国医大师教授用十味温胆汤治疗失眠验案2则赏析

国医大师教授用十味温胆汤治疗失眠验案2则赏析国医大师**教授，精于内科杂病，尤擅调理脾胃与肝胆，对情志疾病及失眠的诊治有独到心得。十味温胆汤出自《世医得效方》，是在宋代《三因极一病证方论》所载温胆汤（半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓）基础上，加入人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志等而成，具有益气养血、化痰宁心、安神定志之效。路老常用此方化裁治疗因虚烦郁结、胆胃不和、痰热内扰、心脾两虚所致之失眠，疗效显著。以下赏析两则验案，以窥其临证精髓。

医案一：脾虚痰阻、心神失养证

出处：《**医案集》（中国中医药出版社，2009年）相关章节及《中医杂志》2005年第46卷第S1期《**教授运用温胆汤类方经验》一文中所载类似案例综合整理。

患者：李某某，女，52岁。

主诉：失眠反复发作3年余，加重1个月。

病史：患者平素思虑劳倦过度，近3年入睡困难，多梦易醒，醒后难再寐，每晚仅睡2—3小时。伴心悸怔忡，头晕目眩，神疲乏力，纳呆食少，脘腹痞闷，时有呕恶，口淡乏味。曾服多种安眠药，初有效，后渐不佳，且白日昏沉。舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。

诊断：不寐（脾虚失运，痰湿内生，上扰心神）。

治法：健脾和胃，化痰涤浊，养心安神。

方药：十味温胆汤加减。

处方：太子参15g，茯苓20g，炒白术12g，法半夏10g，陈皮10g，炒枳实12g，竹茹12g，炒酸枣仁30g，远志10g，石菖蒲12g，五味子6g，夜交藤18g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。

治疗经过：服药7剂后，患者自述睡眠改善，入睡稍易，夜间醒次减少，食欲渐增，脘痞减轻。效不更方，继服14剂。三诊时睡眠时间增至5～6小时，精神转佳，头晕心悸基本消失。原方稍事调整（去龙骨、牡蛎，加合欢皮15g），续服14剂以巩固疗效。随访半年，睡眠基本正常。

按语：本案患者劳倦伤脾，脾失健运，聚湿生痰。痰浊中阻，则纳呆脘痞；痰浊上扰，心神不安，故失眠多梦、心悸眩晕。路老以十味温胆汤化痰，重用太子参、白术、茯苓、甘草（即四君子汤意）健脾益气以绝痰源；半夏、陈皮、枳实、竹茹（温胆汤核心）理气化痰和胃降逆；酸枣仁、远志、五味子、夜交藤养血宁心；石菖蒲化痰开窍；龙骨、牡蛎重镇安神。全方融健脾、化痰、安神于一炉，标本兼顾，切中病机。

医案二：胆胃不和、痰热内扰证

出处：《国医大师**临证精要》（人民卫生出版社，2017年）失眠章节及《世界中西医结合杂志》2012年第7卷第8期《**从胆论治失眠经验》相关报道综合。

患者：王某某，男，38岁。

主诉：失眠伴烦躁2月。

病史：因工作压力大，情绪紧张，渐致入夜辗转反侧，心烦不安，难以入眠，甚则彻夜不眠。伴胸胁胀满，口干口苦，嗳气频作，胃脘不适，大便偏干，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

诊断：不寐（胆郁痰热，胃失和降，扰乱心神）。

治法：清胆和胃，化痰清热，解郁安神。

方药：十味温胆汤合栀子豉汤加减。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，竹茹15g，炒枳实12g，炒栀子10g，淡豆豉12g，炒酸枣仁20g，远志10g，珍珠母（先煎）30g，生大黄（后下）6g，甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂。

治疗经过：服5剂后，大便通畅，口干口苦、胸胁胀满减轻，夜间能入睡3～4小时，但仍梦多。二诊去大黄，加郁金12g、合欢皮15g以增强解郁安神之力，继服10剂。三诊时睡眠基本恢复正常（6～7小时），情绪平稳，诸症悉减。以原方去黄芩、栀子，加百合15g、小麦30g调理善后。

按语：本案缘于情志不遂，胆气郁结，郁而化热，灼津为痰，痰热互结，扰动心神，且影响胃气和降。路老以十味温胆汤为基础，去人参、熟地黄之滋腻，合入柴胡、黄芩（小柴胡汤意）疏肝清胆；重用竹茹、枳实、半夏、陈皮清热化痰和胃降逆；栀子、豆豉（栀子豉汤）清宣郁热除烦；酸枣仁、远志养心；珍珠母镇惊；大黄通腑泄热。全方紧扣“胆热痰扰”之机，清疏并用，通降兼施，使胆清胃和，神自安宁。

赏析总结：

1.辨证精准，善抓病机核心：两案虽同用十味温胆汤加减，但病机侧重不同。案一偏于“脾虚痰阻”，案二偏于“胆热痰扰”。路老准确抓住“痰扰心神”这一共同核心，以及脾虚生痰与胆热酿痰的不同源头，体现了其“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的学术思想在失眠治疗中的灵活运用。

2.加减化裁，圆机活法：路老运用古方从不泥古。案一偏虚，故加强健脾益气（四君子）与养心安神（酸枣仁、五味子、夜交藤）之力，佐以重镇（龙牡）。案二偏实热，故减滋腻之品，加入疏肝清胆（柴胡、黄芩）、清热除烦（栀子、豆豉）及通腑（大黄）之药，并选用珍珠母平肝镇惊。充分展现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精髓。

3.重视情志与脾胃：两案均体现了路老治疗失眠注重