2026年第二季度医保应知应会考试题及答案

2026年第二季度医保应知应会考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.我国基本医疗保障体系的主体是？A.商业健康保险B.医疗救助C.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险D.补充医疗保险答案：C解析：基本医保是医疗保障体系的主体层，大病保险、医疗救助等发挥补充和托底作用。2.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，超过起付标准但低于最高支付限额的部分，由统筹基金和个人按什么原则支付？A.全部由统筹基金支付B.全部由个人支付C.按规定的比例分担D.由医疗机构垫付答案：C3.职工基本医疗保险个人账户可以用于支付下列哪项费用？A.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用B.购买商业健康保险C.支付健身消费D.购买保健品礼盒答案：A解析：个人账户可用于支付本人及近亲属在定点医药机构发生的个人负担费用，不得用于体育健身、养生保健等不属于医保范围的消费。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，造成基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍罚款？A.1倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上答案：B解析：该行为属于欺诈骗取医保基金，依据该条例处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。5.纳入国家组织药品集中采购的药品，通常应当通过质量和疗效一致性评价，其核心采购机制是？A.提高价格以鼓励研发B.以量换价，降低虚高药价C.限制药品品种数D.由医院自行定价答案：B6.跨省异地就医直接结算的原则是？A.参保地目录、就医地目录均可B.就医地目录、参保地政策C.参保地目录、就医地政策D.国家统一目录、统一政策答案：B解析：跨省异地就医直接结算执行就医地医保目录，起付线、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。7.基本医疗保险基金不支付下列哪项费用？A.符合规定的住院手术费B.医保目录内的甲类药品费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.门诊透析个人按比例自付的费用答案：C解析：根据《社会保险法》，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。8.城乡居民基本医疗保险基金的筹集方式是？A.用人单位缴费和政府补助B.个人缴费和政府补助相结合C.仅个人缴费D.仅财政全额补助答案：B9.医疗保障基金使用监督管理原则是？A.只重基金安全，不重服务效率B.以加强行政管控为主C.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合D.医疗机构自查即可答案：C10.医疗救助制度主要帮助哪类人群减轻医疗费用负担？A.所有参保人员B.高收入人群C.低保对象、特困人员等困难群众D.城镇职工答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.虚构医药服务项目B.伪造、变造医疗文书、医学证明C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品获利D.按诊疗规范合理检查、合理用药答案：ABC解析：A、B、C均属于以欺骗手段骗取医保基金支出的行为，D属于合规行为。2.下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：依据《社会保险法》第三十条，以上四类费用均不纳入基本医疗保险基金支付范围。3.异地就医直接结算中，可以办理备案的参保人员类型通常包括哪些？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员答案：ABCD解析：四类人员均可按规定办理异地就医备案并申请直接结算。4.职工基本医疗保险门诊共济保障改革后，个人账户的使用范围包括哪些？A.支付参保人员在定点医药机构发生的自付医疗费用B.支付参保人员配偶、父母、子女在定点医药机构发生的自付医疗费用C.支付参保人员参加长期护理保险的个人缴费D.用于体育健身消费答案：ABC解析：个人账户不得用于体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。5.国家组织药品集中带量采购中，纳入集采的药品通常应满足哪些条件？A.临床使用成熟、用量较大B.采购金额较高C.已通过质量和疗效一致性评价D.仅限进口原研药答案：ABC解析：纳入集采的药品一般为临床用量大、采购金额高、通过一致性评价的品种，不限于进口原研药。6.定点医药机构使用医疗保障基金应当遵循的原则包括？A.合理检查B.合理治疗C.合理用药D.合理收费答案：ABCD解析：定点医药机构应按医保服务协议和临床规范，做到合理检查、治疗、用药，合规收费。7.关于职工医保关系转移接续，下列说法正确的有？A.跨统筹地区就业的，个人账户余额可以随本人转移B.缴费年限累计计算C.转入地无新就业单位的，个人不得继续参保D.达到法定退休年龄时累计缴费年限不足的，可按规定补缴答案：ABD解析：无新就业单位的可以灵活就业人员身份接续参加职工医保，因此C错误。8.下列哪些属于医保药品目录中的分类？A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.自费药品答案：AB解析：国家医保药品目录内药品分为甲类和乙类，丙类、自费药品不是目录内法定分类。9.骗取医疗保障基金的行为可能承担的法律责任包括？A.退回骗取基金B.罚款C.暂停医保联网结算资格D.构成犯罪的，依法追究刑事责任答案：ABCD解析：骗保行为可能同时面临行政、信用及刑事法律责任。10.下列关于城乡居民基本医疗保险的说法，正确的有？A.按年度缴费B.实行个人缴费和政府补助相结合C.参保后享受门诊和住院保障D.个人缴费部分可以由职工医保个人账户家庭共济代缴（部分地区允许）答案：ABCD解析：居民医保按年度参保缴费，实行个人缴费与政府补助相结合，并按规定享受门诊、住院等保障待遇；部分地区允许职工医保个人账户为近亲属代缴居民医保费。三、判断题（每题1分，共10分）1.基本医疗保险基金可以用于支付参保人员在定点医疗机构发生的所有费用。答案：错误解析：仅支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，目录外费用等不予支付。2.参保人员可以将本人医疗保障凭证借给他人使用。答案：错误3.医保药品目录中的乙类药品，个人通常需要先自付一定比例，其余部分再按规定报销。答案：正确4.跨省异地就医直接结算时，报销范围执行就医地医保目录，起付线、支付比例等执行参保地政策。答案：正确5.定点医疗机构通过分解住院等方式规避住院起付线，属于违反医保协议和相关规定的行为。答案：正确6.医保基金可以用于购买保健食品、养生保健品。答案：错误7.用人单位和职工应当共同缴纳职工基本医疗保险费。答案：正确8.骗取医疗保障基金构成犯罪的，只需追回基金，无需追究刑事责任。答案：错误解析：构成犯罪的应依法追究刑事责任，不能以追回基金代替刑事处罚。9.城乡居民基本医疗保险参保人员按规定缴纳个人缴费后，财政不予补助。答案：错误解析：居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。10.长期护理保险制度主要面向重度失能人员，部分地区已开展试点。答案：正确四、简答题（每题10分，共20分）1.简述定点医药机构在使用医疗保障基金过程中，至少应当遵守的主要规范要求。答案：(1)执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证；(2)按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；(3)不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(4)不得将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医保结算；(5)不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；(6)真实记录、完整保存医疗服务信息和费用明细，接受监督检查。解析：主要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条关于定点医药机构使用基金的行为规范。2.简述参保人员办理跨省异地就医备案的主要渠道及基本流程。答案：(1)主要渠道：国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、参保地医保经办机构窗口、电话、官方网站等；(2)基本流程：选择备案类型并填写相关信息，提交备案材料或承诺书，经参保地医保经办机构审核后完成备案；(3)备案后持医保电子凭证或社会保障卡，在就医地开通跨省直接结算的定点医疗机构就医并按规定结算；(4)部分地区推行承诺制备案和备案有效期管理，未及时备案的可先垫付后回参保地手工报销。解析：跨省异地就医直接结算的基本流程为“先备案、选定点、持码卡就医”，执行“就医地目录、参保地政策”。五、案例分析题（20分）1.某定点医院为完成考核指标，将部分门诊健康体检项目串换为医保目录内诊疗项目进行医保结算，并为3名交通事故伤者按普通外伤进行医保报销，同时伪造部分病历记录。请分析：(1)该医院的行为违反了哪些规定？(2)医疗保障行政部门可以采取哪些处理措施？(3)该医院及相关人员可能承担哪些责任？答案：(1)该医院的行为至少违反以下规定：-将健康体检等不属于医保基金支付范围的费用串换为诊疗项目报销，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》关于不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的规定；-为交通事故伤者按普通外伤报销，属于将应当由第三人负担的费用纳入医保结算，违反《社会保险法》第三十条规定；-伪造病历记录，属于伪造、变造医疗文书，已构成欺诈骗取医疗保障基金的行为。(2)医疗保障行政部门可以采取以下处理措施：-责令退回骗取的医保基金；-处以罚款，造成基金损失的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；-暂停相关责任科室或医院6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至解除医保服务协议；-将相关责任人员纳入医保信用失信记录，构成犯罪的移送司法机关。(3)该医院及相关人员可能承担以下责任：-行政责任：退回基金、罚款、暂停医保联网结算、取消定点资格；-民事责任：赔偿医保基金损失；-刑事责