ZYYXHT 7-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 肺胀

肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息气促，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。本病多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪，诱使病情反复发作或加剧。病变首先在肺，继则累积脾肾，后期及心。病性多属本虚标实，多由气虚、气阴两虚，发展为阳虚，在疾病过程中可形成痰浊、水饮、瘀血等病理产物。病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象。常见于西医的慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1典型临床表现为胸部膨满，胸中憋闷如塞，咳逆上气，痰多喘息，动则加剧；日久可见心慌动悸，面唇紫绀，肢体浮肿；严重者可出现喘脱，神昏，谵语，出血等。1.1.2有慢性肺系疾患病史，反复发作，经久难愈；发病年龄多为老年，中青年少见。1.1.3常因外感诱发，其他如饮食、劳倦、情绪等亦可诱发加重。1.1.4胸部X线、心电图、超声心动图、肺功能等检查有助于诊断和鉴别诊断。1.2鉴别诊断1.2.1哮病：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，经治疗或可自行缓解，以夜间发作多见。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作、迁延不愈发展而来，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征，二者有明显区别。哮病长期反复发作，可发展为肺胀。1.2.2喘病：喘病以喘促、呼吸困难为临床表现，可见于哮病、肺胀、胸痹等多种急、慢性疾病过程中。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作、迁延不愈而成，临床除喘促、呼吸困难外，尚具有咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等特征，喘促仅是肺胀的一个症状。2辨证论治标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺、降气化痰、温阳利水、活血化瘀，甚或开窍、息风、止血等法。各种病理因素相兼为患者，又当数法同用。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，分别兼以益气、养阴，或气阴双补，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。虚实夹杂者，应扶正与祛邪共施。2.1外寒内饮证证候：咳逆喘满不得卧，气短息促，咯痰稀白量多，呈泡沫状，胸部膨满，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。病机：风寒束表，痰寒化饮，饮邪迫肺，肺气上逆。治法：解表散寒，温肺化饮。方药：小青龙汤加减。麻黄6g,桂枝12g,干姜12g,细辛3g,陈皮12g,法半夏9g,五味子6g,白芍9g,炙甘草6g。加减：饮郁化热，烦躁而喘，脉浮者，可用小青龙加石膏汤解表化饮，兼清郁热；面色青暗，唇甲青紫，舌质紫暗者，加桃仁9g,红花6g,丹参12g,当归9g以活血化瘀。2.2痰浊阻肺证证候：胸膺满闷，短气喘息，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力，舌质偏淡或淡胖，苔薄腻或浊腻，脉细滑。病机：肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。治法：化痰降气，健脾益肺。方药：苏子降气汤合三子养亲汤加减。紫苏子9g,白芥子9g,莱菔子9g,前胡9g,厚朴9g,肉桂6g,陈皮9g,法半夏9g,茯苓12g,当归9g,生姜6g,炙甘草6g。加减：痰多喘急，胸满不能卧，加葶苈子包9g以泻肺化痰；肺脾气虚，汗出较多，短气乏力，痰量不多者，加黄芪15g,白术12g以益气固表。2.3痰热郁肺证证候：咳嗽喘急，胸满气粗，咯痰黄或白，黏稠难咯，身热，烦躁，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，尿黄，便干，舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮滑数。病机：痰浊内蕴，郁而化热，肺气壅阻，清肃失司。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。麻黄6g,石膏先30g,桑白皮12g,杏仁9g,黄芩9g,紫苏子9g,栀子12g,金荞麦15g,川贝加减：痰鸣喘息，不得平卧者，加射干9g,葶苈子包9g以泻肺平喘；痰热闭肺，腑气不通，腹2.4肺肾气虚证证候：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗，舌淡或暗紫，苔白润，脉沉细虚数无力，或有结代。病机：寒饮伏肺，肾虚水泛，肺肾两虚，气失摄纳。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：平喘固本汤合补肺汤加减。黄芪20g,山茱萸6g,五味子6g,肉苁蓉9g,淫羊藿9g,沉香后下3g,紫菀12g,款冬花12g,紫苏子9g,法半夏9g,橘红12g,炙甘草9g。加减：阴伤表现低热，舌红苔少者，加麦冬9g,知母12g以养阴清热；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇青紫明显，舌紫暗者，加丹参12g,红花6g,地龙9g以活血通脉；若见面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝者，乃喘脱危象，急用参附汤送服黑锡丹以补气纳肾，回阳固脱。2.5阳虚水泛证证候：喘咳不能平卧，咯痰清稀，心悸，胸满气憋，面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，脘痞，纳差，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细滑或结代。病机：脾肾阳虚，气不化水，水邪泛滥，凌心射肺。方药：真武汤合五苓散加减。加减：血瘀甚，紫绀明显者，加红花6g以活血化瘀；水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加椒目3g,葶苈子包9g以行气逐水。若出现神志恍惚，烦躁，谵妄，撮空理线，表情淡漠，嗜睡或昏迷，肢体蠕动，抽搐，咳逆喘促，咯痰黏稠或黄黏不爽，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数者为痰蒙神窍证；治以芳香开窍，涤痰息风；用涤痰汤加减。3.1单方验方3.1.1紫河车1具，焙干研末，1次3g,1日3次，适用于肺肾阳虚之肺胀。3.1.2葶苈子粉3～6g,装胶囊，1日3次，食后分服，用于咳喘痰涌。喘息难以控制时，取穴肺俞、列缺、心俞、内关、气海、足三里；痰多不易咯出者，取穴足三里、丰隆、天突。针用平补平泻法。3.3灸法平时宜常艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里、三阴交。适用于外寒内饮及阳虚水泛之症。4调摄与预防4.1防止感冒、咳嗽酿成慢性咳喘，是预防本病的关键。4.2饮食以清淡为宜，忌食生冷及油腻之品；有水肿者应注意休息，进低盐或无盐饮食；忌饮酒吸