2026年病史采集试题及标准答案

2026年病史采集试题及标准答案患者，男性，52岁，农民，因“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周”就诊。请围绕主诉进行系统病史采集。标准答案一、现病史（核心部分，需详细询问时间顺序、症状演变及关联因素）1.主诉核实与起病情况（1）确认主诉准确性：“反复上腹痛”具体起始时间（3月前具体日期？是否为持续性或间断发作？）；“加重伴呕吐”的具体时间节点（1周前是否有明确诱因？如饮食不当、情绪波动、劳累等）。（2）起病缓急：3月前首次腹痛为突然发作还是逐渐出现？初始疼痛程度（能否耐受？是否影响日常劳作？）。2.腹痛特征（重点询问，需量化描述）（1）部位：上腹痛具体范围（剑突下？偏左/右？是否放射至背部、肩部？）；疼痛是否固定或游走？（2）性质：钝痛、胀痛、绞痛、烧灼痛还是刀割样痛？3月来性质是否变化（如近期是否从钝痛转为绞痛）？（3）程度：能否自行缓解？是否需服用止痛药（具体药物名称、剂量、效果）？VAS评分（0-10分，0无痛，10最痛）：初始发作时评分？目前加重后评分？（4）持续时间与发作频率：3月前首次发作持续多久（数分钟/小时/天）？发作频率（每日/每周/每月？）；近1周加重后疼痛是否变为持续性？（5）缓解与加重因素：空腹时（如晨起、夜间）疼痛是否明显？进食后能否缓解或加重？是否与体位相关（如弯腰、平卧时加重）？服用抑酸药（如奥美拉唑）或抗酸剂（如铝碳酸镁）是否有效？3.呕吐相关特征（与腹痛的关联性是关键）（1）呕吐发生时间：与腹痛的先后顺序（先腹痛后呕吐？或呕吐后腹痛缓解/加重？）；是否为餐后呕吐（餐后多久？）？是否有夜间呕吐（如平卧时突然呕出胃内容物）？（2）呕吐物性质：量（每次约多少毫升？是否有“大量”描述）；颜色（清亮、黄绿色、咖啡色？）；气味（酸臭、腐败味？）；是否含宿食（如呕吐物中有未消化的隔夜食物）？（3）呕吐频率：近1周每日呕吐次数（1-2次/天？3次以上？）；是否为喷射性呕吐？（4）呕吐后伴随表现：呕吐后腹痛是否缓解？是否仍有腹胀、嗳气？4.伴随症状（需鉴别消化系统及其他系统疾病）（1）消化系统：是否有反酸、烧心（与腹痛的时间关联？）；是否有腹泻（次数、性状？）或便秘；是否排黑便（近期是否出现？每日几次？成形或稀便？）或血便；是否有食欲下降（具体食量减少多少？）、体重下降（近3月体重变化，具体数值？）。（2）全身症状：是否发热（体温峰值？热型？）；是否乏力、头晕（与进食减少或黑便是否相关？）；是否有皮肤、巩膜黄染（需排除肝胆疾病）。（3）其他系统：是否有心悸、胸闷（排除心绞痛放射至上腹）；是否有腰背部疼痛（警惕胰腺炎、胰腺癌）。5.诊疗经过（评估既往处理对当前诊断的参考价值）（1）是否在外院就诊：做过哪些检查（如血常规、胃镜、腹部B超、幽门螺杆菌检测？结果如何？）；是否诊断为“胃炎”“消化性溃疡”等？（2）治疗用药：具体药物（如奥美拉唑、莫沙必利、抗生素？）、剂量、疗程、效果（腹痛是否缓解？呕吐是否减少？）；是否自行服用中药或偏方（需明确成分）。6.一般情况（反映病情严重程度）近1周饮食情况（能否正常进食？以流质/半流质为主？）；睡眠（是否因腹痛夜间醒转？）；小便量（是否减少？颜色？）；精神状态（是否焦虑、烦躁？）。二、既往史（排除基础疾病及手术影响）1.消化系统疾病史：是否有胃溃疡、十二指肠溃疡病史（是否规律治疗？是否复查胃镜愈合？）；是否有胆囊炎、胆石症（是否有右上腹绞痛发作史？是否行胆囊切除？）；是否有肝炎、肝硬化（是否检测过乙肝/丙肝病毒？）。2.其他系统疾病史：是否有糖尿病（血糖控制情况？是否长期使用二甲双胍等可能引起胃肠道反应的药物？）；是否有高血压（是否服用钙通道阻滞剂，如硝苯地平，可能加重反酸？）；是否有冠心病（是否长期服用阿司匹林，增加消化道出血风险？）。3.手术及外伤史：是否有腹部手术史（如胃大部切除术、阑尾切除术？术后是否出现肠粘连？）；近期是否有腹部外伤（如撞击史？）。4.过敏史：是否有药物过敏（如青霉素、磺胺类？）；是否有食物过敏（如海鲜？是否诱发过腹痛？）。三、个人史（生活习惯与职业暴露的影响）1.饮食及生活习惯：（1）饮食规律：是否有暴饮暴食（如农忙时饥一顿饱一顿？）；是否喜食辛辣、腌制、过烫食物（具体频率？）；是否长期饮酒（每日饮酒量？白酒/啤酒？持续多少年？）；是否吸烟（每日支数？烟龄？）。（2）作息：是否经常熬夜（农忙时是否凌晨劳作？）；是否有餐后立即平卧习惯（增加反流风险）。2.职业与环境：是否长期接触农药（具体种类？防护措施？是否有慢性中毒可能？）；是否长期弯腰劳作（可能诱发或加重腹痛？）。3.心理社会因素：近期是否有重大生活事件（如亲人患病、经济压力？）；是否长期焦虑（是否因腹痛影响劳作收入而情绪低落？）。四、家族史（遗传相关性疾病需关注）1.消化系统肿瘤：直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有胃癌、结直肠癌病史（发病年龄？）；是否有遗传性息肉病（如家族性腺瘤性息肉病？）。2.消化性溃疡：家族中是否有反复上腹痛病史患者（是否诊断为溃疡？）。3.其他遗传相关疾病：是否有糖尿病、高血压家族史（与患者基础疾病风险相关）。五、鉴别诊断相关关键问诊（需通过问诊排除其他疾病）1.排除消化性溃疡：需明确腹痛是否与进餐相关（如十二指肠溃疡为空腹痛、夜间痛，进食缓解；胃溃疡为餐后痛）；是否有规律发作与缓解周期（如春秋季高发）；是否曾检测幽门螺杆菌（阳性提示溃疡可能）。2.排除胃癌：需关注近期体重下降程度（如3月内下降＞5%）；是否有贫血（头晕、乏力）；呕吐物是否含咖啡渣样物质（提示上消化道出血）；是否有胃癌家族史。3.排除胆胰疾病：需询问腹痛是否放射至右肩背部（胆囊炎）；是否有高脂饮食后突发剧烈腹痛（胰腺炎）；是否有皮肤黄染（梗阻性黄疸）；是否有淀粉酶升高史（提示胰腺炎）。4.排除功能性消化不良：需确认腹痛是否与进食相关但无器质性病变证据（如胃镜正常）；是否有早饱、腹胀；是否与精神因素（如焦虑）密切相关。5.排除心脏疾病：需询问是否有活动后胸痛（如劳累时上腹痛伴心悸、胸闷）；是否有冠心病史；是否疼痛与体力活动相关（需警惕不典型心绞痛）。六、必须追问的关键细节（易遗漏但对诊断有决定性意义）1.黑便的具体情况：近1周是否出现？是否为成形黑便（如柏油样）或糊状？是否仅1次或多次？是否伴有头晕、乏力（提示消化道出血导致贫血）。2.呕吐物中是否有胆汁（黄绿色）：若有，提示呕吐可能为高位肠梗阻（如幽门梗阻呕吐物多为宿食，无胆汁；十二指肠梗阻可能含胆汁）。3.近期用药史：是否自行服用止痛药（如布洛芬），其可能诱发或加重胃黏膜损伤；是否服用铁剂（可能导致黑便，需与消化道出血鉴别）。4