2026年医保自查自纠情况工作汇报

2026年医保自查自纠情况工作汇报根据国家医保局2026年医疗保障基金监管工作总体部署及省、市医保部门工作安排，为全面筑牢医保基金安全防线，规范医保经办管理及定点医药机构服务行为，切实维护参保人员合法权益，我局于2026年3月15日至6月20日在全市范围内组织开展医保领域全流程自查自纠工作，覆盖医保经办、定点服务、基金拨付、信息管理等全部环节，现将有关情况汇报如下：一、自查工作开展基本情况（一）强化组织领导，压实工作责任成立由局主要负责同志任组长，分管基金监管、经办服务、医药管理、信息化的副局长任副组长，各科室、市医保经办中心、各县（区）医保局主要负责人为成员的自查自纠工作领导小组，下设综合协调、数据筛查、现场核查3个专项工作组，从全市医保系统抽调经办审核、基金监管、财务审计、信息化、医药管理等岗位骨干27名，其中具备医药、会计、计算机等中级以上职称12人，注册会计师2人，信息技术专员3人，为自查工作提供专业支撑。制定《全市2026年医保自查自纠工作实施方案》，明确自查范围、内容、步骤、责任分工及工作要求，与各县（区）医保局、各定点医药机构签订《医保基金安全自查自纠责任书》1494份，压实各级自查主体责任。（二）明确自查范围，实现全面覆盖本次自查实现“三个全覆盖”：一是经办机构全覆盖，涵盖市本级及10个县（区）医保经办机构共11家，核查内部管理、待遇审核、基金拨付、内控执行等情况；二是定点医药机构全覆盖，涵盖全市237家定点医疗机构（其中三级医院8家、二级医院42家、一级及以下基层医疗机构187家）、1246家定点零售药店，核查基金使用、服务规范、政策执行等情况；三是业务领域全覆盖，覆盖职工医保、居民医保、长期护理保险、门诊共济保障、门诊慢特病、异地就医、集中带量采购等全部医保业务领域，核查2025年1月1日至2026年2月29日期间的所有医保结算及管理数据，累计提取各类结算数据1.27亿条，涉及基金支出总额42.63亿元。（三）创新自查方式，提升工作质效采用“单位自查+交叉互查+重点抽查+大数据筛查”四维工作法，确保自查不走过场、不留死角。一是单位自查，组织所有医保经办机构、定点医药机构对照3大类72项自查清单开展全面自查，上报自查报告及问题台账，累计上报自查问题327条，主动上缴违规基金217.45万元；二是交叉互查，组织10个县（区）开展交叉检查，每个县（区）抽查2家医疗机构、10家零售药店，累计抽查医疗机构20家、零售药店100家，发现问题189条；三是重点抽查，针对投诉举报较多、基金支出增长较快、DRG付费指标异常的机构开展重点抽查，累计抽查医疗机构42家、零售药店200家，发现问题342条；四是大数据筛查，依托医保智能监控系统，设置过度诊疗、串换项目、高套病组、重复报销等178条审核规则，筛查疑点数据2.47万条，经人工复核确认有效疑点1.23万条，涉及违规金额1654.89万元。（四）严格工作要求，确保自查质量建立“周调度、月通报”工作机制，每周召开调度会听取各工作组、各县（区）工作进展，每月印发工作通报，对工作推进缓慢、自查不深入的单位进行约谈提醒。严格执行自查工作纪律，要求所有参与自查的工作人员签订《保密承诺书》，不得泄露被查单位的商业秘密及参保人员个人信息，对自查中发现的问题不隐瞒、不包庇，如实记录、如实上报。本次自查共印发工作通报3期，约谈工作推进缓慢的县（区）医保局2个，确保自查工作客观真实、数据准确。二、自查发现的主要问题（一）医保经办机构内部管理方面1.经办服务流程不够规范。一是待遇审核环节，抽查2025年度1200份零星报销案卷，发现47份存在资料留存不全问题，占比3.92%，主要缺失医疗机构加盖公章的费用明细清单、门诊病历原件、意外伤害无第三方责任证明等材料；12份案卷存在审核签字不规范问题，占比1%，主要是仅有初审人员签字，无复核及审批人员签字。二是参保登记环节，排查全市2025年度参保数据，发现重复参保人员1247人，其中同时参加职工医保和居民医保且均正常缴费的329人，涉及多缴参保费用19.74万元；重复参保主要原因是参保人员跨地区流动时未及时停保，基层经办机构数据清理频次不足。三是异地就医备案环节，抽查5000条2025年异地就医备案记录，发现217条存在备案材料缺失问题，占比4.34%，主要是异地长期居住人员未提供居住证、异地务工人员未提供用工证明等；其中89条为临时外出就医备案超期未补办长期备案手续，涉及违规报销费用7.62万元。2.基金财务管理存在漏洞。一是基金专户管理不规范，抽查11个经办机构的基金收入户、支出户，发现2个县（区）经办机构存在月末收入户存款未及时划转财政专户的问题，涉及金额126.89万元，未按规定执行“收入户月末无余额”的管理要求。二是会计核算不规范，3个县（区）经办机构将上级拨付的医疗救助补助资金247.6万元错误计入“其他收入”科目，未按规定计入“医疗救助收入”科目进行明细核算；2个县（区）经办机构未对职工医保、居民医保、医疗救助等基金分账核算，存在账目混淆风险。三是往来款项清理不及时，全市医保经办机构往来款项挂账余额累计312.78万元，其中挂账时间超过1年以上的189.42万元，占比60.56%，主要为历史遗留的定点机构保证金、暂收参保单位预缴保费、待拨付的医疗救助资金等，未按规定定期清理。3.内部控制执行不到位。一是岗位制衡机制不完善，2个县（区）经办机构存在待遇审核、基金拨付关键岗位混岗问题，初审与复核岗位由同一人员兼任，不符合不相容岗位分离要求。二是内部稽核频次不足，11个经办机构中，有4个县（区）2025年度仅开展2次内部稽核，未按规定每季度开展1次，稽核覆盖面仅为62%，未覆盖所有业务岗位及关键环节。三是信息系统权限管理不规范，抽查全市217个医保经办系统账号，发现19个账号存在权限超范围配置问题，占比8.76%，比如综合科工作人员拥有待遇审核权限、财务科工作人员拥有参保登记信息修改权限，存在管理风险。（二）定点医疗机构基金使用方面1.诊疗服务行为不规范。一是过度诊疗问题，经大数据筛查及现场核查，2025年以来共有37家医疗机构存在过度检查、过度治疗问题，涉及参保人员12476人次，违规金额287.45万元；其中6家二级以上医院对住院患者常规开展非必需的肿瘤标志物全套、甲状腺功能全套等检查，涉及患者2143人次，违规金额62.78万元；12家基层医疗机构对普通上呼吸道感染患者常规开展血常规、C反应蛋白、胸片、心肌酶等全套检查，检查阳性率仅为23.1%，远低于50%的合理阈值，涉及患者4267人次，违规金额89.32万元。二是串换诊疗项目问题，29家医疗机构存在串换诊疗项目收费行为，将非医保支付范围的项目串换为医保甲类项目报销，涉及参保人员3421人次，违规金额124.67万元；比如将美容类针灸串换为疾病治疗类针灸、将保健类推拿串换为中医适宜技术项目、将自费的康复项目串换为医保支付的康复项目等。三是分解住院、挂床住院问题，排查2025年住院结算数据，发现18家医疗机构存在分解住院行为，将同一患者同一次住院过程拆分为两次及以上结算，以规避次均费用管控，涉及患者527人次，违规金额163.24万元；7家基层医疗机构存在挂床住院问题，通过核查住院患者在院情况、医嘱执行记录等，查实挂床患者129人次，违规金额47.89万元。2.药品耗材管理不规范。一是串换药品问题，41家医疗机构存在串换药品行为，将自费药品、保健药品串换为医保目录内药品报销，涉及参保人员7892人次，违规金额213.56万元；比如将进口降压药串换为国产医保甲类降压药、将营养类药品串换为治疗类药品、将中药饮片串换为医保目录内饮片等。二是药品耗材进销存不符，抽查120家医疗机构的药品耗材进销存台账，发现37家存在账实不符问题，医保目录内药品账实不符率最高达17.2%，涉及金额87.43万元；主要原因是药品入库登记不及时、耗材领用未登记、过期药品未及时核销、手工记账疏漏等。三是集中带量采购政策执行不到位，23家医疗机构未按要求完成2025年度集中带量采购药品约定采购量，完成率最低仅为42.7%，涉及中选药品17种，涉及金额124.89万元；12家医疗机构存在优先使用非中选药品、诱导患者使用自费替代药品的问题，加重了参保人员负担。3.DRG付费相关违规问题。一是高套病组（高靠分值）问题，排查2025年DRG结算病例12.7万份，发现22家医疗机构存在高套病组行为，通过上调主要诊断编码、升级手术操作编码、虚增并发症等方式提高病组权重，涉及病例1876例，违规金额342.18万元；比如将“急性支气管炎”高套为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”、将“腹腔镜胆囊切除术”高套为“腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术”等。二是分解收费、超标准收费问题，31家医疗机构在DRG付费打包收费范围内，仍单独收取已包含的护理费、材料费、诊疗费等项目，涉及患者3245人次，违规金额156.72万元；17家医疗机构存在床位费超标准收费、诊疗项目加价收费、一次性耗材重复收费等问题，涉及金额89.34万元。三是推诿重症患者问题，通过投诉举报核查、住院数据比对，发现4家三级医疗机构存在推诿重症、高龄、高费用参保患者的情况，查实有效投诉线索7条，涉及患者7人次，主要原因是重症患者病组费用超支率高，医院为降低运营成本推诿患者。（三）定点零售药店基金使用方面1.药品经营管理不规范。一是串换药品、物品问题，本次自查共查实187家定点零售药店存在串换行为，将保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非医保支付范围的物品串换为医保目录内药品结算，涉及参保人员23456人次，违规金额198.76万元；比如将保健品维生素E串换为医保甲类维生素E胶丸、将洗衣液/食用油等生活用品串换为感冒颗粒/消炎药等常用药、将美容类面膜串换为医用敷料等。二是处方药销售不规范，抽查10000条处方药销售记录，发现2147条无执业药师审核签字，占比21.47%；123家药店存在不凭处方销售处方药的问题，涉及降压药、降糖药、抗生素等32种慢性病常用药，存在用药安全隐患。三是药品进销存不符，抽查200家药店的药品进销存台账，发现76家存在账实不符问题，医保目录内药品账实不符率最高达22.3%，涉及金额42.37万元；主要原因是药品销售未及时登账、保健品与药品混放混记、过期药品未按规定核销、手工台账记录错误等。2.医保服务管理不规范。一是刷卡身份核验不到位，抽查50000条医保刷卡结算记录，发现3247条未核验参保人员有效身份证件，占比6.49%，存在冒名刷卡、套取医保个人账户资金的风险；其中查实27家药店存在协助他人冒名刷卡、套取个人账户基金的行为，涉及金额17.24万元。二是医保政策公示不规范，142家药店未按规定在显著位置公示医保目录、报销流程、举报投诉电话、服务承诺等内容，占比11.4%；89家药店的医保服务标识存在私自涂改、损坏、位置隐蔽等问题，不便于参保人员识别。三是门诊共济保障政策执行不到位，32家药店存在将不属于个人账户支付范围的费用纳入个人账户结算的问题，包括体检费用、疫苗接种费用、保健药品费用等，涉及金额23.45万元；17家药店存在帮助参保人员套取个人账户现金的行为，查实有效线索19条，涉及金额8.76万元。（四）重点民生保障业务管理方面1.长期护理保险管理存在短板。一是定点服务机构服务不规范，抽查39家长护险定点服务机构，发现12家存在服务时长不足、服务项目未落实的问题，涉及参保人员234人次，违规金额27.65万元；比如约定每日服务1小时，实际服务时长不足40分钟；约定提供洗澡、理发、康复训练等服务，实际仅提供基础陪护。二是失能等级评估不规范，抽查2025年度500份失能评估档案，发现37份存在评估材料不全、标准执行不到位的问题，占比7.4%；主要是未提供二级以上医疗机构的诊断证明、评估量表填写不完整、评估结论与实际失能情况不符等，涉及违规享受待遇人员23人，追回基金12.34万元。2.门诊慢特病管理存在漏洞。一是资格认定不规范，抽查1000份门诊慢特病认定档案，发现42份不符合认定标准，占比4.2%；比如将未达到高血压Ⅲ级标准的患者认定为高血压门诊慢特病、将无并发症的糖尿病患者认定为糖尿病伴并发症慢特病，涉及违规享受待遇人员34人，追回基金21.45万元。二是定点机构服务不规范，162家门诊慢特病定点机构中，有37家存在超病种开药、超剂量开药的问题，涉及参保人员1234人次，违规金额56.78万元；比如给高血压患者开具糖尿病治疗药物、给患者开具超过3个月用量的慢性病药品等，违反了慢特病处方管理规定。（五）医保信息化及数据安全方面1.信息安全管理不到位。一是3个县（区）经办机构未制定医保信息系统安全应急预案，2025年以来未开展过信息安全应急演练，应对网络攻击、数据泄露等突发事件的能力不足。二是5个县（区）的医保业务专网与互联网未实现完全物理隔离，部分经办电脑同时连接专网和互联网，存在数据泄露、病毒入侵的风险。三是12家定点医疗机构的医保结算系统未按要求设置访问权限，存在医务人员越权访问参保人员信息的问题。2.数据质量有待提升。排查2025年度医保结算数据，发现数据错误率为0.37‰，主要包括诊断编码错误、手术操作编码错误、药品编码错误、参保人员信息错误等；其中诊断编码错误占比最高，达47.2%，主要是医疗机构编码人员业务不熟练，导致编码与实际病情不符，影响DRG付费结算准确性。3.智能监控应用不充分。一是4个县（区）的医保智能监控系统审核规则未及时更新，仍沿用2023年的旧规则，未将DRG付费违规、门诊共济违规、长护险服务违规等新情况纳入监控范围，监控覆盖面不足。二是3个县（区）的智能监控疑点数据核查处置率仅为76%，未达到95%以上的要求，存在疑点数据积压、处置不及时的问题。三、问题整改落实情况本次自查坚持“边查边改、立行立改、标本兼治”的原则，对发现的问题建立问题台账，明确整改责任单位、责任人、整改措施及整改时限，实行“销号管理”，确保所有问题整改到位。截至2026年6月20日，自查发现的5大类27项具体问题中，23项已完成整改，整改完成率85.19%；剩余4项为长期整改任务，已制定整改方案，正在有序推进。累计追回医保违规基金1872.34万元，其中定点医疗机构追回1437.21万元，定点零售药店追回248.21万元，长护险及慢特病追回186.92万元；对违规情节严重的23家定点医药机构作出行政处罚，合计罚款247.68万元；约谈定点医药机构负责人187人，暂停医保服务协议32家，解除服务协议7家（含零售药店5家、基层诊所2家）；对医保经办机构相关责任人问责12人，其中通报批评8人、政务警告2人、记过2人。（一）经办机构内部管理问题整改情况针对经办流程不规范问题，修订完善《全市医保零星报销经办规程》《参保登记管理办法》《异地就医备案管理细则》等5项经办制度，统一全市经办标准；对47份缺失资料的报销案卷全部补充完善，对1247名重复参保人员完成清理，退回多缴参保费用19.74万元；对217条不规范异地就医备案全部整改，补充相关证明材料，临时外出就医超期人员全部补办长期备案手续。针对财务管理不规范问题，2个县（区）的收入户结余资金126.89万元已全部划转财政专户，严格执行“收入户月末无余额”规定；3个县（区）的会计科目调整全部完成，实现职工医保、居民医保、医疗救助等分账核算；往来款项已清理217.35万元，剩余95.43万元历史遗留挂账已建立清理台账，明确2026年底前全部清零。针对内部控制不到位问题，2个县（区）的岗位混岗问题已全部调整到位，严格执行初审、复核、审批三级审核制度，确保不相容岗位分离；4个内部稽核频次不足的县（区）已补做2次稽核，实现稽核全覆盖；19个超权限系统账号已全部调整，建立了系统权限动态调整机制，每季度开展一次权限核查，确保权限配置合规。（二）定点医疗机构问题整改情况针对诊疗服务不规范问题，287.45万元过度诊疗违规基金、124.67万元串换项目违规基金、163.24万元分解住院违规基金、47.89万元挂床住院违规基金已全部追回；对37家存在过度诊疗的医疗机构下达整改通知书，建立检查阳性率考核机制，将大型设备检查阳性率纳入医保定点机构绩效考核指标，低于合理阈值的相应扣减质量保证金；对29家串换诊疗项目的医疗机构进行约谈，其中3家情节严重的给予暂停医保服务3个月的处罚。针对药品耗材管理不规范问题，213.56万元串换药品违规基金已全部追回，37家进销存不符的医疗机构已全部完成台账整改，建立药品耗材进销存月报制度，医保部门每季度按10%比例抽查账实相符情况；对23家未完成集采任务的医疗机构下达督办函，要求2026年9月底前补足约定采购量，12家诱导使用非中选药品的医疗机构已全部整改，将集采药品使用情况纳入医疗机构绩效考核，与医保基金拨付挂钩。针对DRG付费相关违规问题，342.18万元高套病组违规基金、156.72万元分解收费违规基金、89.34万元超标准收费违规基金已全部追回；组织22家存在高套病组问题的医疗机构开展病案编码专项培训，培训编码人员127人，考核合格后方可上岗，建立病案编码事前审核机制，要求医院编码准确率达到95%以上；对4家推诿重症患者的医疗机构予以全市通报批评，年度绩效考核扣10分，建立DRG付费重症患者保障机制，对超高费用病例实行特病单议，合理分担医院费用超支风险。（三）定点零售药店问题整改情况针对药品经营管理不规范问题，198.76万元串换物品违规基金、17.24万元冒名刷卡违规基金、23.45万元门诊共济违规基金已全部追回；对187家存在串换行为的药店进行约谈，其中27家协助套取基金的药店给予暂停医保服务6个月的处罚，5家情节严重的解除医保服务协议；对123家不凭处方销售处方药的药店给予警告处罚，要求所有药店必须保证执业药师在岗履职，处方药销售严格执行“凭处方、审方、售药”流程，对执业药师不在岗的药店暂停处方药销售资格。针对医保服务不规范问题，142家未公示医保政策的药店已全部完成公示，89家医保标识不规范的已全部更换统一标识；建立药店月度巡查机制，每月按不低于10%的比例抽查定点药店，重点检查身份核验、处方销售、串换物品等问题，对多次违规的药店提高抽查频次。（四）重点民生保障业务整改情况针对长护险管理问题，27.65万元违规服务费用已全部追回，12家服务不规范的机构已全部整改到位；建立长护险服务“双抽查”机制，通过GPS定位、视频通话、上门抽查等方式核查服务真实性，每月抽查比例不低于20%；37份不规范失能评估档案已全部重新评估，取消23名不符合条件人员的待遇，修订《长期护理保险失能等级评估管理办法》，实行评估人员双人签字、评估结果公示7天、异议复核等制度，确保评估公平公正。针对门诊慢特病管理问题，21.45万元违规基金已全部追回，取消34名不符合条件人员的慢特病资格；修订《门诊慢特病认定管理办法》，统一全市认定标准，建立认定档案抽查机制，每年按10%比例抽查认定档案；37家超病种、超剂量开药的定点机构已全部整改，智能监控系统新增慢特病处方事前审核规则，超量、超病种处方直接拦截，从源头防范违规行为。（五）信息化及数据安全问题整改情况针对信息安全管理不到位问题，3个未制定应急预案的县（区）已全部制定信息安全应急预案，计划2026年第三季度开展全市医保系统信息安全应急演练；5个未实现专网物理隔离的县（区）已全部完成专网改造，所有经办电脑全部实现专网与互联网物理隔离；12家结算系统权限不规范的医疗机构已全部完成权限调整，严格按岗位设置访问权限。针对数据质量不高问题，开展为期1个月的医保数据质量提升专项行动，累计修正错误数据4.69万条，数据错误率降至0.08‰以下；组织全市医疗机构编码人员开展业务培训2期，培训247人，提高编码准确性。针对智能监控应用不充分问题，4个县（区）已全部完成智能监控规则更新，新增DRG违规、门诊共济违规、长护险违规等监控规则127条，实现医保业务全领域监控覆盖；3个疑点处置率低的县（区）已全部完成存量疑点数据核查，处置率达100%，建立疑点数据7个工作日内处置的工作机制，确保疑点及时处置、违规及时纠正。四、长效机制建设情况（一）健全制度体系，扎紧制度笼子结合本次自查发现的问题，修订完善《定点医药机构医保服务协议管理办法》《医保基金监管行政执法实施细则》《医保经办内部控制管理办法》等8项原有制度，新制定《DRG付费医保基金监管操作规程》《门诊共济保障个人账户使用管理办法》《长期护理保险定点服务机构管理办法》等5项制度，形成覆盖医保经办、定点服务、基金监管、信息化管理等全流程的制度体系，为规范医保管理提供制度依据。（二）强化智能监控，提升监管效能升级改造全市医保智能监控系统，构建“事前提醒、事中拦截、事后追责”的全链条智能监管体系，将定点医疗机构的诊疗行为、药品耗材使用、费用结算，定点零售药店的药品销售、处方管理，以及长护险服务、门诊慢特病管理等全部纳入监控范围。2026年以来，智能监控系统累计事前提醒违规行为1.2万次，事中拦截违规费用324.56万元，较2025年同期增长47.2%，监管效能显著提升。（三）完善信用管理，强化主体责任建立定点医药机构医保信用等级评价制度，将自查自纠情况、违规行为、服务质量、绩效考核结果等纳入信用评价指标体系，信用等级分为A、B、C、D四级，评价结果与医保基金拨付比例、服务协议续签、日常抽查频次、集采资格等直接挂钩。2026年已完成首批1483家定点医药机构的信用评价，其中A级247家、B级1023家、C级189家、D级24家；对D级机构实行每月巡查1次、基金拨付比例降低10%的惩戒措施，倒逼医药机构主动规范自身行为。（四）深化部门联动，形成监管合力建立医保、卫健、市场监管、公安、纪检监察等多部门联合监管机制，每季度召开1次联席会议，共享监管数据，通报监管情况，联合开展执法检查，形成监管合力。2026年以来已开展联合执法检查6次，查处违规医药机构27家，向公安机关移送涉嫌欺诈骗保线索3条，涉及金额12.78万元，向卫健部门移送医师违规执业线索5条，形成了严厉打击医保违法违规行为的高压态势。（五）加强宣传培训，营造良好氛围开展医保基金监管宣传“进医院、进药店、进社区、进企业、进乡村”五进活动，累计发放宣传资料12.7万份，播放公益广告2300余次，现场解答群众咨询1.5万人次；畅通12393医保服务热线、官网、微信公众号等举报投诉渠道，落实举报奖励制度，2026年以来共受理群众举报线索47条，查实23条，兑现举报奖励资金3