痛风及高尿酸血症诊疗指南（2026版）

痛风及高尿酸血症诊疗指南（2026版）适用范围与核心定义痛风的诊疗已从单纯的急性期镇痛，迈入以降尿酸达标治疗为核心的全生命周期管理时代。本指南适用于成人原发性痛风及高尿酸血症的预防、诊断、治疗及长期随访管理，旨在为各级医疗机构提供可量化、可落地的标准化操作路径。高尿酸血症：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸（SUA）水平>420μm痛风：单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积所致的晶体相关性关节病，其核心病理基础为高尿酸血症。诊断标准与病情评估精准的分期与分级是制定个体化干预方案的前提，错误的分期将直接导致治疗方向的南辕北辙。临床评估必须结合病史、生化指标与影像学检查进行多维定性。诊断分类标准无症状高尿酸血症：SUA>420急性痛风性关节炎：采用2015年ACR/EULAR联合分类标准，总分≥8分即可诊断。核心要素包括：关节滑液中检出MSU晶体（金标准），或受累关节剧烈红肿热痛（病程<痛风间歇期：急性发作缓解后，无关节症状的静止期。影像学双能CT或关节超声可发现MSU晶体沉积。慢性痛风石性痛风：皮下或关节内可见痛风石结节，常伴骨侵蚀及持续性关节肿痛。SUA常常年>480病情评估机制启动治疗前必须完善以下基线检查：血常规、肝肾功能（计算eGFR，采用CKD-EPI公式）。24小时尿尿酸排出量：用于高尿酸血症分型（生成过多型>800mg关节超声：重点探查第一跖趾关节、膝关节，识别"双轨征"（软骨表面MSU沉积）。急性期抗炎止痛治疗急性期的核心干预目标是在24小时内阻断炎症级联反应，而非降低血尿酸浓度。MSU晶体脱落到关节腔后，被巨噬细胞吞噬，激活NLRP3炎症小体，释放IL-1β并趋化大量中性粒细胞，此过程在起病24-48小时内达到峰值，必须在此时间窗内强力干预。分级用药方案轻度发作（单关节受累，VAS评分<4优先：秋水仙碱。首剂1mg，1小时后0.5m禁忌：严禁在发病24小时后才开始使用秋水仙碱（此时炎症级联已扩大，疗效显著下降且不良反应增加）。替代方案改用传统NSAIDs。替代：传统NSAIDs。如依托考昔120mg每日1次，或双氯芬酸钠中重度发作（多关节受累或大关节受累，VAS评分≥4优先：关节腔穿刺抽液并注射糖皮质激素（如复方倍他米松1−2m替代：口服糖皮质激素。泼尼松0.5mg/难治性痛风急性发作（常规抗炎无效或存在禁忌）优先：IL-1抑制剂。如阿那白滞素100mg皮下注射，每日1次，连用3天；或卡那单抗急性期处理禁令严禁在急性发作期启动降尿酸治疗（ULT）：血尿酸浓度的剧烈波动会引发沉积的MSU晶体脱落，导致炎症扩散，延长病程。严禁在急性期停用正在使用的ULT药物：突然停药导致SUA反弹，加重病情。维持原剂量继续使用。降尿酸治疗（ULT）启动与目标ULT是改变痛风自然病程、促进痛风石溶解的唯一根本手段。启动时机的选择和目标值的控制决定了患者的长期预后。启动时机与指征具有以下任一情况者，必须启动ULT：明确的痛风性关节炎发作≥2存在痛风石、尿酸性肾结石或慢性痛风性肾病。SUA>480启动时机：急性期完全缓解后2-4周启动。对于首次就诊且正在急性发作的患者，若已在服用ULT，必须维持原剂量；若未服用，严禁在急性期处方ULT。目标值分层管理降尿酸治疗必须遵循"达标治疗"策略：常规目标：SUA持续<360μm强化目标：存在痛风石、影像学证实有骨侵蚀、或频繁发作（>2次/年）者，SUA持续<300μ安全下限：SUA一般不低于240μ药物选择与分层应用别嘌醇（一线用药）机制：黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，减少尿酸生成。用法：从低剂量起始（50mg/d），每2-4周复查SUA，若未达标则每次递增风险演化：携带HLA-B*5801等位基因者使用后极易引发SJS/TEN（Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症），致死率极高。硬性约束：汉族人群用药前必须进行HLA-B*5801基因筛查。阳性者严禁使用别嘌醇。CKD3期及以上患者起始剂量必须降至50m非布司他（备选用药）机制：非嘌呤类XO抑制剂，双通道代谢（肝脏和肾脏），对肾功能影响较小。用法：起始20mg/d，2-4周后若不达标可加至风险评估：FDA黑框警告，合并心血管疾病（既往心梗、卒中、不稳定心绞痛）者使用可能增加心血管死亡风险。此类患者优先换用其他药物；若必须使用，需充分告知风险并签署知情同意书。苯溴马隆（促尿酸排泄药）机制：抑制肾小管对尿酸的重吸收（URAT1抑制剂）。用法：起始25mg/前提条件：用药前必须进行泌尿系超声检查，排除肾结石。eGFR<30联合管理：用药期间必须保持每日尿量>2000预防性抗炎治疗ULT初期的"溶晶痛"是患者依从性断崖式下降的首要原因。血尿酸下降会促使关节内痛风石溶解，晶体表层微脱落引发"微晶体风暴"，激发局部免疫反应。启动ULT时必须强制覆盖预防性抗炎药物。药物选择：优先使用小剂量秋水仙碱（0.5m维持时长：建议在ULT启动后持续使用3-6个月（痛风石较多或频繁发作者可延长至6-12个月）。停药指征：SUA达标且连续3个月无急性痛风发作。监测指标：使用秋水仙碱者每1-3个月监测肝肾功能；出现腹泻等胃肠道不良反应（大便次数>3生活方式干预与合并症管理药物干预的有效性必须建立在代谢内环境重塑的基础之上。单纯的药物依赖而忽视代谢底物的控制，不仅疗效受限，且极易陷入药量增加与副作用叠加的恶性循环。饮食干预标准严禁摄入：动物内脏（肝、肾、脑等）、甲壳类海鲜、浓肉汤（嘌呤极易溶于水，肉汤中嘌呤浓度极高）。限制摄入：红肉（每日<100推荐摄入：脱脂或低脂乳制品（每日250−500m饮酒限制：严禁饮用黄酒、啤酒、白酒。酒精不仅增加嘌呤代谢，还导致乳酸堆积，竞争性抑制尿酸排泄。红酒可少量饮用（每日<100水分管理每日饮水量必须>2000心功能不全或重度CKD患者需根据尿量及心功能由专科医师核定饮水量。合并症协同管理高血压：优先选用氯沙坦，具有促尿酸排泄作用。严禁使用噻嗪类利尿剂（竞争性抑制尿酸排泄，导致SUA显著升高）。高脂血症：优先使用阿托伐他汀，兼具轻度降尿酸作用。严禁使用烟酸类降脂药。糖尿病：优先选用SGLT-2抑制剂（如达格列净），可促进尿酸排泄，降低SUA约50−特殊人群与并发症状处理特殊人群的药代动力学与生理病理特征差异，要求突破常规路径，实施基于循证依据的量化调整。CKD3期及以上患者：别嘌醇必须减量并延长加药间隔，非布司他无需根据肾功能调整初始剂量但需密切监测心血管事件。合并高尿酸肾结石者严禁使用促排药。高龄患者（年龄>75岁）：胃肠功能较弱，慎用NSAIDs，急性期优先局部冷敷或局部关节腔注射糖皮质激素，预防性抗炎药物以秋水仙碱0.25尿酸性肾结石并发肾绞痛：需联合泌尿外科急诊处置。除常规解痉镇痛外，必须增加静脉补液（生理盐水1000−随访管理与达标评估痛风的慢病管理终点不是处方的开具，而是血尿酸持续达标与发作频率的实质性下降，必须建立严格的PDCA（计划-执行-检查-改进）闭环管理机制。复查频率与指标ULT启动初期：每2-4周复查SUA、肝功能（ALT、AST）、肾功能（SCr、eGFR）。SUA未达标时，每2周调整一次药物剂量。达标后维持期：SUA达标后，每1-3个月复查1次；病情稳定半年后，每6个月复查1次。终末期评估：每年进行一次双能CT或关节超声，评估痛风石溶解情况及关节骨侵蚀进展。异常处置与回退方案若ALT/AST升高>3若出现皮疹伴黏膜破损，立即停药并急诊就诊，高度怀疑SJS/TEN，严禁再次尝试同类药物。附录：临床工具表附表1：痛风急性发作严重程度评估与处置矩阵（VAS评分）发作程度VAS评分受累关节情况首选治疗方案禁忌/注意事项轻度<41个小关节秋水仙碱口服发病超24h改用NSAIDs中度4−1个大关节或2-3个小关节NSAIDs口服或关节腔注射激素胃溃疡出血史者禁用NSAIDs重度>7≥4糖皮质激素口服或IL-1抑制剂糖尿病患者监测血糖波动附表2：降尿酸药物（ULT）转换与追踪表药物名称作用机制起始剂量调整周期最大剂量适用人群与禁忌别嘌醇抑制尿酸生成502-4周300适用于尿酸生成过多型；HLA-B*5801阳性者绝对禁用非布司他抑制尿酸生成202-4周80适用于CKD患者；合并心血管病史者慎用/禁用苯溴马隆促进尿酸排泄252-4周100适用于排泄不良型；eGFR<30附表3：患者随访问诊SOP核对清单[]基本核对：确认患者SUA基线值、过去3个月急性