当向其近亲属或书面授权的委托人告知并签署意见；当患者病情危急、存在即时生命危险，无法及时取得患者近亲属或委托人意见时，经医疗机构负责人或者授权的医疗管理负责人批准，可以立即实施必要的抢救措施，相关情况应当如实记入病历。本案例中患者入院时已出现深昏迷、脑疝，随时可能发生呼吸循环骤停，陪同人员为17岁的限制民事行为能力人，不具备签署知情同意书的法定资质，且经多方尝试无法联系到患者近亲属，经医院授权的医疗值班负责人批准后实施急诊手术，完全符合紧急救治的知情告知豁免要求，同时应当在病历中详细记录无法联系近亲属的过程、报医院负责人审批的流程，留存相关佐证材料。（4分）（2）文书时限核查：①抢救记录书写时限符合规范，规范要求抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注补记时间，本案例患者23:30抢救结束，医师于次日0:20完成补记，间隔50分钟，在法定6小时时限范围内，符合要求；（2分）②死亡记录书写时限符合规范，规范要求死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，本案例患者4月15日23:30死亡，医师于4月16日19:00完成记录，间隔19.5小时，在24小时时限范围内，且经科主任审核签字，符合要求；（3分）③死亡病例讨论记录时限符合规范，规范要求死亡病例讨论应当在患者死亡后1周（7个自然日）内完成，本案例患者4月15日死亡，科室于4月21日（死亡后第6日）组