2026年病历书写规范专项试题(含答案)

2026年病历书写规范专项试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题的备选答案中只有一个最符合题意，请将正确答案的字母填在括号内）1.住院病历的法定保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.50年2.患者入院后，首次病程记录的完成时限为（）A.2小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.急诊抢救急危重症患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时4.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时5.下列关于主要诊断选择原则的说法，错误的是（）A.应当选择导致患者本次住院就医主要原因的疾病B.应当选择对患者健康危害最大的疾病C.应当选择消耗医疗资源最多的疾病D.应当优先选择患者既往确诊的慢性基础疾病6.手术记录的完成时限为术后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.电子病历具有与手写签名同等法律效力的前提是（）A.有医师的电子签名标识B.使用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名C.经过医院信息科备案D.经过患者同意8.病重患者的日常病程记录至少应当（）A.每日记录1次B.每2天记录1次C.每3天记录1次D.每周记录1次9.下列人员中，无权单独查阅、复制患者住院病历的是（）A.患者本人B.持患者授权委托书的患者配偶C.持单位介绍信的患者所在单位领导D.持公务证及协助查询通知书的人民法院工作人员10.主诉的书写一般不超过多少个汉字，且能导出第一诊断（）A.15B.20C.25D.3011.下列哪项不属于既往史的范畴（）A.青霉素过敏史B.阑尾切除术史C.糖尿病史5年D.吸烟史20年12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.1周D.1个月13.临时医嘱的有效时间最长不超过（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.下列关于电子病历修改的说法，错误的是（）A.应当按照医务人员职称设置修改权限B.修改时应当保留原记录清晰可辨C.修改后可直接覆盖原记录，无需留存历史版本D.应当注明修改人、修改时间及修改原因15.接班记录应当由接班医师在接班后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时16.转入记录应当由转入科室医师在患者转入后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时17.下列哪项不属于病程记录的范畴（）A.上级医师查房记录B.会诊记录C.出院记录D.术后首次病程记录18.门（急）诊病历由医疗机构保管的，其法定保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.20年19.下列关于知情同意书签署的说法，正确的是（）A.所有医疗操作均需签署书面知情同意书B.患者意识不清无法签署时，可由管床医师代签C.特殊检查、特殊治疗的知情同意书应当由患者本人签署，无法签署的由其近亲属签署D.口头同意等同于书面知情同意20.病案首页中，其他诊断的排序原则是（）A.按照疾病确诊时间先后排序B.按照疾病的严重程度、与主要诊断的相关性及医疗资源消耗程度排序C.按照疾病ICD编码的顺序排序D.按照患者主诉的先后顺序排序二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题的备选答案中有两个或两个以上符合题意，请将正确答案的字母填在括号内，错选、少选、多选均不得分）1.下列属于住院病历法定组成部分的有（）A.入院记录B.病程记录C.护理记录D.病案首页E.门诊预约单2.下列关于首次病程记录的说法，正确的有（）A.应当在患者入院后8小时内完成B.内容应当包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划C.必须由主治医师及以上职称人员书写D.急诊留观患者的首次病程记录应当在留观后2小时内完成E.应当注明书写时间，精确到分钟3.DRG/DIP付费下，主要诊断选择的基本原则包括（）A.导致患者本次住院就医的主要原因B.对患者健康危害最大的疾病C.消耗医疗资源最多的疾病D.住院时间最长的疾病E.患者既往患有的所有慢性基础疾病4.下列医疗行为中，必须签署书面知情同意书的有（）A.外科手术治疗B.全身麻醉C.冠状动脉造影检查D.常规血常规检查E.输血治疗5.下列关于抢救记录书写要求的说法，正确的有（）A.因抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记B.补记时间应当精确到分钟C.内容包括病情变化、抢救措施及时间、参加抢救人员姓名及职称D.仅需由主持抢救的医师签字即可E.患者家属拒绝抢救的，应当如实记录并由家属签字确认6.电子病历应当满足的基本要求包括（）A.采用符合国家统一标准的数据格式B.具有可靠的电子签名功能C.具有完善的权限管理体系D.修改时保留完整修改痕迹，原记录清晰可辨E.存储期限不少于纸质病历的法定存储期限7.下列属于病程记录范畴的有（）A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.会诊意见D.出院记录E.术前讨论记录8.死亡病例讨论记录的内容应当包括（）A.讨论时间、地点、参加人员姓名及职称B.患者病情简介、诊疗经过、死亡时间C.死亡原因及死亡诊断D.参与讨论人员的分析意见E.总结经验教训及改进措施9.下列关于病案首页填写的说法，正确的有（）A.信息应当真实、准确、完整，不得漏项、错填B.主要诊断选择应当符合规范，不得为调整付费结果随意变更C.手术操作名称应当按手术级别由高到低排序D.出院诊断应当按主要诊断在前，其他诊断按严重程度排序E.患者的职业、婚姻状况等非医疗信息可随意填写10.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.住院病历由医疗机构负责统一保管B.门（急）诊病历可以由患者自行保管，也可以由医疗机构保管C.医疗机构应当建立病历借阅、复制管理制度D.除诊疗需要及法定情形外，任何单位和个人不得擅自查阅患者病历E.电子病历数据应当定期备份，确保数据安全三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请在括号内打“√”或“×”，正确打“√”，错误打“×”）1.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。（）2.急诊抢救患者，因情况紧急未能及时书写病历的，应当在抢救结束后8小时内据实补记。（）3.主要诊断是指患者本次住院所患的最严重的疾病，与本次住院的就诊原因无关。（）4.只要是医师的电子签名，就具有与手写签名同等的法律效力。（）5.患者有权查阅、复制其全部住院病历资料，包括病程记录、死亡病例讨论记录等主观病历。（）6.手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，无需主刀医师签字确认。（）7.病危患者的日常病程记录应当至少每天记录1次，记录时间应当精确到分钟。（）8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1个月内完成。（）9.纸质医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并由开具医师签名。（）10.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存任何就诊记录。（）四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分。请结合病历书写规范相关要求，对案例进行分析并回答问题）1.案例一：患者男性，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年3月10日14:30急诊入院。入院诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病。入院后立即行急诊PCI治疗，术后返回CCU监护。患者术后第3天（3月13日）出现咳嗽、咳痰，胸部CT提示肺部感染，予抗感染治疗。患者3月18日病情稳定，予以出院。住院医师小王在书写该患者病历过程中存在以下情况：（1）首次病程记录于3月10日16:40完成，仅书写了病例特点和初步诊断，未包含拟诊讨论及诊疗计划；（2）3月12日（患者术后第2天，病重状态）的日常病程记录由实习医师小李书写，小王未签字确认，且记录时间仅标注为“3月12日”，未具体到小时；（3）出院诊断填写顺序为：1.高血压病3级（很高危）2.急性ST段抬高型心肌梗死3.2型糖尿病4.肺部感染；（4）3月15日的主治医师查房记录，小王为提高效率，直接复制粘贴了3月14日的病程记录内容，仅修改了记录日期；（5）患者3月18日出院，小王于3月20日才完成出院记录书写。问题：请逐条指出上述病历书写存在的问题，并说明正确的书写要求。（25分）2.案例二：某三级甲等医院2025年通过电子病历应用水平分级评价5级评审，全面推行电子病历。2026年4月，患者张某因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入住该院普外科，择期行腹腔镜下胆囊切除术，术后恢复顺利，术后第4天出院。出院后1周，张某因对手术效果不满与该院发生医疗纠纷，前往病案科要求复制全部住院病历。病案科工作人员告知张某，仅可复制客观病历（入院记录、检验报告、手术记录等），病程记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等主观病历不得复制，仅可在医疗事故鉴定时由鉴定机构调取。此外，张某查阅复制的病历后发现，手术同意书中的患者签名并非其本人所签，系管床医师李某代签。李某解释称，术前一天找张某签字时张某外出做检查，为不耽误次日手术安排，便代签了名字，且张某术前已经口头同意手术。问题：（1）该院病案科工作人员的说法是否正确？请说明法律及规范依据。（10分）（2）管床医师李某代签手术同意书的行为是否符合规范？请说明手术知情同意的相关要求。（15分）参考答案及解析一、单项选择题答案1.C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.B解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3.B解析：《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定，因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.C解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，出院记录应当在患者出院后24小时内完成。5.D解析：根据DRG/DIP付费下病案首页主要诊断选择原则，主要诊断应当优先选择导致患者本次住院就医的主要原因，同时结合疾病对健康的危害程度、医疗资源消耗、住院时间等综合判断，慢性基础疾病若不是本次住院的主要诊治原因，不应作为主要诊断。6.C解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，手术记录应当在术后24小时内完成。7.B解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第八条规定，电子病历应当设置统一的电子签名功能，采用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。8.B解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，病重患者至少每2天记录1次病程记录，病危患者至少每日记录1次，病情稳定患者至少每3天记录1次。9.C解析：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十条规定，患者本人或其委托代理人、司法机关办案人员持法定证明文件可查阅、复制病历，患者单位无合法依据不得查阅、复制患者病历。10.B解析：《病历书写基本规范》第十条规定，主诉应当简明扼要，一般不超过20个汉字，能够导出第一诊断。11.D解析：既往史包括患者既往的健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、食物及药物过敏史、预防接种史；吸烟史属于个人史范畴。12.C解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。13.B解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应当在短时间内执行，有的需立即执行，通常只执行1次的医嘱。14.C解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第二十一条规定，电子病历的修改应当保留修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改内容，原记录应当清晰可辨，不得覆盖或删除原记录。15.C解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，接班记录应当在接班后24小时内完成，由接班医师书写。16.C解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，转入记录应当在患者转入后24小时内完成，由转入科室经治医师书写。17.C解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、死亡病例讨论记录等；出院记录是患者住院诊疗经过的总结，属于住院病历的独立组成部分，不属于病程记录范畴。18.C解析：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条规定，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。19.C解析：《医师法》第二十五条规定，医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。知情同意书原则上应当由患者本人签署，患者无法行使知情同意权的，由其授权委托人或近亲属签署，不得由医务人员代签（紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可实施医疗措施，但事后应当补充记录）。20.B解析：根据《病案首页填写规范（2022版）》要求，其他诊断应当按照疾病的严重程度、与主要诊断的相关性、医疗资源消耗程度等由重到轻、由主到次排序。二、多项选择题答案1.ABCD解析：住院病历由入院记录、病程记录、护理记录、病案首页、知情同意书、检验检查资料、手术麻醉资料、病理资料、出院记录等组成；门诊预约单不属于住院病历的法定组成部分。2.ABDE解析：首次病程记录由经治医师或值班医师书写，无需必须由主治医师书写，C选项错误；其余选项均符合《病历书写基本规范》及急诊病历书写要求。3.ABCD解析：根据国家医保局《DRG/DIP付费下病案首页填写与编码指引（2023版）》，主要诊断选择应当综合考虑本次住院主要原因、健康危害程度、医疗资源消耗、住院时间等因素，慢性基础疾病若不是本次住院的主要诊治原因，不应作为主要诊断，E选项错误。4.ABCE解析：根据《医师法》《医疗机构管理条例》规定，手术、特殊检查、特殊治疗、麻醉、输血等均需签署书面知情同意书，常规检查无需单独签署知情同意书。5.ABCE解析：抢救记录应当由记录人员签字，主持抢救的医师应当审核签字，并非仅需主持抢救医师签字，D选项错误；其余选项均符合规范要求。6.ABCDE解析：以上选项均符合《电子病历应用管理规范（试行）》对电子病历的基本要求。7.ABCE解析：出院记录是住院病历的独立组成部分，不属于病程记录范畴，其余选项均属于病程记录的内容。8.ABCDE解析：以上选项均为死亡病例讨论记录的法定内容。9.ABCD解析：病案首页所有信息均应当如实填写，不得随意填写非医疗信息，E选项错误；其余选项均符合病案首页填写规范。10.ABCDE解析：以上选项均符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及电子病历管理相关要求。三、判断题答案1.√解析：《病历书写基本规范》第三条明确了病历书写的基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.×解析：应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.×解析：主要诊断应当优先选择导致患者本次住院就医的主要原因，同时结合疾病严重程度、资源消耗等综合判断，并非仅以严重程度为标准。4.×解析：只有符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，才具有与手写签名同等的法律效力。5.√解析：《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条明确规定，患者有权查阅、复制其全部病历资料，包括原属主观病历范畴的资料。6.×解析：手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写的，必须由主刀医师审核签字确认。7.√解析：符合《病历书写基本规范》对日常病程记录的要求。8.×解析：应当在患者死亡后1周内完成。9.√解析：符合医嘱书写的基本规范。10.×解析：医疗机构应当留存门（急）诊患者的就诊记录副本或电子记录，确保医疗质量安全可追溯。四、案例分析题参考答案1.案例一参考答案（25分）（1）存在问题：首次病程记录内容缺失，未包含拟诊讨论及诊疗计划。（2分）正确要求：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容必须包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三部分，缺项视为不合格。本例患者14:30入院，16:40完成首次病程记录，时限符合要求，但核心内容不完整，不符合规范。（3分）（2）存在问题：①实习医师书写的病程记录无经治医师签字确认；②病重患者病程记录时间未精确到小时。（3分）正确要求：①实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名，确保病历内容真实准确；②病危患者病程记录时间需精确到分钟，病重患者病程记录时间应当具体到小时，病情稳定患者可精确到日；③病重患者至少每2天记录1次病程记录，本例患者术后病重，记录频率符合要求，但时间标注不规范。（3分）（3）存在问题：主要诊断选择错误，出院诊断排序不符合规范要求。（2分）正确要求：主要诊断应当优先选择导致患者本次住院就医的主要原因，同时结合疾病严重程度、医疗资源消耗、住院时间等综合判断。本例患者本次因急性ST段抬高型心肌梗死急诊入院，行急诊PCI治疗，急性心梗为本次住院的核心诊治疾病，对健康危害最大、消耗医疗资源最多，应当作为主要诊断排在第一位；肺部感染为本次住院期间新发并发症，与本次诊疗直接相关，应当排在慢性基础疾病之前。正确的出院诊断顺序应为：1.急性ST段抬高型心肌梗死2.肺部感染3.高血压病3级（很高危）4.2型糖尿病。（5分）（4）存在问题：复制粘贴病历内容，记录无实质性差异，属于病历书写弄虚作假行为，违反病历书写客观真实的基本原则。（2分）正确要求：病程记录应当客观、真实反映患者每日的病情变化、诊疗调整及医师分析意见，不得直接复制粘贴既往记录内容；上级医师查房记录应当体现上级医师对病情的分析、诊断调整、诊疗方案优化等实质性内容，每次记录需结合患者当日病情动态书写。（3分）（5）存在问题：出院记录完成时限超出法定要求。（2分）正确要